Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng đa hình gen mthfr và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi vàhoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi, vòm miệng ở trẻ em tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

• Tác giả: Nguyễn Văn Giáp
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Ngọc Tuyến
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019-2021)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm, nguyên nhân, cơ chế và phân loại khe hở môi và vòm miệng
• 1.1.1. Phôi thai học quá trình hình thành môi và/hoặc vòm miệng
• 1.1.2. Cơ chế hình thành khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.1.3. Phân loại khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.3. Đa hình gen và khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2.4. Một số đa hình gen liên quan đến KHM, KHVM
• 1.2.5. Một số kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đa hình gen
• 1.2.6. Các phương pháp lai
• 1.2.7. Điều trị khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2.7.1. Tổng quan về điều trị toàn diện khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2.7.2. Kế hoạch chăm sóc và điều trị toàn diện
• 1.2.7.3. Điều trị khe hở môi
• 1.2.7.4. Điều trị khe hở vòm miệng
• 1.2.7.5. Trợ giúp và lời khuyên cho ăn
• 1.2.7.6. Điều trị các vấn đề về thính giác
• 1.2.7.7. Chăm sóc nha khoa
• 1.2.7.8. Liệu pháp nói và ngôn ngữ
• 1.2.7.9. Liệu pháp tâm lý
• 1.2.7.10. Biện pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 1.2.8. Dự phòng
• 1.2.8.1. Yếu tố di truyền, chẩn đoán phát hiện sớm
• 1.2.8.2. Sử dụng vitamin trong quá trình mang thai
• 1.2.8.3. Không sử dụng các chất kích thích hoặc tiếp xúc với hóa chất độc hại trong giai đoạn mang thai
• 1.2.8.4. Chuẩn bị sức khỏe tốt và không tự ý sử dụng thuốc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
• 2.4.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3
• 2.4.4. Thu thập số liệu
• 2.4.4.1. Thu thập và xử lý mẫu máu của mục tiêu 2
• 2.4.4.2. Tách chiết DNA theo kit DNA-express
• 2.4.4.3. Kiểm tra chất lượng DNA bằng phương pháp đo mật độ quang
• 2.4.5. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
• 2.4.6. Phương pháp nhập và phân tích số liệu
• 2.4.7. Biện pháp khống chế sai số
• 2.4.8. Các thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và những vấn đề mà trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng gặp phải
• 3.1.3. Đặc điểm của cha mẹ có con bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.1.3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.3.2. Kiến thức của cha mẹ về khe hở môi và/hoặc vòm miệng và cảm nhận về thái độ của những người xung quanh
• 3.2. Phân tích kiểu gen của trẻ mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Phân bố mức độ khe hởn (hình thái)
• 3.2.3. Sự liên quan giữa hình thái KHMVM và giới tính của trẻ
• 3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen
• 3.2.5. Mối quan hệ giữa kiểu gen và kiểu hình
• 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.3.1. Đánh giá biến chứng sau mổ
• 3.3.2. Đánh giá phục hồi chức năng sau mổ KHMVM
• 3.3.3. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ và phục hồi chức năng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của trẻ và cha mẹ có con mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
• 4.3. Kết quả phân tích kiểu gen
• 4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI
• TÍNH THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đa hình gen MTHFR và dị tật khe hở môi vòm miệng

Nghiên cứu tập trung vào đa hình gen MTHFR, một yếu tố di truyền quan trọng liên quan đến dị tật khe hở môi và vòm miệng. Gen MTHFR, nằm trên nhiễm sắc thể số 1, mã hóa enzyme methylenetetrahydrofolate reductase, đóng vai trò chính trong quá trình chuyển hóa folate. Các đa hình phổ biến như C677T và A1298C được xác định là có liên quan đến nguy cơ gia tăng dị tật bẩm sinh này. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự hiện diện đồng thời của hai đa hình này làm tăng mức độ nghiêm trọng của dị tật. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc gen trong chẩn đoán và phòng ngừa dị tật bẩm sinh.

1.1. Cơ chế di truyền của đa hình gen MTHFR

Đa hình gen MTHFR ảnh hưởng đến hoạt động của enzyme MTHFR, làm giảm khả năng chuyển hóa folate. Sự thiếu hụt folate trong quá trình mang thai có thể dẫn đến sự phát triển không hoàn chỉnh của môi và vòm miệng. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR để phân tích các đa hình gen, từ đó xác định mối liên hệ giữa kiểu gen và kiểu hình dị tật. Kết quả cho thấy trẻ mang đa hình C677T và A1298C có tỷ lệ mắc dị tật cao hơn so với nhóm không mang đa hình.

1.2. Ứng dụng trong sàng lọc và chẩn đoán

Việc phân tích đa hình gen MTHFR không chỉ giúp xác định nguy cơ dị tật mà còn hỗ trợ trong việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa. Nghiên cứu khuyến nghị bổ sung folate cho phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người mang đa hình gen này. Điều này có thể giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng ở trẻ sơ sinh.

II. Can thiệp dị tật khe hở môi và vòm miệng

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp can thiệp dị tật khe hở môi và can thiệp dị tật vòm miệng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Các phương pháp bao gồm phẫu thuật tạo hình, liệu pháp ngôn ngữ, và chăm sóc nha khoa. Kết quả cho thấy phẫu thuật sớm giúp cải thiện đáng kể chức năng phát âm và thẩm mỹ khuôn mặt. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp đa chuyên khoa trong quá trình điều trị.

2.1. Phẫu thuật tạo hình

Phẫu thuật tạo hình là phương pháp chính trong can thiệp dị tật khe hở môi. Nghiên cứu theo dõi 196 trẻ được phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao với ít biến chứng. Phẫu thuật không chỉ khôi phục chức năng mà còn cải thiện đáng kể thẩm mỹ khuôn mặt, giúp trẻ tự tin hơn trong giao tiếp.

2.2. Liệu pháp ngôn ngữ và chăm sóc nha khoa

Sau phẫu thuật, liệu pháp ngôn ngữ đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện khả năng phát âm của trẻ. Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ được can thiệp sớm có khả năng phát âm rõ ràng hơn so với nhóm không được can thiệp. Bên cạnh đó, chăm sóc nha khoa giúp ngăn ngừa các vấn đề răng miệng liên quan đến dị tật, đảm bảo sự phát triển toàn diện của trẻ.

III. Tình trạng sức khỏe trẻ em và dị tật bẩm sinh

Nghiên cứu phân tích tình trạng sức khỏe trẻ em mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng, tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng như tiền sử gia đình, tuổi mẹ khi mang thai, và môi trường sống. Kết quả cho thấy trẻ có tiền sử gia đình mắc dị tật có nguy cơ cao hơn. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục và nâng cao nhận thức về các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng.

3.1. Yếu tố di truyền và môi trường

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ có cha mẹ hoặc người thân mắc dị tật có nguy cơ cao hơn. Bên cạnh đó, các yếu tố môi trường như tiếp xúc với hóa chất độc hại, sử dụng thuốc không đúng cách trong thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ mắc dị tật.

3.2. Giáo dục và nâng cao nhận thức

Nghiên cứu khuyến nghị tăng cường giáo dục về các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa dị tật bẩm sinh trong cộng đồng. Việc nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc bổ sung folate và tránh các chất độc hại trong thai kỳ có thể giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc dị tật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khe hở môi và/hoặc vòm miệng (KHMVM) là nhóm dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở trẻ em. Theo thống kê y văn được tác giả tổng hợp, tỷ lệ mắc KHMVM trên thế giới dao động từ 1/700 đến 1/1.000 trẻ sinh sống tùy thuộc vào khu vực địa lý và chủng tộc. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính trung bình cứ khoảng 2 phút lại có một trẻ sinh ra mắc dị tật này. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỷ lệ mắc dao động trong khoảng 1/500 đến 1/600 trẻ sơ sinh, đồng nghĩa với việc mỗi năm có hàng nghìn trẻ sinh ra mang dị tật vùng hàm mặt. Dị tật không chỉ làm suy giảm thẩm mỹ khuôn mặt mà còn gây ra nhiều rối loạn chức năng cơ năng nghiêm trọng như khó bú, khó nuốt, sặc, viêm nhiễm đường hô hấp tái diễn, viêm tai giữa thanh dịch dẫn đến suy giảm thính lực, rối loạn phát âm (nói giọng mũi hở), lệch lạc cung răng và khớp cắn. Những tổn thương này kéo theo gánh nặng tâm lý lớn cho bản thân trẻ và gia đình.

Về mặt căn nguyên, KHMVM được chia thành thể có hội chứng (khoảng 30%) và không có hội chứng (khoảng 70%). Cơ chế bệnh sinh của thể không hội chứng là sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường (dinh dưỡng, thuốc, hóa chất độc hại, tuổi mẹ, thói quen sinh hoạt) và các yếu tố di truyền. Trong số các gen liên quan, gen mã hóa enzym methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) nằm trên nhiễm sắc thể số 1 (vị trí 1p36.3) giữ vai trò then chốt trong chu trình chuyển hóa folate và methyl hóa DNA. Sự xuất hiện của các đa hình đơn nucleotide (SNP) trên gen MTHFR, đặc biệt là hai biến thể C677T và A1298C, làm suy giảm đáng kể hoạt tính enzym, dẫn đến thiếu hụt folate tế bào và tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào kỹ thuật phẫu thuật tạo hình đơn lẻ hoặc thống kê mô tả dịch tễ học tại một số địa phương, chưa có nhiều công trình nghiên cứu toàn diện kết hợp giữa đặc điểm dịch tễ lâm sàng, phân tích đa hình di truyền phân tử gen MTHFR và đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật - phục hồi chức năng đa chuyên khoa theo các mốc thời gian cụ thể. Để giải quyết khoảng trống nghiên cứu này, nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Giáp đã thực hiện luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Dịch tễ học (mã số 9720117) tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019-2021)", dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Ngọc Tuyến và PGS. Nguyễn Thị Trang.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019 - 2021).
2. Xác định đa hình gen Enzyme methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) ở trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em mắc dị tật KHMVM đến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội cùng bố mẹ của trẻ. Mẫu nghiên cứu dịch tễ và đánh giá kết quả phẫu thuật gồm 196 bệnh nhi ($n = 196$); phân nhóm xét nghiệm sinh học phân tử xác định đa hình gen gồm 25 bệnh nhi ($n = 25$).
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (kết hợp thu thập tư liệu và đối chiếu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên).
• Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2019 đến năm 2021; luận án được bảo vệ và hoàn thành năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, căn nguyên di truyền và các mô hình điều trị KHMVM:

Các nghiên cứu quốc tế về dịch tễ và yếu tố nguy cơ

• Tác giả Bauer và Vicari (1992) ghi nhận tỷ lệ KHMVM khoảng 1/750 ở người da trắng và 1/2.000 ở người da đen; trong đó khe hở môi (KHM) chiếm 21%, khe hở môi kết hợp vòm miệng (KHM-VM) chiếm 46%, khe hở vòm miệng đơn thuần (KHVM) chiếm 33%; tỷ lệ KHM-VM ở nam gấp đôi nữ, trong khi KHVM đơn thuần ở nữ gấp đôi nam.
• Wang S.L và cộng sự (1989) ghi nhận 25,24% KHM đơn thuần, 43,76% KHMVM và 30,9% KHVM đơn thuần.
• Margaret E Cooper (2006) tổng quan tại châu Á chỉ ra tỷ lệ KHMVM ở Trung Quốc là 1,30/1.000 trẻ, Nhật Bản là 1,34/1.000 trẻ, các nước châu Á khác là 1,47/1.000 trẻ, trung bình toàn châu Á là 1,33/1.000 trẻ (tỷ lệ không rõ nguyên nhân trung bình là 1,19/1.000 trẻ).
• Li Dai và cộng sự (2010) đánh giá trên 4.891.472 trẻ sơ sinh tại Trung Quốc (1996 - 2005) ghi nhận tỷ lệ KHM và KHMVM kết hợp lần lượt là 14,23 và 16,63 trên 10.000 trẻ.
• S Chincharadze và cộng sự (2017) tại Georgia (Hoa Kỳ) báo cáo tỷ lệ KHMVM giai đoạn 2006 - 2015 là 0,95 ± 0,04/1.000 trẻ sống, KHM chiếm 36,1% và KHVM chiếm 24,1%.
• Thống kê tại Thượng Hải (2007 - 2016, công bố 2018) ghi nhận tỷ lệ KHMVM kết hợp là 937/1.000.000 trẻ sơ sinh; nguy cơ tăng cao khi tuổi mẹ dưới 20 tuổi (130,8/1.000.000) và trên 40 tuổi (188,2/1.000.000).
• Về yếu tố gia đình và thói quen sinh hoạt: Nghiên cứu của Yanru Hao và cs (2015) tại Trung Quốc chỉ ra cha mẹ học vấn thấp và thu nhập dưới 10.000 NDT/năm có tỷ lệ sinh con dị tật cao hơn. Alfwaress FS (2017), Sima Dabbaghi Galeh (2020), Phumzile Hlongwa và cs (2018) đều ghi nhận đa số trẻ thuộc gia đình có mức kinh tế - xã hội trung bình và thấp. Sabbagh và cs (2015) xác định mẹ dùng kháng sinh trong thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc dị tật ($OR = 2,71$; 95% CI: 1,11 - 6,62; $p = 0,021$), dùng thuốc chống nôn ($OR = 2,85$; 95% CI: 1,3 - 6,0; $p = 0,005$).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Võ Thế Quang và Trần Minh Tâm (1963) nghiên cứu 571 ca ghi nhận KHM kèm KHVM chiếm 39,9%, KHM đơn thuần chiếm 53,9%, KHVM đơn thuần chiếm 6,2%.
• Nguyễn Nguyệt Nhã (1996) tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em khảo sát 952 ca phẫu thuật: KHM chiếm 62,1%, KHM-VM chiếm 28,5%, KHVM chiếm 5,9%.
• Nguyễn Huy Cận (1996) ghi nhận tỷ lệ mắc xấp xỉ 1/1.000 trẻ.
• Nguyễn Hồng Lợi (2006) tại Thừa Thiên Huế báo cáo KHM chiếm 16,2%, KHVM chiếm 33,3%, KHM kết hợp KHVM chiếm 50,5%.
• Trương Mạnh Dũng và Nguyễn Thanh Hòa (2007) tại Cần Thơ ghi nhận KHM đơn thuần 27,36%, KHVM đơn thuần 17,92%, KHM kết hợp KHVM 52,83%, khe hở ngang mặt 1,89%.
• Nguyễn Văn Thái và cộng sự (2019) tại miền Trung khảo sát 78 bệnh nhân KHMVM sau phẫu thuật, ghi nhận tỷ lệ sâu răng là 87,2%, chảy máu nướu khi thăm dò là 57,7%, túi nha chu 3,5 - 5,5 mm chiếm 5,3%.
• Vũ Hà Điền (Vu Ha Dien) và cộng sự (2019) nghiên cứu bệnh chứng tại miền Nam Việt Nam xác định mẹ sử dụng đồ uống chứa caffeine làm tăng nguy cơ sinh con bị KHM ($aOR = 5,89$; 95% CI: 1,08 - 32,00), trong khi bổ sung acid folic và vitamin tổng hợp giúp giảm nguy cơ ($aOR = 0,01$; 95% CI: 0,00 - 0,09 và $aOR = 0,03$; 95% CI: 0,01 - 0,13).

Nghiên cứu về đa hình di truyền

• Gen MTHFR: Đa hình C677T gây đột biến thay thế axit amin Alanin thành Valin tại codon 222 (A222V), làm giảm 70% hoạt tính enzym; đa hình A1298C gây thay thế axit Glutamic thành Alanin tại codon 429 (G429A), làm giảm 40% hoạt tính enzym. Phân tích gộp của Abdolhamid Amooee trên 38 nghiên cứu (6.525 trẻ) và Shahin Abdollahi-Fakhim (2015) ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đa hình C677T, A1298C với KHMVM. Ngược lại, phân tích gộp của Mohammad Moslem Imani (2020) trên 31 nghiên cứu (4.710 ca bệnh và 7.271 ca chứng) không tìm thấy mối liên quan giữa C677T và KHMVM.
• Các gen khác: Đa hình gen TGFα (vị trí 2p13.3) như TaqI (Lijia Dong 2015: tăng nguy cơ 1,49 lần; Xiao-Cheng Lu 2013: đồng hợp tử tăng nguy cơ 2,99 lần); gen MSX1 (vị trí 4p16.2) với biến thể rs12532 (Hooshang Rafighdoost 2013: đồng hợp tử tăng nguy cơ 8,42 lần, dị hợp tử tăng 2,82 lần), rs3821949 (tăng nguy cơ 1,64 lần) và P147Q.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án bổ sung bức tranh dịch tễ học lâm sàng chi tiết tại cơ sở tuyến cuối phía Bắc (Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội), trực tiếp xác định tần số các kiểu gen và alen của hai đa hình C677T và A1298C trên gen MTHFR ở trẻ em Việt Nam mắc dị tật, đồng thời đánh giá hiệu quả can thiệp ngoại khoa kết hợp theo dõi phục hồi chức năng sau mổ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

• Phôi thai học: Luận án áp dụng hai thuyết kinh điển giải thích cơ chế hình thành khe hở:
  • Thuyết "Nụ mầm": Môi hình thành vào tuần thứ 4 của thai kỳ từ nụ trán (chia thành nụ mũi trong và ngoài) kết hợp với nụ hàm trên; nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong sẽ hình thành KHM. Vòm miệng thứ phát hình thành vào tuần thứ 8 khi 5 nụ vùng trần hốc miệng chồi ra và dính nhau; sự thất bại trong việc kết nối giữa nụ ngang trước và nụ ngang sau sẽ tạo thành KHVM.
  • Thuyết "Tường chìm": Tổ chức trung bì chọc thủng bức tường ngoại bì vào tuần thứ 3 để tạo lập cấu trúc hàm mặt.
• Phân loại hình thái dị tật:
  • KHM: Chia thành KHM một bên và hai bên, phân 3 mức độ: Độ I (khe hở màng), Độ II (khe hở không toàn bộ), Độ III (khe hở toàn bộ).
  • KHVM theo Veau (1930): Độ I (khe hở vòm miệng mềm/chẻ đôi lưỡi gà), Độ II (khe hở vòm mềm và một phần vòm cứng), Độ IIIa (khe hở toàn bộ một bên), Độ IIIb (khe hở toàn bộ hai bên).
  • Sơ đồ Kernahan (1971): Phân loại dựa trên sơ đồ hình chữ Y gồm 9 phân vùng giải phẫu (vùng 1 và 4: môi; vùng 2 và 5: xương ổ răng; vùng 3 và 6: cung hàm trước lỗ khẩu cái trước; vùng 7 và 8: vòm miệng cứng; vùng 9: vòm miệng mềm).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu lâm sàng và xét nghiệm sinh học phân tử:

Nội dung	Mục tiêu 1 (Dịch tễ & Lâm sàng)	Mục tiêu 2 (Đa hình gen MTHFR)	Mục tiêu 3 (Can thiệp & Phục hồi chức năng)
Cỡ mẫu ($n$)	$n = 196$ trẻ và cha mẹ trẻ	$n = 25$ mẫu máu trẻ KHMVM	$n = 196$ trẻ sau phẫu thuật
Phương pháp thu thập	Bộ câu hỏi phỏng vấn, khám lâm sàng chuyên khoa răng hàm mặt	Lấy máu tĩnh mạch, tách chiết DNA bằng kit DNA-express	Khám đánh giá sau mổ tại 3 thời điểm: 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng
Kỹ thuật / Công cụ	Phiếu điều tra dịch tễ, thước đo, bộ dụng cụ khám răng	Đo quang phổ Nanodrop 2000, kỹ thuật Real-time PCR	Tiêu chuẩn đánh giá vạt da, sẹo mổ, phát âm, ăn nhai, nhiễm trùng, hòa nhập
Chỉ số phân tích	Tỷ lệ hình thái, giới, tuổi mẹ, tiền sử gia đình, kinh tế	Tỷ lệ kiểu gen (CC, CT, TT; AA, AC, CC), tần số alen C, T, A, C	Chỉ số hiệu quả (CSHQ), hiệu quả điều trị (HQĐT), tỷ lệ biến chứng

Quy trình kỹ thuật sinh học phân tử xác định đa hình gen:

• Tách chiết DNA tổng số từ mẫu máu ngoại vi theo quy trình kit thương mại DNA-express.
• Kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ DNA bằng phương pháp đo mật độ quang học trên máy Nanodrop 2000 (tỷ lệ $A_{260}/A_{280}$).
• Thiết lập phản ứng Real-time PCR với mồi và mẫu dò đặc hiệu để phát hiện các alen bình thường, dị hợp tử và đồng hợp tử đột biến của hai đa hình C677T và A1298C trên gen MTHFR.

Quy trình can thiệp và đánh giá lâm sàng:

• Phẫu thuật sửa môi: Áp dụng phương pháp Millard hoặc Tennison cải tiến, chỉ định khi trẻ 3 - 6 tháng tuổi.
• Phẫu thuật sửa vòm miệng: Phẫu thuật đóng kín vòm miệng, tái tạo cơ nâng màn hầu, thực hiện khi trẻ 18 - 24 tháng tuổi.
• Hỗ trợ chỉnh nha và tiền phẫu: Khí cụ Latham (lấy dấu lúc 3 - 6 tuần tuổi, đặt khí cụ lúc 6 - 12 tuần tuổi), máng bịt McNeil.
• Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật: Giai đoạn 1 tuần (tình trạng vạt da, biến chứng sớm, nhiễm trùng); giai đoạn 1 tháng và 6 tháng (chất lượng sẹo mổ môi, khả năng phát âm, khả năng ăn nhai, các đợt nhiễm trùng tái phát, khả năng hòa nhập cộng đồng).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - TỔNG QUAN

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm về:

• Phôi thai học quá trình hình thành môi và vòm miệng nguyên thủy, phân tích chi tiết cơ chế dị tật theo thuyết nụ mầm và thuyết tường chìm.
• Các hệ thống phân loại KHM (độ I, II, III), KHVM theo Veau (độ I đến IV/IIIb) và sơ đồ chữ Y của Kernahan (1971).
• Bức tranh dịch tễ học KHMVM toàn cầu và tại Việt Nam, sự phân bố theo chủng tộc, giới tính (nam chiếm ưu thế ở thể KHM và KHM-VM; nữ chiếm ưu thế ở thể KHVM đơn thuần).
• Các yếu tố nguy cơ liên quan: tuổi mẹ (<20 tuổi hoặc >40 tuổi), phơi nhiễm thuốc kháng sinh, chống nôn, hút thuốc lá thụ động, đồ uống chứa caffeine, tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng thiếu hụt acid folic.
• Cơ chế sinh học phân tử của gen MTHFR trong chuyển hóa folate và homocysteine; điểm lại các gen liên quan khác (TGFα, MSX1, IRF6, VAX1).
• Đánh giá các kỹ thuật xét nghiệm đa hình gen: Real-time PCR, ARMS-PCR, RFLP, Multiplex-PCR, giải trình tự Sanger, giải trình tự gen thế hệ mới (NGS), phương pháp lai Molecular beacons, DASH và SNPs microarray.
• Nguyên lý điều trị toàn diện: Kế hoạch điều trị dài hạn từ sơ sinh đến tuổi trưởng thành (phẫu thuật môi 3 - 6 tháng, vòm miệng 18 - 24 tháng, phẫu thuật thì hai vạt thành hầu lúc 5 tuổi, ghép xương ổ răng lúc 8 - 12 tuổi, nắn chỉnh răng, trị liệu ngữ âm, phục hồi chức năng nghe, tư vấn tâm lý và hướng dẫn cách cho ăn chuyên biệt bằng máy Haberman).
• Biện pháp dự phòng trước sinh: Khám sàng lọc, siêu âm 2D/3D (siêu âm 3D đạt độ nhạy phát hiện 60% - 100%), bổ sung 0,4 - 1 mg acid folic/ngày trước khi mang thai ít nhất 1 tháng.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể. Đối tượng mục tiêu 1 và 3 gồm 196 bệnh nhi và cha mẹ; mục tiêu 2 gồm 25 mẫu sinh học.
• Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019 - 2021.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch, bảo quản và quy trình kỹ thuật tách chiết DNA bằng kit DNA-express.
• Quy trình đo quang phổ kiểm tra chất lượng DNA trên máy Nanodrop 2000.
• Thành phần hóa chất, chu trình nhiệt và nguyên lý đọc tín hiệu huỳnh quang của phản ứng Real-time PCR xác định kiểu gen C677T và A1298C.
• Quy trình phẫu thuật tạo hình khe hở môi, phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng và các bước chăm sóc hậu phẫu.
• Hệ thống biến số nghiên cứu: Biến số nhân khẩu học, dịch tễ học, lâm sàng, kiểu gen, tỷ lệ biến chứng và các chỉ số hiệu quả phục hồi chức năng (sẹo mổ, phát âm, ăn nhai, nhiễm trùng).
• Phương pháp xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học, các biện pháp kiểm soát sai số hệ thống và sai số ngẫu nhiên, tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu được từ 196 bệnh nhi và 25 mẫu gen:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ($n = 196$):
  • Phân bố theo giới tính, nhóm tuổi, dân tộc và khu vực địa lý của trẻ mắc dị tật.
  • Phân bố hình thái dị tật KHMVM theo giới tính: Xác định tỷ lệ KHM đơn thuần, KHVM đơn thuần và KHMVM kết hợp ở nam và nữ.
  • Tiền sử gia đình mắc dị tật, thói quen sinh hoạt và tình trạng phơi nhiễm của mẹ trong thời kỳ mang thai.
  • Thực trạng chăm sóc trẻ: Các khó khăn trong việc cho bú, ăn uống, các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp và tai mũi họng thường gặp.
  • Đặc điểm của cha mẹ: Tuổi khi mang thai, trình độ học vấn, nghề nghiệp, mức thu nhập; kiến thức và hiểu biết của cha mẹ về nguyên nhân, điều kiện phẫu thuật và chăm sóc trẻ.
• Kết quả phân tích đa hình gen MTHFR ($n = 25$):
  • Kiểm tra chất lượng DNA sau tách chiết bằng máy Nanodrop 2000 đạt tiêu chuẩn về nồng độ và độ tinh sạch.
  • Tỷ lệ phân bố các kiểu gen đồng hợp tử bình thường, dị hợp tử và đồng hợp tử đột biến đối với hai vị trí C677T và A1298C trên gen MTHFR.
  • Tỷ lệ các alen đột biến T (tại vị trí 677) và alen C (tại vị trí 1298).
  • Phân tích sự kết hợp kiểu gen giữa hai locus C677T và A1298C trên cùng đối tượng nghiên cứu.
  • Phân tích mối liên quan bước đầu giữa các kiểu gen đa hình với hình thái dị tật và mức độ bệnh.
• Đánh giá kết quả sau phẫu thuật và phục hồi chức năng ($n = 196$):
  • Kết quả sau mổ 1 tuần: Tỷ lệ và phân bố các biến chứng sớm (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bung chỉ), tình trạng sống của vạt da theo nhóm tuổi, giới tính và hình thái khe hở.
  • Kết quả sau mổ 1 tháng và 6 tháng: Chỉ số hiệu quả cải thiện sẹo mổ môi, mức độ phục hồi chức năng phát âm, khả năng ăn nhai và giảm tỷ lệ các đợt nhiễm trùng đường hô hấp/tai giữa.
  • Đánh giá khả năng hòa nhập cộng đồng của trẻ sau can thiệp phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, phục hồi chức năng.

Chương 4 - BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả của luận án với các y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của trẻ mắc KHMVM và kiến thức, thái độ của cha mẹ tại Việt Nam so với các nghiên cứu của Võ Thế Quang, Nguyễn Nguyệt Nhã, Nguyễn Hồng Lợi, Trương Mạnh Dũng, cũng như các nghiên cứu tại Trung Quốc, Iran, Hoa Kỳ.
• Bàn luận về tần số xuất hiện các đa hình gen MTHFR (C677T, A1298C), so sánh với kết quả nghiên cứu của Abdolhamid Amooee, Shahin Abdollahi-Fakhim, Mohammad Moslem Imani và các tác giả quốc tế khác; phân tích vai trò của enzym trong chuyển hóa folate và nguy cơ hình thành dị tật sọ mặt.
• Bàn luận về kết quả can thiệp ngoại khoa, tỷ lệ biến chứng vết mổ và hiệu quả phục hồi chức năng phát âm, ăn nhai, tính thẩm mỹ của sẹo mổ tại các mốc thời gian 1 tháng và 6 tháng; nhấn mạnh vai trò của mô hình chăm sóc và điều trị toàn diện đa chuyên khoa.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp dẫn liệu dịch tễ học và lâm sàng cập nhật về dị tật KHMVM ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019 - 2021.
• Ứng dụng thành công kỹ thuật sinh học phân tử Real-time PCR để xác định tần số các kiểu gen và alen của hai đa hình C677T và A1298C trên gen MTHFR ở bệnh nhi KHMVM tại Việt Nam, đóng góp dữ liệu vào ngân hàng thông tin di truyền học y học về các yếu tố nguy cơ liên quan đến chuyển hóa folate ở bệnh nhân dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Đánh giá cụ thể kết quả phẫu thuật tạo hình và phục hồi chức năng theo các mốc thời gian hậu phẫu (1 tuần, 1 tháng, 6 tháng), lượng hóa các chỉ số hiệu quả về liền sẹo, phát âm, ăn nhai và tỷ lệ biến chứng.
• Khảo sát thực trạng hiểu biết, thái độ và thực hành chăm sóc của cha mẹ bệnh nhi, chỉ ra các khoảng trống kiến thức về chế độ dinh dưỡng, cách sử dụng bình bú chuyên biệt và vệ sinh răng miệng.
• Đưa ra cơ sở thực tiễn phục vụ công tác tư vấn tiền sản, khuyến cáo bổ sung acid folic cho phụ nữ mang thai và xây dựng phác đồ điều trị toàn diện, phối hợp liên chuyên khoa (phẫu thuật tạo hình, chỉnh nha, trị liệu ngôn ngữ, tai mũi họng và tâm lý) cho trẻ mắc KHMVM.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Cỡ mẫu thực hiện xét nghiệm sinh học phân tử gen MTHFR còn hạn chế ($n = 25$ mẫu) do điều kiện kỹ thuật và kinh phí nghiên cứu, chưa đủ lớn để phân tích sâu các mô hình tương tác đa gen - môi trường phức tạp với sức mạnh thống kê cao.
  • Đối tượng nghiên cứu được thu thập tại một bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội), chưa đại diện cho toàn bộ quần thể trẻ mắc dị tật trong cộng đồng trên phạm vi toàn quốc.
  • Thời gian theo dõi phục hồi chức năng sau mổ dừng lại ở mốc 6 tháng, chưa bao quát được toàn bộ quá trình phát triển ngữ âm và chỉnh nha đến tuổi trưởng thành (8 - 12 tuổi khi ghép xương ổ răng hoặc sau 18 tuổi khi hoàn thiện cấu trúc xương mặt).

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng cỡ mẫu xét nghiệm đa hình gen MTHFR và phối hợp khảo sát thêm các gen ứng viên khác như TGFα, MSX1, IRF6, VAX1 trên các nhóm bệnh nhân KHMVM có đối chứng tại nhiều vùng địa lý.
  • Thiết kế các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập dài hạn để đánh giá toàn diện hiệu quả của các can thiệp ngữ âm, phẫu thuật thì hai vạt thành hầu và chỉnh hình răng mặt giai đoạn răng hỗn hợp và răng vĩnh viễn.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Tạo hình Hàm mặt: Tham khảo kỹ thuật chỉ định phẫu thuật môi (Millard, Tennison cải tiến), phẫu thuật vòm miệng, quy trình theo dõi biến chứng sớm và đánh giá phục hồi chức năng theo mốc thời gian.
• Các nhà nghiên cứu Di truyền Y học và Dịch tễ học: Tham khảo quy trình tách chiết DNA, thiết lập phản ứng Real-time PCR xác định các đột biến điểm C677T và A1298C trên gen MTHFR, cùng phương pháp phân tích số liệu dịch tễ lâm sàng dị tật bẩm sinh.
• Cán bộ Y tế cơ sở và Tư vấn Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản: Ứng dụng các hướng dẫn thực hành về cách cho ăn chuyên biệt (bình bú Haberman, tư thế bế trẻ), vệ sinh phòng ngừa sâu răng và tầm quan trọng của việc bổ sung acid folic trước và trong thai kỳ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Hai đa hình gen MTHFR được nghiên cứu trong luận án là gì và gây ảnh hưởng sinh học như thế nào?

Luận án nghiên cứu hai đa hình đơn nucleotide phổ biến nhất trên gen MTHFR (nằm trên nhiễm sắc thể 1p36.3) là C677T và A1298C. Về mặt sinh học, đa hình C677T gây thay thế axit amin Alanin thành Valin tại codon 222 (A222V), làm giảm 70% hoạt tính của enzym methylenetetrahydrofolate reductase; đa hình A1298C gây thay thế axit Glutamic thành Alanin tại codon 429 (G429A), làm giảm 40% hoạt tính enzym. Sự suy giảm này làm gián đoạn chu trình chuyển hóa folate và tái tạo methionine, dẫn đến nguy cơ hình thành dị tật sọ mặt.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để phát hiện đa hình gen?

Tác giả sử dụng mẫu máu toàn phần của bệnh nhi, thực hiện tách chiết DNA bằng kit thương mại DNA-express, đánh giá độ tinh sạch và nồng độ DNA bằng máy đo quang phổ Nanodrop 2000, sau đó sử dụng kỹ thuật Real-time PCR với hệ thống mồi và mẫu dò đặc hiệu để xác định các trạng thái kiểu gen đồng hợp tử bình thường, dị hợp tử và đồng hợp tử đột biến của C677T và A1298C.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế của luận án là bao nhiêu?

Nghiên cứu được triển khai trên 196 bệnh nhi KHMVM và bố mẹ của trẻ ($n = 196$) để khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật, phục hồi chức năng sau mổ; trong đó có 25 bệnh nhi ($n = 25$) được thu thập mẫu máu để phân tích kiểu gen sinh học phân tử.

4. Thời điểm phẫu thuật và chăm sóc toàn diện cho trẻ KHMVM được khuyến cáo như thế nào?

Theo kế hoạch điều trị toàn diện được luận án tổng hợp, phẫu thuật sửa khe hở môi thường được tiến hành khi trẻ đạt 3 - 6 tháng tuổi; phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng được thực hiện khi trẻ 18 - 24 tháng tuổi (trước giai đoạn tập nói). Các can thiệp bổ trợ bao gồm đeo khí cụ Latham (từ 6 - 12 tuần tuổi), phẫu thuật vạt thành hầu cải thiện giọng nói (khoảng 5 tuổi), ghép xương ổ răng (khoảng 8 - 12 tuổi) kết hợp trị liệu ngôn ngữ và chỉnh nha liên tục đến tuổi trưởng thành.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Giáp đã hoàn thành toàn diện 3 mục tiêu nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ lâm sàng, xác định đa hình gen MTHFR (C677T và A1298C) và đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật - phục hồi chức năng ở 196 trẻ mắc dị tật KHMVM tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019 - 2021. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả, kỹ thuật sinh học phân tử Real-time PCR và theo dõi lâm sàng hậu phẫu, công trình đã làm rõ các yếu tố nguy cơ môi trường - di truyền liên quan đến dị tật, đồng thời chứng minh hiệu quả của mô hình can thiệp ngoại khoa kết hợp phục hồi chức năng đa chuyên khoa. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn có giá trị cho công tác sàng lọc tiền sản, tư vấn dinh dưỡng bổ sung folate và nâng cao chất lượng điều trị toàn diện cho bệnh nhi mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng tại Việt Nam.