CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu Gan bàn chân gồm có 2 lớp: lớp nông và lớp sâu [2]. Lớp nông + Da và tổ chức dưới da: da vùng gan chân rất dày dính chặt với tổ chức dưới da và mỡ dưới da bởi mô sợi. Cũng như gan tay, gan chân có các nếp vân da và các nếp này cũng đặc trưng cho từng người.
+ Tĩnh mạch: tĩnh mạch ở gan chân tạo thành một mạng tĩnh mạch gan chân, mạng tĩnh mạch này nhận máu từ các tĩnh mạch ở gan ngón chân, các tĩnh mạch đốt bàn chân rồi nối với dạng tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé. + Thần kinh nông: cảm giác ở gan chân được chi phối bởi thần kinh gan chân trong, thần kinh gan chân ngoài, các nhánh gót trong và các nhánh gót ngoài. Tất cả các nhánh trên đều thuộc thần kinh chày. + Cân gan chân: gồm có 3 phần giữa, trong ngoài.
Cân gan chân giữa góp phần tạo nên vòm bàn chân (Hình 1. Lớp sâu Vách gian cơ trong, vách gian cơ ngoài và cân gan chân chia gan chân thành ba ô cơ: + Ô mô cái: ở trong chứa cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn và gân cơ gấp ngón cái dài + Ô giữa: chứa cơ gấp ngón chân ngắn, cơ vuông gan chân, các cơ giun, gân cơ gấp các ngón chân dài, cơ khép ngón chân cái và các cơ gian cốt. + Ô mô út: ở ngoài, có cơ dạng ngón út và cơ gấp ngón út ngắn. Vì các cơ ở ba ô trên xếp thành bốn lớp rõ rệt nên khác với ở gan tay người, người ta miêu tả cơ ở gan chân theo lớp.
Lớp cơ nông: lớp thứ nhất (Hình 1.2) Gồm ba cơ: dạng ngón cái, gấp các ngón chân ngắn và dạng ngón út. Lớp cơ giữa: lớp thứ hai (Hình 1.3) Gồm các cơ nội tại của gan chân là cơ vuông gan chân, các cơ giun và hai gân cơ từ cẳng chân sau đi xuống: gân cơ gấp các ngón chân dài và gấp ngón cái dài. Gân cơ gấp các ngón chân dài đến đốt xa của bốn ngón chân ngoài và nằm nông hơn so với cơ gấp ngón chân cái dài. - Cơ vuông gan chân: còn được gọi là cơ gấp phụ Nguyên ủy: đầu ngoài tại mỏm ngoài củ gót, còn đầu trong tại mặt trong xương gót.
Bám tận: hai bó hợp thành một cơ đến bám vào cạnh ngoài gân gấp các ngón chân dài. Động tác: chỉnh lại hướng tác dụng của cơ gấp các ngón chân dài và góp phần tạo nên vòm dọc gan chân. - Các cơ giun: Ba cơ giun ngoài bám vào hai bên gân cơ gấp các ngón chân dài còn cơ giun trong bám vào cạnh trong gân gấp ngón hai. Sau đó cơ đến bám tận ở mặt trong đốt gần ngón chân tương ứng và cho những trẽ đến tận gân duỗi.
Các cơ giun cho động tác gấp gần bốn ngón chân ngoài. - Gân cơ gấp ngón cái dài: Nguyên ủy: bám vào xương mác 2/3 dưới mặt sau, màng gian cốt và vách gian cơ sau. Đường đi và bám tận: cơ đi ở phía xương mác, ngoài cơ chày sau và cơ gấp các ngón chân dài, sau đó đi chéo vào trong và tận cùng bằng một gân đi. dưới mạc giữ gân gấp đến rãnh gân gấp ngón cái dài của xương sên và xương gót để xuống gan chân.
Ở gan chân, gân bắt chéo trên gân cơ gấp các ngón chân dài và đi giữa hai đầu cơ gấp ngón cái ngắn, đến bám vào đốt xa ngón cái. Động tác: gấp ngón cái, gấp bàn chân và nghiêng trong bàn chân. Được chi phối bởi các nhánh của thần kinh chày, được cung cấp máu bởi các nhánh của động mạch chày sau và động mạch mác. - Gân cơ gấp các ngón chân dài: Nguyên ủy: bám vào mép dưới đường cơ dép, nửa trong của 1/3 giữa mặt sau xương chày và vách xơ ngăn cách cơ này với cơ chày sau.
Đường đi và bám tận: lúc đầu cơ ở phía trong cơ chày sau rồi trở thành gân bắt chéo phía sau gân cơ chày sau ở 1/3 dưới cẳng chân. Tới cổ chân, đi ở phía sau mắt cá trong để vào gan chân rồi lại bắt chéo gân cơ gấp ngón cái dài để tỏa thành 4 gân bám vào nền các đốt ngón chân xa trừ ngón cái. Một gân chọc qua gân cơ gấp các ngón ngắn nên được gọi là gân xuyên. Vì cơ gấp các ngón chân dài chạy chếch từ trong ra ngoài ở gan chân nên có cơ vuông gan chân đến tăng cường bám vào cạnh ngoài của gân để lập lại trụ động tác cho cơ dọc theo bàn chân.
Động tác: gấp các ngón chân, trừ ngón chân cái, gấp và xoay bàn chân vào trong. Còn có tác dụng giữ vòm gan chân. Lớp cơ sâu: lớp thứ ba (Hình 1.3) Gồm hai phần: + Phần sau có dây chằng gan chân dài, gân cơ chày sau và gân cơ mác dài. + Phần trước có các cơ gấp ngón cái ngắn, khép ngón cái và gấp ngón út ngắn.
Lớp cơ gian cốt: Ở khoảng giữa các xương đốt bàn chân có các cơ gian cốt. Cơ gian cốt gồm hai loại: các cơ gian cốt mu chân, các cơ gian cốt gan chân. Động mạch chày sau đến vùng gót chia hai nhánh cùng là động mạch gan chân ngoài và động mạch gan chân trong (Hình 1. Động mạch gan chân ngoài: Nguyên ủy, đường đi: động mạch gan chân ngoài là nhánh tận lớn hơn của động mạch chày sau.
Động mạch đi từ trong ra ngoài qua gót chân đến nền xương đốt bàn V. Tại đây động mạch quặt trở lại vào trong ngang mức nền các xương đốt bàn rồi nối với nhánh gan chân sâu của động mạch mu chân tạo thành cung gan chân. Đường đi của động mạch có thể vẽ bằng một đường đi qua gót chân từ điểm giữa mắt cá trong và mỏm trong củ gót đến nền xương đốt bàn V, rồi từ đó đi ngang đến nền xương đốt bàn I. Đường kính trung bình của động mạch gan chân ngoài ở người Việt Nam là 1,15mm.
Liên quan: + Đoạn trong vùng gót: động mạch đi giữa xương gót và cơ dạng ngón cái. + Đoạn chếch: động mạch đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân. Thần kinh gan chân ngoài lúc đầu ở sau động mạch, sau đó đi vào trong. + Đoạn ngang là cung động mạch gan chân, đi càng lúc càng sâu, giữa cơ gấp các ngón chân dài, các cơ giun với cơ khép ngón cái và cơ gian cốt.
Nhánh bên: động mạch gan chân ngoài cho các nhánh: + Các nhánh động mạch gan đốt bàn chân đi ở kẽ giữa các xương đốt bàn chân và cho nhánh đến các ngón. + Các nhánh xuyên nối với động mạch mu chân. Động mạch gan chân trong: Nhỏ hơn động mạch gan chân ngoài, động mạch gan chân trong đi dọc theo phía trong gân gấp ngón cái dài, sau đó nối với nhánh động mạch gan cốt bàn chân một. Đường kính trung bình của động mạch gan chân trong ở người Việt Nam là 1mm.
Tĩnh mạch: Đi kèm với động mạch và đổ vào cung tĩnh mạch gan chân. Thần kinh Cũng như động mạch, gan chân có hai thần kinh: thần kinh gan chân ngoài và gan chân trong tách ở thần kinh chày, trong vùng gót ngay phía sau dưới của mắt cá trong (Hình 1. Thần kinh gan chân ngoài: Được xem như dây trụ ở gan tay. Thần kinh đi cùng đường với động mạch gan chân ngoài và cho hai loại nhánh: + Nhánh nông: chia hai nhánh thần kinh gan ngón chân chung.
Mỗi nhánh này sau đó lại chia thành hai nhánh thần kinh gan ngón chân riêng đến cảm giác cho một ngón rưỡi ngoài. + Nhánh sâu: đi theo cùng với động mạch gan chân và giống ngành cùng sâu dây thần kinh trụ đến vận động cho các cơ ở mô út, ba cơ giun ngoài, các cơ gian cốt và cơ khép ngón cái. Thần kinh gan chân trong: Được xem như thần kinh giữa ở gan tay, thần kinh đi giữa cơ dạng ngón cái và gấp các ngón chân ngắn rồi cho các nhánh: + Thần kinh gan ngón chân riêng đến cảm giác riêng cho cạnh trong ngón một. + Ba thần kinh gan ngón chân chung.
Mỗi nhánh này sau đó chia thành hai thần kinh gan ngón chân riêng để chi phối cảm giác cho ba ngón rưỡi trong của ngón chân. Thần kinh gan chân trong còn chi phối vận động cho cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn, cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ giun I.1: Gan chân: Phẫu tích nông “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H.2: Các cơ gan chân lớp thứ nhất “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H.3: Các cơ gan chân lớp thứ hai “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H.4: Các cơ gan chân lớp thứ ba “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H.5: Thần kinh chày ở cẳng chân và bàn chân “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H. Phẫu thuật chuyển gân gấp ngón chân cái dài Là phẫu thuật thường được sử dụng trong điều trị bệnh lý gân gót, đứt gân gót mạn tính. Bệnh lý gân gót: - Thường gặp ở vận động viên những người tham gia các môn thể thao như chạy, nhảy.
Sự tương quan trực tiếp giữa tổn thương và mức độ luyện tập đã được báo cáo[11] [50].6: Biến dạng gót phải do bệnh lý gân gót “Nguồn: Mann's surgery of the foot and ankle, 2014” [50] - Nhiều phân loại đã được đề xuất cho bệnh lý gân gót , Puddu và cộng sự đã đề xuất phân loại theo ba độ [61]: + Độ 1: Phản ứng viêm diễn ra ở mô quanh gân. Cấp tính với triệu chứng xuất hiện trong vòng 2 tuần. Bán cấp triệu chứng từ 2 đến 6 tuần. Mạn tính với triệu chứng kéo dài từ 6 tuần trở lên.
+ Độ 2: Quá trình viêm diễn ra quanh gân kèm với sự thoái hóa của gân gót. + Độ 3: Thường không có dấu hiệu của thoái hóa gân, không viêm do chấn thương hay tuổi tác. Với chứng viêm gân, đứt kẽ gân, đứt một phần hoặc phát triển đứt gân cấp tính.7: Các vị trí viêm gân gót thường gặp “Nguồn: Mann's surgery of the foot and ankle, 2014” [50] - Những than phiền của người bệnh thường hay gặp như đau ở đoạn xa của gân gót, đau nhiều vào buổi sáng và đau tăng lên với vận động. Một số bệnh nhân có thể đau nhiều khi nghỉ ngơi [25].
- Chỉ định phẫu thuật: khi gân đứt đột ngột, đứt bán phần lớn, đứt lại. Hoặc viêm gân gót mạn tính (lớn hơn 6 tháng), thất bại với điều trị bảo tồn ( lớn hơn 6 tháng).