ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý hạch lymphô là một nhóm bệnh xuất phát từ hạch lymphô, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi đối tượng, đặc biệt ở người trung niên và người lớn tuổi, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ [2]. Bệnh lý hạch lymphô được chia thành các nhóm chính: nhóm lành tính và nhóm ác tính. Trong nhóm bệnh hạch lành tính, hạch viêm là bệnh lý hạch lymphô chiếm tỉ lệ cao nhất, gồm 2 nhóm nguyên nhân chính là nhiễm trùng và không nhiễm trùng, trong đó nhiễm vi khuẩn và vi rút là 2 nguyên nhân thường gặp nhất [38]. Nhóm còn lại đáng chú ý hơn là lymphôm - một nhóm bệnh lý ác tính của hệ bạch huyết.
Trên thế giới, lymphôm là bệnh lý ác tính thường gặp nhất của cơ quan tạo máu. Bệnh gồm có 2 thể chính là lymphôm không Hodgkin chiếm 60-70%, còn lại là lymphôm Hodgkin. Theo SEER năm 2018, lymphôm không Hodgkin đứng hàng thứ 7 trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 4,3% tất cả các loại ung thư mới mắc tại Mỹ [54]. Tại Việt Nam, theo Globocan 2012 [39], tỉ lệ mắc lymphôm Hodgkin theo tuổi là 0,3/100000 dân, lymphôm không Hodgkin là 3/100000 dân và đứng hàng thứ 9 trong tất cả các loại ung thư ở nam giới.
Với triệu chứng thường gặp nhất là hạch to, bệnh nhân thường nằm ở nhiều khoa lâm sàng khác nhau. Triệu chứng lâm sàng rất mơ hồ nhưng đa dạng gây nhiều khó khăn trong quá trình chẩn đoán bệnh [58], nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị các bệnh lý hạch lymphô ác tính ở giai đoạn đầu luôn mang lại hiệu quả cao [49]. Tuy nhiên, nhận thức của người dân Việt Nam về bệnh lý này còn thấp, vì vậy, bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, tiên lượng thường kém. Việc nghiên cứu về bệnh lý hạch lymphô tại Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ nói riêng vẫn còn hạn chế.
Xuất phát từ những thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh lý hạch lymphô tại bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Cần Thơ năm 2017-2018” với 2 mục tiêu cụ thể sau: 2 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh lý hạch lymphô tại bệnh viện Ung Bƣớu Thành Phố Cần Thơ năm 2017- 2018. Xác định tỉ lệ một số bệnh lý hạch lymphô tại bệnh viện Ung Bƣớu Thành Phố Cần Thơ năm 2017-2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
CẤU TRÚC HẠCH BẠCH HUYẾT Hạch bạch huyết hay hạch lymphô là một phần của hệ bạch huyết, thường có dạng chùm và nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể. Hạch bạch huyết chứa nhiều lymphô bào B và T cũng như một số loại bạch cầu khác. Nó đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch, như một tấm lưới lọc những phân tử ngoại lai bất thường và tế bào ung thư [48]. Cấu trúc của một hạch bạch huyết.
Nguồn: Junqueira's Basic Histology: Text and Atlas, 3th [46]. Cấu trúc chung Hạch bạch huyết có hình dạng như hạt đậu, kích thước thay đổi từ 0,1 đến 2,5cm, được chia làm 2 phần chính: vỏ bên ngoài và tủy bên trong [55]. Bao xơ và xoang dƣới bao xơ Bao xơ là sự kết hợp giữa các mô liên kết dày không đều nhau với các sợi collagen, từ bề mặt bên trong nó cho ra các dải bè. Các bè đi vào trong, hướng về phía trung tâm của hạch, những bè lớn phân chia thành những dải nhỏ hơn.
Những dải nhỏ này sẽ tiếp tục đan lại với nhau tạo thành cấu trúc lưới ở tủy hạch. Khoang trống tạo giữa những dải bè này sẽ chứa các mô bạch huyết [55],[37]. Xoang dưới bao nằm giữa bao xơ và lớp vỏ, cho phép dịch bạch huyết di chuyển một cách tự do. Các xoang liên tục với nhau, ngăn cách nhau bằng các dải bè, bên trong chứa các mô bạch huyết, gồm các cấu trúc sợi và lưới với các tế bào bạch cầu nằm trên đó [55].
Phần vỏ Phần vỏ là thành phần bên ngoài của hạch. Nó nằm ngay phía dưới phần bao xơ và xoang dưới bao xơ. Gồm 2 phần: vùng vỏ nông và vùng vỏ sâu hay vùng cận vỏ. Vùng vỏ nông ở ngoài chủ yếu là các lymphô bào B, chúng sắp xếp tạo thành các nang nguyên thủy, các nang này sẽ phát triển thành trung tâm mầm khi tiếp xúc với các kháng nguyên lạ.
Vùng vỏ sâu hay vùng cận vỏ thì lại chứa chủ yếu các lymphô bào T [49]. Phần tủy Phần tủy bao gồm các mạch máu lớn, xoang tủy và cột tủy chứa nhiều tương bào sản xuất kháng thể. Thực chất các tương bào này có nguồn gốc từ các lymphô bào B ở trung tâm mầm, sau đó di chuyển vào tủy hạch. Cột tủy thực chất là các cột mô bạch huyết, bao gồm tương bào, đại thực bào và lymphô bào B.
Xoang tủy là các khoảng trống phân cách các phần cột tủy với nhau [49]. SỰ BIỆT HÓA LYMPHÔ BÀO B VÀ LYMPHÔ BÀO T 1. Sự biệt hóa lymphô bào T Từ tế bào gốc ở tủy xương, các tiền tế bào T được đưa đến tuyến ức thành các lymphô bào T1 sau đó thành nguyên bào miễn dịch T và cuối cùng thành lymphô bào T2. Đó là các tế bào T trưởng thành lưu thông trong máu ngoại biên gồm tế bào T8 (gây độc tế bào, mang kháng thể CD8), tế bào T4 (tế bào T giúp đỡ, mang kháng thể CD4).
Các tế bào T sản xuất ra lymphôkin, interleukine, các hóa chất trung gian khác và có vai trò trong miễn dịch tế bào [6]. Sự biệt hóa tế bào B Tiền tế bào B biệt hóa thành lymphô bào B1 rồi biệt hóa thành nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch, nguyên tâm bào biệt hóa thành tâm bào rồi lymphô bào B2, còn nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian lymphô bào dạng tương bào sau đó biệt hóa thành tương bào. Lymphô bào B2 và tương bào là những tế bào trưởng thành trong máu ngoại biên. Tâm bào và nguyên tâm bào là những tế bào của trung tâm mầm [6].
CHỨC NĂNG CỦA HẠCH LYMPHÔ Hạch lymphô là một thành phần thuộc hệ thống miễn dịch, giúp bảo vệ cơ thể khỏi tác nhân gây bệnh như vi rút, vi khuẩn, kí sinh trùng và nấm. Bằng cách lọc dịch bạch huyết chảy qua, giữ lại những thành phần lạ, sau đó lymphô bào T và lymphô bào B sẽ tiêu diệt những thành phần này [53]. BỆNH LÝ HẠCH LYMPHÔ 1. Khái quát chung Bệnh lý hạch lymphô chiếm khoảng 0,6-0,7% dân số chung [22].
Triệu chứng thông thường nhất khiến BN đến khám là hạch to. Mức độ to của hạch bệnh liên quan đến tuổi, nơi sinh sống và bệnh lý tự miễn đã mắc. Hạch lymphô được xem là phì đại khi nó có kích thước >1cm hoặc sờ thấy được trên cơ thể [34]. Nguyên nhân Hạch to là phản ứng cơ thể chống lại những ổ nhiễm trùng khu trú như viêm hầu họng do Streptococcus hoặc phản ứng nhiễm trùng hệ thống như lao, HIV, siêu vi 6 gây viêm gan…Bên cạnh đó, còn có các rối loạn miễn dịch như bệnh u hạt, nhóm bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống.
Nhóm bệnh lý ác tính khu trú ở các khối u cổ, ngực hoặc lan tỏa như lymphôm, leukemia [58],[24]. Triệu chứng cơ năng 1. Đau Hạch tính chất đau, nóng tăng khi sờ nắn thường gặp trong hạch viêm cấp. Đau tự nhiên và đau tăng về đêm: hạch ác tính, di căn.
Hạch không gây đau trong các hạch thể tạng, viêm mạn, bệnh bạch cầu [6]. Thời gian bắt đầu và tốc độ phát triển hạch bệnh Hạch của bệnh Hodgkin có đặc điểm xuất hiện từng đợt. Trong khi đó, hạch lao tiến triển chậm kèm theo những lỗ rò hoặc vết sẹo cũ nhăn nhúm. Hạch ung thư thường tiến triển nhanh [6],[11].
Triệu chứng thực thể 1. Vị trí, số lƣợng Dựa vào vị trí, số lượng vùng hạch bệnh có thể góp phần gợi ý nguyên nhân gây bệnh. Hạch vùng sau cơ ức đòn chũm hường là hạch lao. Hạch hố thượng đòn thường nghĩ do lymphôm Hodgkin, lao.
Hạch bẹn xuất hiện ở những bệnh lây qua đường tình dục, ung thư hạch. Lúc đầu ít hạch, sau nhiều: lymphôm Hodgkin, lymphôm không Hodgkin. Hạch nhiều ngay từ đầu: bệnh bạch cầu lymphô cấp, mạn [6]. Kích thƣớc Phì đại là hiện tượng các hạch lymphô gia tăng kích thước hoặc tăng sinh số lượng hạch lymphô.
Kích thước hạch trên lâm sàng rất đa dạng, cần xem hạch to hay nhỏ. Hạch lao, hạch viêm thường, hạch di căn ung thư, hạch trong các bệnh bạch huyết thường nhỏ. Kích thước của hạch là một yếu tố gợi ý tính chất ác tính, ung thư hạch thường biểu hiện hạch to hơn [11],[19]. Hình dạng Hạch trong bệnh lao có dạng tròn, đầu nhẵn.
Hạch ung thư thường không đều do dính vào nhau hay dính tổ chức xung quanh [6]. Mật độ Sờ thấy hạch mềm, chắc hoặc rắn. Hạch mềm trong áp xe hạch, hạch ung thư áp xe hóa. Hạch chắc: bệnh bạch cầu, lymphôm Hodgkin, lymphôm không Hodgkin.
Hạch rắn: ung thư di căn hạch. Đặc biệt trong hạch lao thường mật độ các hạch không đồng đều: rắn chắc, mềm, nhũn [6]. Tính di dộng Trong bệnh bạch cầu hoặc hạch di căn ung thư, thường hạch nọ tách rời hạch kia nên di động dễ dàng. Trái lại với hạch ung thư, hạch lao di động dễ dàng trong giai đoạn đầu nhưng sau thường dính vào da và mô xung quanh nên cũng khó di động [11].
Da xung quanh Hạch viêm cấp tính thường làm da xung quanh nóng, hồng đỏ. Lymphô không Hodgkin: da tím đỏ. Lao, giang mai, hạ cam mềm: loét, lỗ rò, sẹo [6]. Triệu chứng toàn thân Ngoài những triệu chứng của hạch bệnh, bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng toàn thân như: sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, ra mồ hồi nhiều vào ban đêm, nhiễm trùng, chảy máu.
BỆNH LÝ HẠCH LYMPHÔ LÀNH TÍNH 1. Viêm hạch cấp tính Hạch viêm cấp tính là phản ứng của hạch đối với ổ viêm nhiễm hoặc khối u của vùng mà hạch đó dẫn lưu, có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Đại thể: hạch to, mật độ cứng chắc, mặt cắt màu trắng xám. Vi thể: giai đoạn đầu cho thấy hình ảnh các xoang dãn rộng chứa đầy dịch phù, các nang lymphô tăng sản, trung tâm mầm to, nhiều đại thực bào.
Ở giai đoạn kế tiếp các xoang dãn rộng chứa bạch cầu đa nhân trung tính, các mạch máu dãn chứa đầy hồng cầu, trong hạch có những ổ xuất huyết [6]. Viêm hạch mạn tính Xuất hiện sau một viêm hạch cấp tính không được điều trị tận gốc hoặc viêm tái đi tái lại nhiều lần.