đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Phân tích một số yếu tố liên quan với viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22- 34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Ối vỡ non và nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ non 1. Định nghĩa Màng ối được cấu tạo bởi 3 lớp: nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản mạc. Lớp ngoại sản mạc phát triển không đầy đủ và không đều. Nội sản mạc là lớp trong cùng bao bọc buồng ối, dễ thấm nước nhưng dai, có vai trò ngăn cản vi khuẩn.
Trung sản mạc dễ rách, ít thấm nước và dính chặt vào nội sản mạc nhờ các mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng ối. Ối vỡ khi rách cả hai lớp trung sản mạc và nội sản mạc. - Ối vỡ sớm: là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ trước khi cổ tử cung mở hết [4]. - Ối vỡ non: là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ [4].
- Ối vỡ non ở thai non tháng: là ối vỡ trước khi chuyển dạ và trước 37 tuần của thai kì [5]. Ối vỡ non ở thai non tháng chiếm tỷ lệ 3%, trong đó 0,7% ở tuổi thai <27 tuần, 1% ở tuổi thai từ 27-34 tuần và 1% ở tuổi thai 34-37 tuần [5]. Ối vỡ non là một trong ba nguyên nhân hay gặp nhất gây sinh non và gây ra một số biến chứng của đẻ non cho thai nhi như: hội chứng suy hô hấp, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng thai, hoại tử ruột thai nhi, bất thường chức năng vận động và thần kinh, nhiễm trùng huyết. Ối vỡ non gây nhiễm trùng ối 15-25%, nhiễm trùng hậu sản 15-20%, tỷ lệ nhiễm trùng càng cao nếu ối vỡ ở tuổi thai càng non tháng.
Biến chứng khác của ối vỡ là sa dây rốn và nhau bong non 2-5%. Hậu quả của ối vỡ non tùy thuộc vào tuổi thai khi vỡ ối [23]. Nguyên nhân của ối vỡ non Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nó phải chịu. Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên.
Theo một số tác giả thì ối vỡ non là hậu quả của một trong hai yếu tố cơ học hoặc nhiễm khuẩn. Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non: ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối…), do rau tiền đạo, hở eo tử cung, viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. Trong các trường hợp này thì cơn co tử cung và nhiễm khuẩn ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối [14]. Xử trí ối vỡ non.
+ Thai 22-31 tuần: cố gắng dưỡng thai Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày. Quản lý nhiễm khuẩn Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non non tháng. Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn [4]. 5 Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 – 3 lần/tuần [4]. Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối [4] Sử dụng thuốc giảm co.
+ Thai 32-33 tuần Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện Corticoid trưởng thành phổi thai nhi. Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng.
Kháng sinh dự phòng. Thuốc giảm co. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy [4]. + Thai 34-36 tuần Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận.
Corticoid: không khuyến cáo. Chấm dứt thai kỳ: Hầu hết thai phụ (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối. Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn với thai phụ việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi.
Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay. Nếu giữ thai thì quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên). Thuốc giảm co không có chỉ định đối với thai kỳ >36 tuần [4]. 6 + Thai ≥37 tuần ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12-24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai.
Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6-12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không. Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai. Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.
Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin. Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung [4]. Đề phòng nhiễm trùng: Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân. Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai >37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.
Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35-37 thai kì, hoặc vỡ màng ối >18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy [4]. Nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ non Nguy cơ đáng chú ý ở phụ nữ có thai sau khi ối vỡ non bao gồm nhiễm khuẩn, viêm nội mạc tử cung, nhau bong non, hoặc nhau không bong. 7 Đối với thai đủ tháng, ối vỡ non chiếm khoảng 8% trong tất cả các thai kì và thường dẫn đến chuyển dạ sinh. Hơn 60% phụ nữ có ối vỡ non thường bắt đầu chuyển dạ sinh trong vòng 24 giờ và 95% sẽ chuyển dạ sinh trong vòng 72 giờ sau khi vỡ ối.
Nguy cơ quan trọng nhất cho người mẹ khi có ối vỡ non là nhiễm trùng tử cung. Nguy cơ này tăng dần theo thời gian ối vỡ [36]. Đối với thai non tháng, trong số những sản phụ có ối vỡ non thì có 15 – 25% sản phụ bị nhiễm trùng ối, 15 -20% nhiễm trùng hậu sản, tỉ lệ nhiễm trùng càng cao khi tuổi thai càng nhỏ [23]. Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng màng đệm, màng ối, nước ối, nhau thai hoặc nhiễm trùng kết hợp.
Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuấn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên. Khi màng ối vỡ trong ối vỡ non, tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến vi khuẩn từ âm đạo xâm nhập vào buồng ối làm nhiễm trùng ối. Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu. Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, suy thai, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Mặc dù rất hiếm xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng đe doạ tính mạng của mẹ có thể là biến chứng của ối vỡ non ở thai cực non. Nhiễm trùng huyết ở mẹ chiếm 1% tổng số trường hợp, và đã có ghi nhận tử vong mẹ [23]. Tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ mang thai Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là một trong những rối loạn thường gặp nhất khiến bệnh nhân tìm đến bác sỹ sản phụ khoa. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới bao gồm viêm âm hộ, viêm âm đạo và viêm cổ tử cung; có thể biểu hiện đơn độc, nhưng thường gặp hơn là hình thái kết hợp với nhau và biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng tiết dịch âm đạo.
Ba hình thái thường gặp nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới là nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm 8 đạo do nấm Candida và viêm âm đạo do Trichomonas; chiếm 90% các trường hợp [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh và cộng sự nghiên cứu trên 103 phụ nữ mang thai từ 28 tuần trở lên có tiết dịch âm đạo bất thường tại Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Đại học Y Dược Huế năm 2020 cho kết quả: Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 46,6%. Các tác nhân gồm 32,0% nhiễm nấm Candida âm đạo; 13,6% nhiễm khuẩn (kỵ khí) âm đạo và 15,5% viêm hiếu khí âm đạo. Ở phụ nữ có thai, do yếu tố nội tiết thai kì, sự thay đổi môi trường âm đạo và sức đề kháng giảm nên nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục dưới cao hơn.
Bệnh có thể gây viêm màng ối làm ối vỡ non, ối vỡ sớm, sảy thai, thai lưu, thai dị tật, sinh non, nhiễm trùng ối, thai nhẹ cân, thai kém phát triển trong tử cung, nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản [25],[57], [25]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở phụ nữ có thai từ 10-41%, thay đổi tùy các nghiên cứu khác nhau[6], [11],[16].