Chương 1 - TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường ( ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với các rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai. Có hai loại bệnh chính là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và gần 100% ở những nước đang phát triển. Nếu ĐTĐ type xảy ra do tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, dẫn đến thiếu hụt insulin hoàn toàn nên thường được được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin.
Thì ĐTĐ type 2 là dạng không phụ thuộc insulin, nó được gây ra do tình trạng kháng insulin, tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin cảu các tế bào beta đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy tế bào beta diễn ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ type 2 dẫn đến tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bệnh nhân sẽ cần phải phối hợp thuốc, thậm chí bổ sung thêm insulin. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng của tế bào beta và được biết đến với tên gọi “ ngộ độc glucose”.
Tăng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của bệnh ĐTĐ type 2 có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình. Yếu tố di truyền được xác định là có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% các rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng ( tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. [4] Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐ type 2 bao gồm: • Lâm sàng: - Người lớn > 30 tuổi - Tứ chứng lâm sàng: ăn nhiều, uống nhiều, tiều nhiều, gầy nhiều thường không rầm rộ ( phát hiện tình cờ) - Bệnh nhân đi khám thường vì biến chứng của bệnh ĐTĐ như: nhìn mờ, tê bì chân tay,.
• Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2: - Có người thân trực hệ bị ĐTĐ - Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu lúc đói - Bệnh mạch vành 11 - Tiền sử ĐTĐ thai kỳ - Tiền sử sinh con to > 4kg - Tăng huyết áp - Rối loạn mỡ máu - Béo bụng - Thừa cân - Hội chứng buồng trứng đa nang - Chứng gai đen - Tâm thần phân liệt • Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) năm 2019 với một trong những tiêu chuẩn sau: - Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết). Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP).
Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới Hình 1.1: giải phẫu động mạch chi dưới 12 • Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lưng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng 5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong. • ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trường hợp bệnh lý. • ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lưng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.
• ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hướng hơi chếch ra ngoài. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. • ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đóng vai trò chính trong cấp máu cho vùng đùi. • ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo.
• ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác. • ĐM chày trước: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo. Bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân. • ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.
• ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dưới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Bệnh động mạch chi dưới 1. Định nghĩa Bệnh động mạch chi dưới được định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dưới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh chính của nó. Điều này gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.
Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic 13 gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2][5] Bệnh ĐMCD thường biểu hiện dưới 2 hình thái: - Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính. - Thiếu máu chi dưới thường xuyên trầm trọng có thể biểu hiện mạn tính và cấp tính. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới Bệnh động mạch chi dưới do quá trình xơ vữa động mạch gây nên. Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng xơ hóa thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và ĐM lớn.
Biểu hiện chủ yếu là sự lắng động mỡ và các mảng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa[6]. Quá trình này xảy ra thông qua việc bộc lộ các yếu tố bám dính của mạch máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp dưới nội mạc, ở đây các bạch cầu đơn nhân bị biến đổi thành các đại thực bào ngậm lipid (các tế bào bọt). Cholesterol có vai trò kích hoạt các Protein viêm của đại thực bào. Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng gồm các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai giải phóng một số yếu tố gây viêm như cytokine và chemokine.
Sự nứt vỡ các mảng xơ vữa không ổn định (nhất là mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipid) là nền tảng của hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ và xâm nhập bởi các tế bào bọt và một số tế bào cơ trơn. Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể làm giảm sản xuất collagen của tế bào cơ trơn mạch máu và các CD40 trên bề mặt tế bào T có thể hoạt hóa men collagenase được giải phóng từ các đại thực bào hoạt hóa, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa. Sự phát triển của mảng xơ vữa Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý phức tạp của các động mạch lớn và động mạch vừa, được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng cholesterol máu, hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tính nhạy cảm di truyền.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng xơ vữa động mạch là một đáp ứng viêm miễn dịch bệnh lý mạn tính ở các mạch máu. Các đáp ứng này gồm các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và đáp ứng miễn dịch kiểu thích nghi, gây ra một phần bởi các Lipoprotein tiền xơ vữa, đặc biệt là lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Bên cạnh đó, tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đều có thể gây kích hoạt các tế bào nội mạc mạch, làm bộc lộ các phân tử kết dính bạch cầu, làm thúc đẩy sự kết dính và thâm nhiễm bạch cầu. Hậu 14 quả của quá trình này là sự hình thành và phát triển mảng XVĐM.
Mặt khác, các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) nội mạc, thúc đẩy các yếu tố tiền viêm và tiền đông máu của nội mạc. Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng bởi các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai, chúng giải phóng một số yếu tố tiền viêm như cytokine và chemokine. Cholesterol có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các yếu tố tiền viêm của đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 và giải phóng các cytokine đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta. Trong đó tăng nồng độ LDL-C thúc đẩy các đại thực bào đi vào trong thành mạch là một trong những cơ chế chính gây viêm động mạch và hình thành xơ vữa động mạch.
Bên cạnh đó, việc kích hoạt các phản ứng viêm này cũng làm suy giảm hiệu quả chống xơ vữa của lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C). HDL-C giảm là yếu tố thúc đẩy viêm mạch máu thông qua các recepter LOX-1 hoặc TLR-2. Cả đáp ứng miễn dịch tự miễn và đáp ứng miễn dịch thích nghi đều đóng vai trò chính trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch. Đáng chú ý, cả đại thực bào và tế bào lympho T, B có thể làm tăng hoặc giảm các phản ứng viêm của mạch máu.
Đối với tế bào lympho T, trong khi tập hợp các tế bào T helper (TH)-1 được cho thấy có vai trò là các yếu tố tiền viêm, thì nhóm các tế bào T “điều hòa”, một tập hợp dưới nhóm của các tế bào T lại có chức năng duy trì cân bằng miễn dịch nội môi bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch gây bệnh và đóng vai trò chống xơ vữa.