CHƯƠNG 1: TONG QUAN Y VAN 1. Khái nệm DTDTK Theo Nhóm Dữ Liệu Dai Tháo Đường Quốc Gia (National Diabetes Data Group, 1979) định nghĩa: ĐTĐTK là tinh trạng rối loan dung nap đường khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ ""9!, Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1999), ĐTĐTK là tình trạng rồi loạn dung nạp đường ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai '*!. Năm 2015, Hiệp hội DTD Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa mới: ĐTĐTK là đái tháo đường được chan đoán vào ba tháng giữa đến ba tháng cuối thai kỳ và không có bang chứng về DTD tip 1 hoặc tip 2 trước đó !?, Phụ nữ mang thai chan đoán DTD trong ba thang đầu thai kỳ thì đó là tình trạng mang thai trên nền DTD trước đó, ngoài ra tiêu chí chân đoán ĐTĐTK giống như người không mang thai. Cơ sở sinh lý bệnh DTDTK Có sự thay đổi nồng độ các hooc-môn trước và trong khi mang thai, chúng góp phần gây nên sự rối loạn chuyên hóa đường (Hình 1.
Chuyển hóa đường ở phụ nữ mang thai là sự kết hợp của 3 hiện tượng: tăng insulin máu, tình trạng “mau đói” và tình trạng đề kháng insulin. Tình trạng “mau đói” khiến sản phụ có đường huyết đói thấp kèm dé nhiễm ceton axít và tình trạng đề kháng insulin đưa đến viễn cảnh đường huyết sau ăn cao. Thời gian mang thai và tình trạng dinh dưỡng tương ứng sẽ quyết định tình trạng “mau đói” hay dé khang insulin chiếm ưu thế. Tăng insulin máu Tăng insulin máu: nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ ĐTĐTK có hiện tượng tăng insulin máu.
Nồng độ insulin tăng ở thai phụ ĐTĐTK là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy 7), 1. Tình trạng mau đói Tinh trang mau đói được giải thích là do thai hấp thụ liên tục đường từ cơ thể mẹ nên đường huyết đói trong co thé mẹ có khuynh hướng thấp, khi đó cơ thé mẹ xuất hiện những phan ứng thích nghỉ nhằm cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm bao năng lượng hoạt động của cơ thé mẹ, tinh trang hooc-môn và sự chuyền hóa của cơ thê sản phụ sau một đêm nhin đói 12 - 14 giờ tương đương với phụ nữ không mang thai nhịn đói 24 - 36 giờ. Thai có xu hướng sử dụng đường liên tục, nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết từ cơ thê mẹ. Đề kháng insulin Trong khi đường huyết đói có khuynh hướng thấp thì đường huyết sau ăn của thai phụ cao hơn so với phụ nữ không mang thai.
Tình trạng tăng đường huyết sau ăn này không phải do thiếu insulin mà do tinh trạng dé kháng insulin, đó là nguyên nhân gây ra ĐTĐTK. Trong thời kỳ bào thai, nhau tiết ra một số hooc-môn: lactogen, estrogen, progesterone, prolactin, cortisol.vừa kích thích tiết insulin vừa tác dụng đối kháng insulin. đktvhTorổcưamàớiỳnyg Progesterone Prolactin Testosterord Total T3 & T4 trước 3 tháng 3 tháng 3 tháng mang thai đầu giữa cuối Hình 1. Những thay đôi ảnh hưởng đến đường huyết trong thai kỳ.
Cortisol giữ một vai trò trong sự đề kháng insulin. Vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai. Đề kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ, tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi sinh và giảm nhanh sau sinh (Hình 1. Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai kỳ và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai.
Sự sản xuất insulin bình thường trong suốt thai kỳ Sự sản xuất insulin thiếu hụt tương đối ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ BD cktiNnhầsrualoỳg bình thường gấp đôi bình tiền | thường : | Bình ! thường Thiếu hut insulin tương đối Thụ thai 10 tuần 20 tuần 30 tuần 40 tuần sau sinh Tuổi thai soát ĐTĐTK được trình bay trong Bang 1. Phân nhóm nguy cơ dé tầm soát DTDTK 7), Nhóm nguy cơ_ Đặc điểm Nguy co thap Ching tộc có tỷ lệ mac ĐTĐTK thấp Gia đình không có người mắc DTD Dưới 25 tuổi Cân nặng bình thường trước khi có thai Cân nặng lúc sinh của thai phụ bình thường Không có tiền căn bat thường chuyền hóa đường Không có tiền căn về kết cục xấu trong sản khoa Nguy cơ Không thuộc nhóm nguy cơ thap và nguy cơ cao trung bình Nguy cơ cao Béo phì nặng Gia đình có người bi DTD tip 2 Tiền căn ĐTĐTK, suy giảm chuyên hóa đường, hoặc có đường trong nước tiêu Theo hội nghị, không kiểm tra đường huyết thường quy, nếu thai phụ có tất cả những yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nguy cơ thấp. Tam soát ĐTĐTK vào tuần 24-28 nếu thai phụ thuộc nhóm nguy cơ trung bình. Khuyến cáo tam soát DTDTKở lần khám thai đầu tiên nếu thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao.
Trường hợp ĐTĐTK không được chan đoán ở lần khám thai đầu tiên thì kiểm tra lại đường huyết ở tuổi thai 24-28 tuần hoặc bất kỳ lúc nào có triệu chứng hoặc dấu hiệu gởi ý tăng đường huyết. Tuy nhiên tổ chức ADA năm 2011 đã đưa ra khuyến cáo tầm soát đại trà ĐTĐTK ở tuổi thai 24-28 tuần mà trước đó không được chân đoán DTD bằng nghiệm pháp 75g glucose đường uống (OGTT) dựa trên nghiên cứu HAPO l1, 1. Tầm soát và chan đoán ĐTĐTK 1. Tầm soát va chan đoán Tầm soát và chân đoán ĐTĐTK được thực hiện để xác định những thai phụ bị ĐTĐTK và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp có thể làm giảm tử suất mẹ và con, đặc biệt là con to, kẹt vai và tiền sản giật 5), Trước đây, theo Gabbe và cộng sự (1977) khuyến cáo tầm soát ĐTĐTK được thực hiện ở các thai phụ có yếu tố nguy cơ như: tiền căn sinh con to, tiền căn sinh con dị tật bam sinh, tiền căn gia đình có người mắc DTD, béo phi, cao huyết áp, có đường trong nước tiêu.
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2013) đưa ra khuyến cáo nên tầm soát chọn lọc ĐTĐTK bang nghiệm pháp 50g glucose đường uống. Cụ thé là ở những thai phụ nguy cơ thấp được nêu trong Bang 1.1 sẽ không cần tầm soát ở tuổi thai 24-28 tuần. Tổ chức ADA năm 2011 đã đưa ra khuyến cáo tầm soát đại trà DTDTK ở tuổi thai 24-28 tuần mà trước đó không được chân đoán DTD bằng nghiệm pháp 75g glucose đường uống. Tổ chức ADA cũng khuyến cáo tầm soát cho những phụ nữ ở giai đoạn mang thai sớm khi có những yếu tố nguy cơ: béo phi nặng, tiền căn ĐTĐTK hoặc sinh con to (> 4000g), có đường trong nước tiểu, hội chứng buồng trứng đa nang, gia đình có người bị DTD tip 2 sẽ được tam soát ĐTĐTK ngay ở lần khám thai đầu tiên bằng nghiệm pháp 75g glucose đường uống.
Cả ADA và ACOG đều đồng thuận răng nêu kết quả ban đầu bình thường thi sẽ kiểm tra đường huyết lại ở tuần 24-28 của thai kỳ. Nghiệm pháp tầm soát Năm 1973, O’Sullivan va Mahan đề nghị tam soát bằng nghiệm pháp 50g glucose đường uống !3l. Ong đã tiến hành tầm soát đồng thời hai nghiệm pháp 50g va 100g glucose đường uống cho 752 sản phụ. Tác giả nhận thay thai phụ nào dương tính với nghiệm pháp 50g (đường huyết 1 giờ sau uống trên 130 mg/dl) mới cần thử thêm nghiệm pháp 100g, như vậy vừa tránh được trường hợp dương tính giả vừa giảm số lượng nghiệm pháp 100g glucose đường uống cần phải làm.Carpenter thực hiện nghiên cứu tầm soát ĐTĐTK theo phương pháp trên cho kết quả phân bố giá trị đường huyết với tỷ lệ khác nhau theo 3 khoảng: nhỏ hơn 135 mg/dl có ít hơn 1% bị ĐTĐTK, lớn hon 182 mg/dl khả năng hơn 95% có ĐTĐTK, 135 — 182 mg/dl thì cần có thêm những nghiệm pháp khác dé chân đoán !!.
Nhiều tiêu chuẩn cũng được đưa ra và lần lượt thay đổi qua các năm. Năm 2010, ADA khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp 75g glucose đường uống dé tầm soát và chân đoán ĐTĐTK, theo đó thai phụ có > 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng sẽ được chan đoán ĐTĐTK; cụ thể là đường huyết đói: 92 mg/dl; đường huyết 1 giờ: 180 mg/dl; đường huyết 2 giờ: 153 mg/dl 91, 1. Tiêu chuẩn chan đoán ĐTĐTK Tiêu chuẩn chân đoán đầu tiên được đề nghị bởi O’Sullivan và Mahan năm 1964, tiến hành bang nghiệm pháp 100g đường uống khi đói !?!!. Năm 1979, nhóm Dữ Liệu Đái Tháo Đường Quốc Gia Hoa Kỳ (NDDG) đề nghị nên là giá trị đường huyết huyết tương máu tĩnh mạch thay vì giá trị đường huyết máu tĩnh mạch toàn phần và thiết lập một ngưỡng chan đoán mới !5l.
Năm 1982, Carpenter va Coustan đưa ra thay đổi cho ngưỡng chân đoán được trình bày trong Bảng 1. Gần 30 năm sau đó, năm 2010, Nhóm nghiên cứu Quốc tế về đái tháo đường và thai kì (ADPSG) đưa ra tiêu chuẩn chan đoán ĐTĐTK dựa trên nghiên cứu HAPO. Theo đó, nếu sản phụ có > 1 giá trị đường huyết băng hoặc cao hơn ngưỡng sẽ được chân đoán ĐTĐTK. Hiện nay tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong đó có bệnh viện Từ Dũ.
Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐTK lỗI 13 136], Carpenter/Coustan NDDG IADPSG Đường huyết đói 95 mg/dl 105 mg/dl 92 mg/dl 1 giờ 180 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 2 giờ 155 mg/dl 165 mg/dl 153 mg/dl 3 giờ 140 mg/dl 145 mg/dl 1. Một số kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với mẹ Tỷ lệ các kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với mẹ thay đổi theo nhiều nghiên cứu, tùy thuộc vào tiêu chuan chan đoán, dân số mẫu, thời gian nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ của mẹ. Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Ý năm 2014 của Hale và cộng sự khảo sát trên 1360 thai phụ < 35 tuổi và không yếu tố nguy cơ |"), ty lệ các biến chứng DTDTK trên mẹ được nêu cụ thé trong Bang 1. Tỷ lệ các kết cục bat lợi trên me !"8), STT Tai bién Tỷ lệ tai biến (%) 1 Mô lây thai 42,3 2 Tang huyét ap, tién san giat 7,0 3 Da 6i 4,7 4 Sinh non 8,2 5 Nhiễm trùng tiết niệu 2,2 6 Thai chét luu 0,0 1.
Mé lấy thai Mỗ lay thai lan dau 35 30 & 25 s§ 20 E 15 lo 5 0 1 2 3 4 5 6 7 —e— bưởng huyết đổi —— Đường huyét ——#&— Đưởng huyết 1 qiở 2 gi¢ Hình 1. Biéu đồ ty lệ mô lấy thai theo phân loại đường huyết 132. Chỉ định mồ lấy thai liên quan đến ĐTĐTK thường có thé do con to, tiền sản giật, suy thai, ngôi thai không tiến triển vì bất tương xứng thai và khung chậu 7”. Ở Việt Nam có ít các nghiên cứu về kết cục mô lấy thai ở trên bệnh nhân DTDTK.