Đặc Điểm Giải Phẫu Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài: Nghiên Cứu Tại Thành Phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu về giải phẫu gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) có vai trò quan trọng trong điều trị các… 129 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Đinh Thanh Trường
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Thị
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)
• Đề tài: Đặc Điểm Giải Phẫu Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu
• 1.2. Phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài
• 1.3. Nghiên cứu trước đây
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Mối liên quan của gân gấp ngón chân cái dài với các cấu trúc lân cận tại lòng bàn chân
• 3.3. Các chỉ số kích thước của gân gấp ngón chân cái dài
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Giải Phẫu Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài

Nghiên cứu về giải phẫu gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý liên quan đến gân gót và bàn chân. Gân gấp ngón chân cái được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật chuyển gân để điều trị bệnh lý gân gót, đứt gân gót mạn tính, và bệnh bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra sự liên kết giữa FHLt và gân gấp các ngón chân dài (FDLt) tại điểm bắt chéo ở lòng bàn chân, còn gọi là Master Knot of Henry (MKH). MKH là một mốc giải phẫu quan trọng, và việc nắm vững vị trí của nó là cần thiết để tránh các biến chứng trong phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây về vị trí MKH còn nhiều khác biệt, đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại Việt Nam. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định đặc điểm giải phẫu của FHLt và mối liên quan của nó với các cấu trúc xung quanh ở người Việt Nam.

1.1. Sơ Lược Giải Phẫu Bàn Chân Liên Quan Gân Gấp Ngón Chân Cái

Bàn chân được chia thành hai lớp chính: lớp nông và lớp sâu. Lớp nông bao gồm da, tổ chức dưới da, mạng tĩnh mạch gan chân, thần kinh nông (thần kinh gan chân trong, ngoài, và các nhánh gót), và cân gan chân. Lớp sâu được chia thành ba ô cơ: ô mô cái, ô giữa, và ô mô út. Các cơ ở ba ô này được sắp xếp thành bốn lớp rõ rệt. Gân gấp ngón chân cái dài nằm ở lớp thứ hai, bắt chéo với gân gấp các ngón chân dài. Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu này là rất quan trọng để thực hiện các phẫu thuật liên quan đến gân gấp ngón chân cái một cách an toàn và hiệu quả.

1.2. Chức Năng Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài Trong Cử Động Bàn Chân

Gân gấp ngón chân cái dài có nguyên ủy từ xương mác, đi xuống gan chân và bám vào đốt xa ngón cái. Chức năng chính của gân này là gấp ngón cái, gấp bàn chân và nghiêng trong bàn chân. Gân được chi phối bởi các nhánh của thần kinh chày và được cung cấp máu bởi các nhánh của động mạch chày sau và động mạch mác. Sự phối hợp giữa gân gấp ngón chân cái dài và các cơ khác ở bàn chân giúp duy trì sự ổn định và linh hoạt của bàn chân trong các hoạt động hàng ngày.

II. Thách Thức Phẫu Thuật Chuyển Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài

Phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) đối mặt với nhiều thách thức, bao gồm việc xác định chính xác vị trí Master Knot of Henry (MKH) và bảo tồn các nhánh liên kết giữa FHLt và gân gấp các ngón chân dài (FDLt). Việc tổn thương các nhánh liên kết này có thể dẫn đến yếu ngón chân cái và mất sức đẩy lên của bàn chân trước. Ngoài ra, việc lấy gân ở các vị trí khác nhau đòi hỏi sự hiểu biết về chiều dài và kích thước của gân tại mỗi vị trí. Các nghiên cứu trước đây về các thông số này còn nhiều khác biệt, gây khó khăn cho việc lên kế hoạch phẫu thuật cụ thể. Do đó, việc nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của FHLt và các mối liên quan của nó là rất cần thiết để cải thiện kết quả phẫu thuật.

2.1. Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật Gân Gấp Ngón Chân Cái

Một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài là yếu ngón chân cái và mất sức đẩy lên của bàn chân trước. Điều này có thể do tổn thương các nhánh liên kết giữa FHLt và FDLt, hoặc do việc lấy gân quá mức. Các biến chứng khác có thể bao gồm đau, viêm, và hạn chế vận động. Việc theo dõi và phục hồi chức năng sau phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng này.

2.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Xác Định Điểm Bắt Chéo Master Knot of Henry

Điểm bắt chéo Master Knot of Henry (MKH) là một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài. Việc xác định chính xác vị trí MKH giúp phẫu thuật viên tránh tổn thương các mạch máu và thần kinh xung quanh, cũng như bảo tồn các nhánh liên kết giữa FHLt và FDLt. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng vị trí MKH có thể khác nhau giữa các cá nhân, do đó việc nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của MKH ở người Việt Nam là rất cần thiết.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Giải Phẫu Gân Gấp Ngón Chân Cái

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phẫu tích trên mẫu giải phẫu bàn chân để xác định mối liên quan của gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) với các cấu trúc lân cận và đo đạc kích thước của gân. Các mốc giải phẫu quan trọng như Master Knot of Henry (MKH), lồi củ xương ghe, và mắt cá trong được xác định và đo khoảng cách đến FHLt. Kích thước của gân (chiều dài, độ rộng, độ dày) cũng được đo tại các vị trí khác nhau. Dữ liệu thu thập được phân tích thống kê để xác định các đặc điểm giải phẫu của FHLt và mối liên quan của nó với các yếu tố như giới tính và chiều dài bàn chân.

3.1. Quy Trình Phẫu Tích Và Đo Đạc Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài

Quy trình phẫu tích bao gồm việc bộc lộ gân gấp ngón chân cái dài và các cấu trúc lân cận một cách cẩn thận. Các mốc giải phẫu được xác định bằng cách sử dụng các dụng cụ phẫu thuật và đánh dấu bằng bút dạ. Khoảng cách giữa các mốc và kích thước của gân được đo bằng thước cặp và thước đo. Các phép đo được thực hiện nhiều lần để đảm bảo độ chính xác. Hình ảnh và video được ghi lại để làm tài liệu tham khảo.

3.2. Các Chỉ Số Kích Thước Gân Gấp Ngón Chân Cái Dài Được Nghiên Cứu

Các chỉ số kích thước của gân gấp ngón chân cái dài được nghiên cứu bao gồm chiều dài của gân từ điểm bám vào xương mác đến điểm bám vào đốt xa ngón cái, độ rộng và độ dày của gân tại các vị trí khác nhau (ví dụ: tại MKH, tại điểm bám vào xương mác, tại điểm bám vào đốt xa ngón cái). Các chỉ số này được so sánh giữa các mẫu để xác định sự biến đổi giải phẫu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Vị Trí Master Knot of Henry Tại TP

Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu về vị trí Master Knot of Henry (MKH) so với các mốc giải phẫu khác ở lòng bàn chân người Việt Nam tại TP.HCM. Kết quả cho thấy có sự khác biệt về vị trí MKH so với các nghiên cứu trước đây được thực hiện ở các quốc gia khác. Điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc, di truyền, và lối sống. Dữ liệu này có ý nghĩa quan trọng trong việc lên kế hoạch phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.1. So Sánh Vị Trí Master Knot of Henry Giữa Nam Và Nữ

Nghiên cứu cũng so sánh vị trí Master Knot of Henry (MKH) giữa nam và nữ. Kết quả cho thấy có sự khác biệt nhỏ về vị trí MKH giữa hai giới, có thể liên quan đến sự khác biệt về kích thước bàn chân và cấu trúc cơ xương. Dữ liệu này có thể giúp phẫu thuật viên điều chỉnh kỹ thuật phẫu thuật cho phù hợp với từng giới.

4.2. Liên Quan Giữa Vị Trí Master Knot of Henry Và Chiều Dài Bàn Chân

Nghiên cứu cũng xem xét mối liên quan giữa vị trí Master Knot of Henry (MKH) và chiều dài bàn chân. Kết quả cho thấy có mối tương quan giữa hai yếu tố này, nghĩa là vị trí MKH có xu hướng thay đổi theo chiều dài bàn chân. Dữ liệu này có thể giúp phẫu thuật viên dự đoán vị trí MKH dựa trên chiều dài bàn chân của bệnh nhân.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Giải Phẫu Gân Gấp Ngón Chân Cái

Kết quả nghiên cứu về giải phẫu gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) có nhiều ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng. Dữ liệu về vị trí Master Knot of Henry (MKH) và kích thước của gân có thể giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch phẫu thuật chuyển gân một cách chính xác và an toàn hơn. Nghiên cứu cũng cung cấp thông tin về các biến thể giải phẫu của FHLt, giúp phẫu thuật viên chuẩn bị cho các tình huống bất ngờ trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, nghiên cứu này có thể được sử dụng để phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Cải Thiện Kỹ Thuật Phẫu Thuật Chuyển Gân Gấp Ngón Chân Cái

Dữ liệu từ nghiên cứu này có thể được sử dụng để cải thiện kỹ thuật phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài (FHLt). Ví dụ, phẫu thuật viên có thể sử dụng thông tin về vị trí Master Knot of Henry (MKH) để xác định vị trí cắt gân và bảo tồn các nhánh liên kết giữa FHLt và FDLt. Thông tin về kích thước của gân có thể giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp lấy gân phù hợp và đảm bảo đủ chiều dài gân cho việc chuyển.

5.2. Giảm Thiểu Biến Chứng Trong Phẫu Thuật Gân Gấp Ngón Chân Cái

Việc nắm vững đặc điểm giải phẫu của gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) có thể giúp phẫu thuật viên giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật. Ví dụ, việc xác định chính xác vị trí Master Knot of Henry (MKH) giúp phẫu thuật viên tránh tổn thương các mạch máu và thần kinh xung quanh. Việc bảo tồn các nhánh liên kết giữa FHLt và FDLt giúp duy trì chức năng của ngón chân cái và giảm nguy cơ yếu ngón chân cái sau phẫu thuật.

VI. Kết Luận Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Giải Phẫu Gân Gấp

Nghiên cứu này đã cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm giải phẫu gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) ở người Việt Nam tại TP.HCM. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật chuyển gân và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế, chẳng hạn như số lượng mẫu còn hạn chế và chưa xem xét đến các yếu tố khác như tuổi tác và bệnh lý nền. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn và xem xét đến nhiều yếu tố khác để có cái nhìn toàn diện hơn về giải phẫu gân gấp ngón chân cái.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Đề Xuất Nghiên Cứu Bổ Sung

Một trong những hạn chế của nghiên cứu này là số lượng mẫu còn hạn chế. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn để xác nhận kết quả và tăng tính đại diện. Ngoài ra, nghiên cứu này chưa xem xét đến các yếu tố khác như tuổi tác, bệnh lý nền, và lối sống. Các nghiên cứu trong tương lai nên xem xét đến các yếu tố này để có cái nhìn toàn diện hơn về giải phẫu gân gấp ngón chân cái.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Về Chức Năng Các Nhánh Liên Kết Gân Gấp Ngón Chân

Một hướng nghiên cứu quan trọng trong tương lai là nghiên cứu về chức năng của các nhánh liên kết giữa gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) và gân gấp các ngón chân dài (FDLt). Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng các nhánh liên kết này có thể đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng của ngón chân cái sau phẫu thuật chuyển gân. Việc hiểu rõ chức năng của các nhánh liên kết này có thể giúp phẫu thuật viên bảo tồn chúng trong quá trình phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương đứt gân gót mạn tính và biến dạng bàn chân bẹt do suy giảm chức năng gân cơ chày sau là những thách thức ngoại khoa phức tạp, trong đó phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài (Flexor Hallucis Longus tendon - FHLt) được xem là giải pháp phục hồi tối ưu. Đối với các ca tổn thương gân gót độ 2 và độ 3 theo thang phân loại Myerson (đoạn đứt từ 2 cm đến trên 5 cm), tỷ lệ phục hồi chức năng vận động đạt điểm AOFAS từ 72 điểm lên mức tối đa 100 điểm sau can thiệp chuyển gân. Tuy nhiên, việc bộc lộ và thu hoạch gân FHLt tại vùng lòng bàn chân tiềm ẩn nguy cơ cao gây tổn thương bó mạch thần kinh gan chân trong (MPNVB) và bó mạch thần kinh gan chân ngoài (LPNVB) xung quanh điểm bắt chéo Henry (Master Knot of Henry - MKH).

Tại Việt Nam, sự khác biệt về đặc điểm nhân trắc học so với các chủng tộc khác khiến việc áp dụng trực tiếp các số liệu giải phẫu quốc tế gặp nhiều rủi ro. Nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng này, luận văn thạc sĩ y học của tác giả Đinh Thanh Trường dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Cao Thỉ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2021) đã tiến hành khảo sát toàn diện đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân FHLt trên 30 mẫu chi thể xác tươi người Việt Nam trưởng thành. Mục tiêu nghiên cứu tập trung xác định tọa độ không gian của điểm bắt chéo MKH, đo đạc mối tương quan an toàn với hệ thống mạch máu thần kinh gan chân, đồng thời lượng hóa kích thước và chiều dài gân thu hoạch theo từng phương pháp mổ (đường mổ đơn, đường mổ đôi và xâm lấn tối thiểu), tạo cơ sở dữ liệu tin cậy cho phẫu thuật viên chỉnh hình cổ bàn chân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nguyên lý cơ sinh học vận động cổ bàn chân và sinh lý chuyển gân điều trị tổn thương cơ quan vận động. Sau phức hợp cơ dép - cơ bụng chân, cơ gấp ngón chân cái dài sở hữu lực co cơ mạnh nhất và có trục kéo tương đồng nhất với trục giải phẫu của gân gót. Đồng thời, cơ FHL có chu kỳ kích hoạt thần kinh cơ cùng pha với cơ dép, hỗ trợ tối đa lực đẩy ở giai đoạn cuối của thì đứng trong chu kỳ dáng đi.

Khung lý thuyết của đề tài tích hợp ba hệ thống phân loại ngoại khoa kinh điển:

• Phân loại tổn thương gân gót của Myerson (1999) gồm ba mức độ: Độ 1 (khuyết hổng 1-2 cm), Độ 2 (khuyết hổng 2-5 cm) và Độ 3 (khuyết hổng trên 5 cm).
• Phân loại bệnh lý bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn theo Johnson và Strom (1985), bổ sung bởi Myerson (1999) với 4 giai đoạn tiến triển.
• Hệ thống phân loại 7 hình thái liên kết gân giữa FHLt và gân gấp các ngón chân dài (FDLt) theo Beger (2018).

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa bao gồm: Điểm bắt chéo Master Knot of Henry (MKH), Bó mạch thần kinh gan chân trong (MPNVB), Mắt cá trong (MM), Lồi củ xương ghe (NT) và Khớp liên đốt ngón cái (IP).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả loạt ca trên xác tươi (cadaveric study). Cỡ mẫu thực hiện gồm 30 chi thể từ 15 thi hài người Việt Nam (độ tuổi từ 18 trở lên) được lưu trữ và xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2021. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các thi hài nguyên vẹn vùng cẳng bàn chân, loại trừ hoàn toàn các mẫu có tiền sử phẫu thuật, chấn thương biến dạng hoặc bệnh lý làm biến đổi cấu trúc giải phẫu tại chỗ.

Dụng cụ thu thập số liệu gồm bộ phẫu tích chuyên dụng, kim định vị và thước kẹp cơ học có độ chính xác 0,02 mm kết hợp thước dây chia vạch milimet. Quy trình phẫu tích tiến hành theo 2 bước:

• Bước 1: Rạch da và bộc lộ các lớp cơ gan chân từ nông vào sâu, xác định tọa độ các mốc xương cố định gồm mắt cá trong (MM), lồi củ xương ghe (NT), mỏm chân đế sên (ST) và khớp liên đốt ngón cái (IP).
• Bước 2: Đo đạc khoảng cách từ điểm MKH tới các mốc xương, xác định giao điểm của thần kinh gan chân trong bắt chéo FHLt (điểm MG), định vị điểm phân chia gân FDLt (FDLd), ghi nhận khoảng cách an toàn tới bó mạch MPNVB/LPNVB, và đo lường kích thước thiết diện ngang (độ rộng, độ dày) cùng chiều dài gân FHLt thu được theo 3 đường mổ.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích mô tả kết hợp kiểm định tương quan Pearson là nhằm lượng hóa chính xác mối liên hệ giữa chiều dài bàn chân với các khoảng cách giải phẫu, phục vụ trực tiếp việc dự đoán kích thước gân trước mổ trên lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát nhân trắc học trên 30 mẫu chi thể ghi nhận chiều dài bàn chân trung bình đạt 218,5 mm. Dữ liệu từ các bảng đo đạc chuyên sâu chỉ ra những phát hiện cốt lõi:

• Tọa độ giải phẫu của điểm Master Knot of Henry (MKH): Khoảng cách trung bình từ điểm MKH đến mắt cá trong (MM) là 48,6 mm (dao động từ 45,2 mm đến 52,4 mm); khoảng cách đến lồi củ xương ghe (NT) đạt 24,1 mm (dao động từ 21,5 mm đến 26,8 mm); và khoảng cách từ MKH đến khớp liên đốt ngón cái (IP) là 101,8 mm (dao động từ 95,6 mm đến 108,2 mm).
• Khoảng cách an toàn đến bó mạch thần kinh gan chân: Điểm MKH cách trung điểm bó mạch thần kinh gan chân trong (điểm B) trung bình 9,8 mm (dao động từ 8,5 mm đến 11,2 mm), và cách trung điểm bó mạch thần kinh gan chân ngoài (điểm C) là 16,5 mm (dao động từ 14,3 mm đến 18,7 mm). Điểm giao thoa MG nơi thần kinh gan chân trong bắt chéo qua FHLt cách mắt cá trong trung bình 38,4 mm.
• Phân loại hình thái liên kết gân FHLt - FDLt: Phân loại theo Beger ghi nhận dạng Loại 1 (có 1 nhánh liên kết đơn từ FHLt sang FDLt) chiếm tỷ lệ áp đảo 73,3% (22/30 mẫu). Dạng Loại 2 (có nhánh qua lại giữa 2 gân) chiếm 13,3%, dạng Loại 5 (có 2 nhánh từ FHLt sang FDLt) chiếm 6,7%, và dạng Loại 4 (không có nhánh liên kết) chiếm 6,7%.
• Chiều dài và kích thước gân FHLt theo phương pháp thu hoạch: Đường mổ đơn phía sau cổ chân cho chiều dài gân lấy được trung bình 5,2 cm; kỹ thuật đường mổ đôi đạt chiều dài trung bình 19,8 cm (dao động từ 18,5 cm đến 21,4 cm); kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cắt tại đốt gần ngón cái cho chiều dài gân cực đại đạt 25,8 cm (dao động từ 24,6 cm đến 27,2 cm). Độ rộng thân gân FHLt trung bình đạt 5,2 mm và độ dày đạt 2,4 mm.

Thảo luận kết quả

Các kết quả nghiên cứu phản ánh sự nhất quán cao khi so sánh với các công bố quốc tế, đồng thời làm rõ nét đặc thù thể tạng người Việt Nam. So với số liệu của tác giả Beger (Loại 1 chiếm 75%) và Edama (Loại 1 chiếm 86%), tỷ lệ liên kết Loại 1 trong nghiên cứu này (73,3%) khẳng định phần lớn chức năng gấp các ngón chân ngoài vẫn được bảo tồn nhờ nhận nhánh trợ lực từ gân FHLt khi gân FDLt bị can thiệp.

Sự phân bố dữ liệu trong nghiên cứu được minh họa trực quan qua các biểu đồ tương quan tuyến tính (Biểu đồ 3.9 đến 3.13 trong tài liệu gốc). Đáng chú ý, phân tích hồi quy cho thấy mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa chiều dài toàn bộ bàn chân với khoảng cách từ điểm MKH đến khớp IP (hệ số tương quan r = 0,72, p < 0,01) và khoảng cách từ điểm MG đến mắt cá trong (r = 0,68, p < 0,01).

Khi đối chiếu với nghiên cứu của Vasudha (2019) và Wan-ae-loh (2020), luận văn của Đinh Thanh Trường đã giải quyết triệt để vấn đề thiếu hụt số liệu kích thước thiết diện gân và khoảng cách bó mạch thần kinh lân cận. Với khoảng cách an toàn từ MKH đến MPNVB chỉ dưới 10 mm, việc phẫu tích mù quanh điểm bắt chéo tiềm ẩn nguy cơ tổn thương thần kinh cảm giác rất cao. Do đó, bảng đối chiếu khoảng cách dựa trên mốc lồi củ xương ghe (NT) cung cấp một "vùng đệm an toàn" giúp phẫu thuật viên tự tin định vị đường rạch mà không gây tổn thương các nhánh thần kinh gan chân.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng giải phẫu thực nghiệm, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị ngoại khoa mang tính ứng dụng cao:

• Chuẩn hóa quy trình định vị điểm bắt chéo MKH dựa vào mốc lồi củ xương ghe (NT): Sử dụng khoảng cách trung bình 24,1 mm từ mốc NT về phía lòng bàn chân làm mốc chuẩn để mở phẫu trường, giúp giảm thiểu trên 90% nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh gan chân trong (MPNVB) trong các can thiệp phẫu thuật mở và nội soi.
• Cá thể hóa lựa chọn kỹ thuật lấy gân FHLt dựa trên phân loại tổn thương Myerson: Áp dụng đường mổ đơn sau cổ chân đối với các trường hợp đứt gân gót mạn tính độ 2 (khuyết hổng dưới 5 cm, cần gân ghép khoảng 5,2 cm). Bắt buộc sử dụng kỹ thuật đường mổ đôi hoặc đường mổ xâm lấn tối thiểu cho tổn thương độ 3 (khuyết hổng trên 5 cm) để thu hoạch đoạn gân ghép dài từ 19,8 cm đến 25,8 cm, bảo đảm đủ chiều dài luồn qua đường hầm xương gót và khâu gia cố vững chắc.
• Xây dựng bảng chỉ số nhân trắc học giải phẫu ứng dụng FHLt cho phẫu thuật viên Việt Nam: Hội Chấn thương Chỉnh hình phối hợp cùng các cơ sở đào tạo y khoa ban hành tài liệu hướng dẫn quy chuẩn kích thước gân theo chiều dài bàn chân trước quý IV năm 2023, giúp dự đoán chính xác chiều dài gân thu được trước khi rạch da.
• Ứng dụng và chuyển giao kỹ thuật nội soi giải phóng điểm MKH và lấy gân ít xâm lấn: Triển khai phẫu thuật nội soi cổ bàn chân nhằm giảm sang chấn mô mềm, nâng cao tỷ lệ phẫu thuật an toàn lên trên 98% và rút ngắn thời gian bất động của bệnh nhân xuống còn 6 đến 8 tuần sau mổ tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình tuyến cuối giai đoạn 2022-2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao đối với 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Cổ bàn chân: Nắm vững bản đồ giải phẫu chi tiết vùng gan chân, xác định chính xác các mốc giải phẫu an toàn để thực hiện kỹ thuật chuyển gân FHLt điều trị đứt gân gót mạn tính và tái tạo vòm bàn chân bẹt do suy gân chày sau.
• Bác sĩ Nội trú, Học viên Cao học và Chuyên khoa Ngoại khoa: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng trên xác tươi, kỹ thuật phẫu tích cấu trúc sâu và phương pháp phân tích tương quan nhân trắc học.
• Giảng viên và Nhà nghiên cứu Bộ môn Giải phẫu học: Bổ sung dữ liệu giải phẫu học chi tiết của người Việt Nam vào hệ thống bài giảng giảng dạy đại học và sau đại học, phục vụ công tác đối chiếu nhân trắc học quốc tế.
• Bác sĩ Y học Thể thao và Chuyên viên Phục hồi Chức năng: Hiểu rõ cơ chế bù trừ lực của các nhánh gân liên kết FHLt - FDLt để xây dựng phác đồ tập luyện phục hồi dáng đi và lực đẩy bàn chân cho vận động viên sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

• Vì sao gân gấp ngón chân cái dài (FHLt) là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong tái tạo gân gót mạn tính? Gân FHLt sở hữu bụng cơ dài kéo dài xuống thấp mang theo nguồn mạch nuôi dồi dào, giúp thúc đẩy quá trình liền gân nhanh chóng. Bên cạnh đó, cơ FHL có lực co cơ mạnh nhất sau cơ tam đầu cẳng chân và hoạt động cùng pha thần kinh, hỗ trợ dáng đi tự nhiên với lực đẩy tối ưu.

• Điểm bắt chéo Henry (Master Knot of Henry - MKH) có vai trò giải phẫu quan trọng như thế nào? MKH là giao điểm nơi FHLt bắt chéo trên gân gấp các ngón dài (FDLt) tại lòng bàn chân. Đây là mốc định vị cốt lõi để giải phóng gân và cắt các nhánh liên kết. Xác định sai vị trí MKH dễ dẫn đến đứt bó mạch thần kinh gan chân trong nằm cách đó chỉ 9,8 mm.

• Kỹ thuật lấy gân FHLt nào mang lại chiều dài gân ghép lớn nhất? Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cắt gân tại đốt gần ngón chân cái cho chiều dài gân lớn nhất đạt trung bình 25,8 cm. Kỹ thuật đường mổ đôi cho chiều dài trung bình 19,8 cm, trong khi đường mổ đơn sau cổ chân chỉ thu hoạch được đoạn gân ngắn khoảng 5,2 cm.

• Phẫu thuật lấy gân FHLt có làm ngón chân cái bị liệt hoặc mất hoàn toàn lực gấp không? Sau mổ, bệnh nhân có thể giảm nhẹ lực gấp đốt xa ngón cái nhưng không mất hoàn toàn chức năng. Nhờ 73,3% trường hợp có nhánh liên kết giải phẫu từ FHLt sang FDLt và các cơ nội tại gan chân hỗ trợ, chức năng thăng bằng và dáng đi của bệnh nhân vẫn duy trì ổn định.

• Dữ liệu của luận văn này có điểm gì vượt trội so với các nghiên cứu giải phẫu trước đây? Nghiên cứu của tác giả Đinh Thanh Trường là công trình đầu tiên tại Việt Nam khảo sát đồng thời cả 3 yếu tố: tọa độ điểm MKH, khoảng cách bó mạch thần kinh gan chân và định mức chiều dài gân theo 3 phương pháp mổ trên cùng một cỡ mẫu người Việt Nam chuẩn hóa.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập hệ thống tọa độ giải phẫu chi tiết của gân FHLt và điểm bắt chéo Henry (MKH) trên người Việt Nam, với khoảng cách từ MKH đến lồi củ xương ghe trung bình 24,1 mm và đến mắt cá trong là 48,6 mm.
• Xác định khoảng cách an toàn từ điểm MKH tới bó mạch thần kinh gan chân trong là 9,8 mm và tới bó mạch thần kinh gan chân ngoài là 16,5 mm, cung cấp ranh giới phẫu tích an toàn tuyệt đối.
• Xác nhận hình thái liên kết gân FHLt - FDLt Loại 1 theo Beger chiếm tỷ lệ vượt trội 73,3%, chứng minh cơ sở giải phẫu vững chắc cho việc bảo tồn chức năng vận động bàn chân trước sau chuyển gân.
• Lượng hóa chính xác chiều dài gân FHLt thu được theo 3 phương pháp can thiệp (đường mổ đơn: 5,2 cm; đường mổ đôi: 19,8 cm; xâm lấn tối thiểu: 25,8 cm), giúp tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật cho từng mức độ khuyết hổng gân gót.
• Chứng minh mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài bàn chân và các mốc giải phẫu can thiệp, mở ra phương pháp ước tính kích thước gân ghép không xâm lấn trước mổ.

Các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và học viên sau đại học quan tâm đến kỹ thuật chuyển gân cổ bàn chân nên tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ của tác giả Đinh Thanh Trường tại Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn điều trị lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu Gan bàn chân gồm có 2 lớp: lớp nông và lớp sâu [2]. Lớp nông + Da và tổ chức dưới da: da vùng gan chân rất dày dính chặt với tổ chức dưới da và mỡ dưới da bởi mô sợi. Cũng như gan tay, gan chân có các nếp vân da và các nếp này cũng đặc trưng cho từng người.

+ Tĩnh mạch: tĩnh mạch ở gan chân tạo thành một mạng tĩnh mạch gan chân, mạng tĩnh mạch này nhận máu từ các tĩnh mạch ở gan ngón chân, các tĩnh mạch đốt bàn chân rồi nối với dạng tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé. + Thần kinh nông: cảm giác ở gan chân được chi phối bởi thần kinh gan chân trong, thần kinh gan chân ngoài, các nhánh gót trong và các nhánh gót ngoài. Tất cả các nhánh trên đều thuộc thần kinh chày. + Cân gan chân: gồm có 3 phần giữa, trong ngoài.

Cân gan chân giữa góp phần tạo nên vòm bàn chân (Hình 1. Lớp sâu Vách gian cơ trong, vách gian cơ ngoài và cân gan chân chia gan chân thành ba ô cơ: + Ô mô cái: ở trong chứa cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn và gân cơ gấp ngón cái dài + Ô giữa: chứa cơ gấp ngón chân ngắn, cơ vuông gan chân, các cơ giun, gân cơ gấp các ngón chân dài, cơ khép ngón chân cái và các cơ gian cốt. + Ô mô út: ở ngoài, có cơ dạng ngón út và cơ gấp ngón út ngắn. Vì các cơ ở ba ô trên xếp thành bốn lớp rõ rệt nên khác với ở gan tay người, người ta miêu tả cơ ở gan chân theo lớp.

Lớp cơ nông: lớp thứ nhất (Hình 1.2) Gồm ba cơ: dạng ngón cái, gấp các ngón chân ngắn và dạng ngón út. Lớp cơ giữa: lớp thứ hai (Hình 1.3) Gồm các cơ nội tại của gan chân là cơ vuông gan chân, các cơ giun và hai gân cơ từ cẳng chân sau đi xuống: gân cơ gấp các ngón chân dài và gấp ngón cái dài. Gân cơ gấp các ngón chân dài đến đốt xa của bốn ngón chân ngoài và nằm nông hơn so với cơ gấp ngón chân cái dài. - Cơ vuông gan chân: còn được gọi là cơ gấp phụ Nguyên ủy: đầu ngoài tại mỏm ngoài củ gót, còn đầu trong tại mặt trong xương gót.

Bám tận: hai bó hợp thành một cơ đến bám vào cạnh ngoài gân gấp các ngón chân dài. Động tác: chỉnh lại hướng tác dụng của cơ gấp các ngón chân dài và góp phần tạo nên vòm dọc gan chân. - Các cơ giun: Ba cơ giun ngoài bám vào hai bên gân cơ gấp các ngón chân dài còn cơ giun trong bám vào cạnh trong gân gấp ngón hai. Sau đó cơ đến bám tận ở mặt trong đốt gần ngón chân tương ứng và cho những trẽ đến tận gân duỗi.

Các cơ giun cho động tác gấp gần bốn ngón chân ngoài. - Gân cơ gấp ngón cái dài: Nguyên ủy: bám vào xương mác 2/3 dưới mặt sau, màng gian cốt và vách gian cơ sau. Đường đi và bám tận: cơ đi ở phía xương mác, ngoài cơ chày sau và cơ gấp các ngón chân dài, sau đó đi chéo vào trong và tận cùng bằng một gân đi. dưới mạc giữ gân gấp đến rãnh gân gấp ngón cái dài của xương sên và xương gót để xuống gan chân.

Ở gan chân, gân bắt chéo trên gân cơ gấp các ngón chân dài và đi giữa hai đầu cơ gấp ngón cái ngắn, đến bám vào đốt xa ngón cái. Động tác: gấp ngón cái, gấp bàn chân và nghiêng trong bàn chân.