Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009, cung cấp số liệu và phân tích chi tiết.

• Trường học: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
• Chuyên ngành: Sản khoa
• Đề tài: Nghiên cứu chảy máu sau đẻ: Nguyên nhân, tỷ lệ và biện pháp phòng ngừa
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2009
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
• 1.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau
• 1.3. Sinh lý sổ rau
• 1.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau
• 1.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
• 1.6. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ
• 1.6.1. Đờ tử cung
• 1.6.2. Rách đường sinh dục
• 1.6.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau
• 1.6.3.1. Sót rau
• 1.6.3.2. Rau tiền đạo
• 1.6.3.3. Rau cài răng lược
• 1.6.3.4. Rau bám chặt, rau mắc kẹt
• 1.6.4. Do rối loạn đông máu
• 1.6.5. Các nguyên nhân khác
• 1.7. Lâm sàng
• 1.8. Phân loại CMSĐ
• 1.9. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ
• 1.10. Xử trí CMSĐ
• 1.10.1. Xử trí ban đầu
• 1.10.2. Những xử trí tiếp theo
• 1.11. Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung

Tóm tắt

I. Tổng quan về chảy máu sau đẻ Nguyên nhân và tỷ lệ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong những tai biến sản khoa nghiêm trọng nhất, gây ra nhiều hậu quả cho sức khỏe của sản phụ. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 31% trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng không kém phần nghiêm trọng, với con số lên tới 67,4% trong các tai biến sản khoa. Nguyên nhân chính dẫn đến CMSĐ bao gồm đờ tử cung, vỡ tử cung, và các chấn thương đường sinh dục. Việc nhận diện và xử trí kịp thời các nguyên nhân này là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

1.1. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ Các yếu tố chính

Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất đa dạng, trong đó đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chất lượng cơ tử cung kém, chuyển dạ kéo dài, và các can thiệp sản khoa không đúng cách. Ngoài ra, các yếu tố như đa thai, thai to cũng làm tăng nguy cơ CMSĐ.

1.2. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ Thực trạng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ CMSĐ có sự biến động lớn giữa các vùng miền. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 0,39%, trong khi ở Thanh Hóa, tỷ lệ lên tới 0,72%. Sự khác biệt này phụ thuộc vào phương pháp phòng ngừa và phát hiện sớm các dấu hiệu CMSĐ.

II. Vấn đề chảy máu sau đẻ Thách thức và hệ lụy

CMSĐ không chỉ là một vấn đề y tế mà còn là một thách thức lớn đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Hậu quả của CMSĐ có thể dẫn đến tử vong mẹ, ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lý và thể chất của sản phụ. Theo WHO, có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất và tinh thần do CMSĐ. Việc không phát hiện kịp thời và xử trí đúng cách có thể dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng.

2.1. Hậu quả của chảy máu sau đẻ Tử vong và biến chứng

CMSĐ có thể dẫn đến tử vong mẹ, chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa. Ngoài ra, sản phụ còn có thể gặp phải các biến chứng như sốc, rối loạn đông máu, và các vấn đề tâm lý. Việc không xử trí kịp thời có thể làm tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Thách thức trong việc phát hiện và xử trí CMSĐ

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc xử trí CMSĐ là khả năng phát hiện sớm. Nhiều sản phụ không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi tình trạng trở nên nghiêm trọng. Điều này đòi hỏi các nhân viên y tế phải có kỹ năng và kiến thức vững vàng để nhận diện và xử trí kịp thời.

III. Phương pháp phòng ngừa chảy máu sau đẻ hiệu quả

Để giảm thiểu tỷ lệ CMSĐ, các biện pháp phòng ngừa là rất cần thiết. Việc áp dụng các phương pháp như sử dụng oxytocin trong giai đoạn sổ rau, theo dõi sát sao tình trạng sản phụ sau sinh, và giáo dục sức khỏe cho sản phụ là những cách hiệu quả để phòng ngừa CMSĐ.

3.1. Sử dụng oxytocin Phương pháp phòng ngừa chính

Oxytocin được sử dụng để kích thích co bóp tử cung, giúp cầm máu hiệu quả sau khi sổ rau. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng oxytocin có thể giảm đáng kể tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Đây là một biện pháp đơn giản nhưng rất hiệu quả trong việc phòng ngừa.

3.2. Theo dõi sản phụ Biện pháp quan trọng

Theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe của sản phụ sau sinh là rất quan trọng. Các dấu hiệu như chảy máu, huyết áp, và nhịp tim cần được kiểm tra thường xuyên để phát hiện sớm các dấu hiệu CMSĐ. Việc này giúp can thiệp kịp thời và giảm thiểu nguy cơ tử vong.

IV. Ứng dụng thực tiễn trong nghiên cứu chảy máu sau đẻ

Nghiên cứu về CMSĐ đã chỉ ra rằng việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa và xử trí kịp thời có thể giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CMSĐ đã giảm đáng kể nhờ vào việc áp dụng các phương pháp hiện đại trong chăm sóc sản phụ.

4.1. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CMSĐ đã giảm từ 67,4% xuống còn 27,5% nhờ vào việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Điều này chứng tỏ rằng việc đầu tư vào chăm sóc sức khỏe sản phụ là rất cần thiết.

4.2. Ứng dụng các phương pháp hiện đại trong xử trí CMSĐ

Việc áp dụng các phương pháp hiện đại như phẫu thuật và hồi sức đã giúp cứu sống nhiều trường hợp CMSĐ nặng. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc can thiệp kịp thời có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu chảy máu sau đẻ

CMSĐ là một vấn đề nghiêm trọng trong sản khoa, nhưng có thể được phòng ngừa và xử trí hiệu quả nếu có sự can thiệp kịp thời. Tương lai của nghiên cứu CMSĐ cần tập trung vào việc cải thiện các phương pháp phòng ngừa và xử trí, đồng thời nâng cao nhận thức của cộng đồng về vấn đề này.

5.1. Tương lai của nghiên cứu CMSĐ Hướng đi mới

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp mới để phòng ngừa và xử trí CMSĐ. Việc áp dụng công nghệ mới trong chăm sóc sức khỏe sản phụ có thể mở ra nhiều cơ hội mới trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

5.2. Nâng cao nhận thức cộng đồng về CMSĐ

Nâng cao nhận thức của cộng đồng về CMSĐ là rất quan trọng. Các chương trình giáo dục sức khỏe cần được triển khai rộng rãi để giúp sản phụ và gia đình hiểu rõ hơn về nguy cơ và cách phòng ngừa CMSĐ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ: - Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với số lượng trên 500ml sau khi sổ thai ” [52]. - Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải giường, trong thùng xô và trên sàn nhà.

Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính. Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu. Ngay cả những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều.

Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ.

Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ 1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung: Tử cung là một khối cơ trơn rỗng, ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ.

Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây là lớp dầy nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ.

Theo Pernoll [46] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp. Giải phẫu, sinh lý bánh rau: Bánh rau như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung. Đường kính trung bình từ 16 – 20cm, dầy 2 – 3cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau, trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau của tử cung. Bánh rau gồm 3 phần: - Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám.

Vì một lý do nào đó lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lược và là một trong những nguyên nhân gây CMSĐ. 5 - Trung sản mạc: có các gai rau, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai. Gai rau bám thì bám vào hồ huyết để kết nối giữa rau và tử cung. - Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối có cuống rốn bám vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn.

Đây là màng mỏng không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối. Sinh lý sổ rau: Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm 3 giai đoạn: - Thì bong rau: sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại do bánh rau không có tính đàn hồi như cơ tử cung, nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại và bị bong ra, từ nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm bong rau nhiều thêm cho tới khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung. - Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới, ra âm đạo và sau đó sẽ được sổ ra ngoài âm hộ.

- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo ở thân tử cung sẽ co thắt lại giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu tạo thành các cục máu đông bít các đầu mạch máu. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau: CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở các thì ở giai đoạn sổ rau: - Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt, do nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo thai…) hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng. - Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co thắt quá chặt làm rau bị kẹt lại trong buồng tử cung không sổ ra ngoài được.

6 - Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt vào các mạch máu hoặc do có rối loạn đông máu gây nên CMSĐ. Tử cung co hồi không tốt có thể do còn sót rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc do chất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều lần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 1. Cấu tạo : Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp - Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu.

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau. Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn. + Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ. + Động mạch ÂĐ dài, tách ở động mạch hạ vị ( hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ ).

+ Động mạch trực tràng dưới. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ 1. Đờ tử cung Là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, theo Pernoll – M.L[46] nguyên nhân này chiếm tới 50% các nguyên nhân CMSĐ. Theo Phó Đức Nhuận[15] tỷ lệ này là 42%.

Theo Hồ Dẹt[4] tỷ lệ này là 58%. - Các yếu tố nguy cơ gây nên đờ tử cung bao gồm:  Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,… 7  Tử cung quá căng: do đa thai, thai to, đa ối.  Chuyển dạ kéo dài.  Chuyển dạ quá nhanh.

 Chuyển dạ có truyền oxytocin.  Nhiễm trùng ối. Dùng các thuốc giãn cơ gây mê sâu.  Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao trong thai kỳ.

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] thì tỷ lệ CMSĐ ở những người mang thai trên 4 lần cao gấp 3 lần so với những người con so. Tỷ lệ CMSĐ ở nhóm đẻ song thai (1,08%) cao hơn ở nhóm đẻ 1 thai (0,39%) và những trường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng số đẻ, cao hơn so với trường hợp sinh trẻ thấp cân hơn. Tiền sản giật (OR = 5,02), tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05) đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps hoặc giác hút (OR = 1,66)… Theo Gilber-L và cộng sự [34] thì chuyển dạ kéo dài là yếu tố nguy cơ của CMSĐ. Nếu giai đoạn 1 kéo dài > 12 giờ thì tỷ lệ CMSĐ gấp 3 lần.D [48] thì giai đoan 2 kéo dài trên 20 phút có liên quan đến CMSĐ do rau chậm bong là 4,2 lần, do đờ tử cung là 2,7 lần.A[30] giai đoạn 3 kéo dài ≥ 30 phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên hơn 4 lần.

AC và Jin. J[54]: Lượng máu chảy ở các mạch máu tử cung tại vị trí rau bám bị đứt khi rau bong là 500 – 800ml/phút. Vì vậy đờ tử cung sẽ gây mất 1 lượng máu đáng kể nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Rách đường sinh dục: Nguyên nhân này chiếm từ 6-20% các trường hợp CMSĐ.

Theo Trần Chân Hà[8] tỷ lệ này là 13,5%. Những tổn thương CTC và AĐ, có thể bị ngay cả trong các trường hợp đẻ thường tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn trong những trường hợp đẻ khó, đẻ bằng forceps, giác hút, nhất là khi can thiệp thủ thuật. Những trường hợp đẻ nhanh như đẻ rơi, thai nhỏ cũng dễ gây rách CTC, AĐ và TSM. Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC do đẻ Forceps là 3,3%.

Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] là 3,1% Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM là khi kiểm tra rau đủ, buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu vẫn chảy ra từ ÂĐ. Những thương tổn đường sinh dục nếu không kiểm tra kỹ rất dễ bỏ qua, gây mất máu rỉ rả, tới khi được phát hiện thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ tử cung thứ phát. Nguyên nhân CMSĐ do rau: 1.1 Sót rau Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu có thể sót rau sau mổ lấy thai. Nếu rau chỉ bị sót một ít thì không gây chảy máu nhiều sau khi sổ thai mà thường gây chảy máu muộn hơn sau một vài giờ trong thời kỳ hậu sản .L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trường hợp CMSĐ.F [27] thì sót rau làm cho tử cung co kém, cho 9 nên phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc có bánh rau phụ.

Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp phù hợp. Rau tiền đạo Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà 1 phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. Cơ tử cung đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc không có lớp cơ chéo nên khi rau bong thì tác dụng cầm máu do co cơ sẽ kém. Hơn nữa các gai rau bám ở đoạn dưới tử cung thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung do niêm mạc ở đây kém phát triển dẫn tới rau cài răng lược.