Chương 1 TỒNG QUAN 1. Sảy thai liên tiếp 1. Khái niệm về sảy thai liên tiếp Định nghĩa sảy thai: Sảy thai là hiện tượng thai nhi bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổi thai có thể sống được. Tuổi thai đó được tính từ lúc thụ tinh là 180 ngày hay 28 tuần vô kinh [5].
Sau này, khi trình độ y học phát triển tuổi thai sảy được tính trước 22 tuần [3]. Định nghĩa kinh điển về sảy thai liên tiếp: sảy thai liên tiếp là có từ 3 lần sảy thai liên tục trở lên, loại trừ những trường hợp chửa ngoài tử cung, chửa trứng, sảy thai sinh hoá và các thai sảy này phải dưới 20 tuần [2]. Nên lựa chọn thuật ngữ sảy thai liên tiếp cho những người sảy thai liên tục từ 2 lần trở lên vì: Thứ nhất, theo nghiên cứu của Hager năm 1983: nguy cơ sảy thai lần tiếp theo của người sảy thai 2 lần tiếp và 3 lần liên tiếp là ngang nhau, xấp xỉ 30% [6]. Nên rất nhiều tác giả đồng ý là nên lựa chọn thuật ngữ sảy thai liên tiếp cho những người có từ 2 lần sảy thai liên tục trở lên [7],[8],[9],[10].
Thứ hai, theo một nghiên cứu của Jaslow trên 1020 bệnh nhân sảy thai liên tiếp, các nhóm nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp như: bất thường tử cung, bất thường nhiễm sắc thể, kháng thể aPL dương tính, rối loạn đông máu, nội tiết ở người sảy thai 2 lần, 3 lần và 4 lần liên tục đều ngang nhau [11]. Hiệp hội Sinh sản Hoa kỳ khuyến cáo nên sử dụng thuật ngữ sảy thai liên tiếp cho những người sảy từ 2 lần [12]. Trong quần thể chung, tỷ lệ sảy thai tự nhiên chiếm là 15%, tỷ lệ sảy thai 2 lần liên tiếp là 5%, 3 lần liên tiếp là 2% [13]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Nguyên nhân sảy thai liên tiếp Có 5 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến sảy thai liên tiếp.1: Năm nhóm nguyên nhân sảy thai liên tiếp [14] Năm nhóm nguyên nhân sảy thai liên tiếp Bất thường nhiễm sắc thể Bệnh lý miễn dịch Chuyển đoạn tương hỗ Antiphospholipid Đảo đoạn - aCL Lệch bội - LA Nhiễm sắc thể giới X - β2Glycoprotein I Tam bội thể - Kháng thể phosphatidylserin Trisomy hoặc monosomy Lupus ban đỏ hệ thống Bộ nhiễm sắc thể dạng khảm Rối loạn nội tiết Bệnh lý đông máu Tiểu đường Prothombin G20210 A gen trội Suy hoàng thể Thiếu yếu tố V Leiden trội Buồng trứng đa nang Thiếu yếu tố Protein S, C Prolactin máu cao Thiếu Antithrombin III Suy giáp, cường giáp và kháng thể kháng giáp trạng Bất thường tử cung Vách ngăn Tử cung đôi, 2 sừng U xơ Dính buồng tử cung Hở eo LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Nguyên nhân do gene và nhiễm sắc thể bất thường Trong bệnh lý sảy thai liên tiếp, tỷ lệ thai nhi sảy do bất thường nhiễm sắc thể không cao. Bất thường nhiễm sắc thể của phôi thai có thể về số lượng hoặc về cấu trúc ví dụ như: đơn bội thể, bộ nhiễm sắc thể khảm, nhiễm sắc thể chuyển đoạn, đảo đoạn, 1 gene đơn độc, bất thường gene trên nhiễm sắc thể X, các rối loạn gene phức tạp khác. Những bất thường nhiễm sắc thể ở thai xuất hiện do đột biến xảy ra trong quá trình thụ thai hoặc do di truyền từ những bất thường trong bộ nhiễm sắc thể của bố mẹ. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể của bố hoặc mẹ trong bệnh lý sảy thai liên tiếp chiếm 3-5% số cặp vợ chồng [15].
Các nhiễm sắc thể hay bị chuyển đoạn là nhiễm sắc thể 13, 14, 15, 21 và 22. Ở những cặp vợ chồng bị sảy thai liên tiếp, người phụ nữ thường dễ mang nhiễm sắc chuyển đoạn hơn nam giới theo Rai tỷ lệ 2 nữ: 1 nam. Ngược lại, nam giới mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn thường dẫn tới vô sinh nam. Người mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn số 22 luôn luôn bị sảy thai còn những trường hợp chuyển đoạn nhiễm sắc thể 13, 14 thì nguy cơ sảy thai là 25%.
Nguy cơ di truyền sang con của người bố bị nhiễm sắc thể chuyển đoạn là 2-5% còn nguy cơ của mẹ là 10-20%. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chuyển đoạn nhiễm sắc thể (Trích dẫn từ nguồn “google hình ảnh”) Cần nghĩ đến bất thường bộ nhiễm sắc thể của bố khi người mẹ còn trẻ mà bị sảy thai liên tiếp và anh chị em ruột của chồng hoặc bố mẹ chồng cũng đẻ ra thai bất thường hoặc thai lưu. Một câu hỏi đặt ra là tình trạng bất thường nhiễm sắc thể có lặp lại hay không? Các tài liệu về lĩnh vực này còn chưa thống nhất.
Hassold nghiên cứu 40 cặp vợ chồng và thấy nguy cơ thai có nhiễm sắc thể bất thường lên tới 70% nếu trước đó cặp vợ chồng này đã mang thai bất thường nhiễm sắc thể. Nguy cơ này chỉ còn là 20% nếu thai trước đó không bất thường nhiễm sắc thể. Ngược lại, trong sảy thai tự nhiên, Warburton và cộng sự nhận thấy nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai nghén lần sau không tăng lên [16]. (b) Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể của phôi Ba nhiễm sắc thể (Trisomy): hay gặp trisomy 13, 16, 18.
Tỷ lệ trisomy tăng tỷ lệ thuận với số tuổi mẹ. Tỷ lệ trẻ sinh ra bị trisomy 13, 18, 21 chiếm 0,1% trong đó hay gặp nhất là trisomy 21. Theo Rai, những bà mẹ sảy thai liên tiếp thường có xu hướng sinh ra phôi trisomy khác nhau ở các lần mang thai. Khi sử dụng kỹ thuật FISH để sàng lọc các phôi làm thụ tinh ống nghiệm ở cặp vợ chồng sảy thai liên tiếp, người ta nhận thấy tỷ lệ bất thường phôi là 70% cao hơn hẳn so với cặp chứng cùng lứa tuổi nhưng không có tiền sử sảy thai liên tiếp [15].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Một nhiễm sắc thể (Monosomy): 98% trường hợp monosomy dẫn tới sảy thai trong quý I. Hay gặp nhất là loại mang bộ nhiễm sắc thể 45 X tức là thiếu một nhiễm sắc thể giới. Các bất thường về số lượng còn có thể gặp: tam bội thể chiếm 17% các trường hợp sảy thai do bất thường nhiễm sắc thể. Bộ nhiễm sắc thể dạng khảm hay gặp nhất là loại 45,X/46,XX cũng là một nguyên nhân gây sảy thai.
Nhiễm sắc đồ rau thai Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể của bố hoặc mẹ trong bệnh sảy thai liên tiếp không nhiều chỉ 3-5%. Trái lại, nhiều nghiên cứu về sảy thai liên tiếp cho thấy tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể của phôi thai bị sảy chiếm khoảng 25-51%. Chính vì vậy, cần phải làm nhiễm sắc đồ rau thai cho những trường hợp sảy thai liên tiếp [17], [18], [19], [20]. Nhiễm sắc đồ rau thai đặc biệt cần thiết ở những trường hợp mẹ lớn tuổi (trên 35 tuổi) vì nguy cơ đột biến dẫn đến bất thường nhiễm sắc thể của noãn cao hơn.
Hoặc nghiên cứu khác của Wu X. cho thấy người có bộ gen chứa MTHFR C677 T liên quan với bệnh lý sảy thai liên tiếp [22]. Trong trường hợp có bằng chứng về bất thường nhiễm sắc thể và gen của bố mẹ có thể áp dụng thụ tinh ống nghiệm kết hợp với kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ để loại trừ phôi bất thường, tăng tỷ lệ thai sống. Một nghiên cứu gộp trên 13 báo cáo dựa trên 129 trường hợp bất thường chuyển đoạn nhiễm sắc thể cho thấy tỷ lệ thai sống khi không can thiệp là 4% (19 trên 484 thai kỳ) và tỷ lệ thai sống khi áp dụng các phương pháp chẩn đoán di truyền tiền làm tổ tăng đến 35% (7 trên 20 ca thụ tinh ống nghiệm) [23].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Rối loạn nội tiết Các rối loạn của nội tiết của buồng trứng hoặc hệ thống nội tiết chung của toàn cơ thể có thể là nguyên nhân dẫn đến thai sảy liên tiếp. Theo Ford, nguyên nhân nội tiết dẫn đến sảy thai liên tiếp rất đa dạng, tỷ lệ tìm thấy các rối loạn này trong bệnh lý sảy thai liên tiếp khoảng 17-20% [24]. Sau khi phóng noãn, nếu noãn gặp được tinh trùng thì phần nang còn lại sẽ không thoái hóa trở thành hoàng thể thai nghén.
Hoàng thể thai nghén tiết ra progesterone- chất cần thiết cho sự làm tổ và duy trì sự phát triển của thai nghén. Nồng độ progesterone thấp làm giảm sự phát triển và chế tiết của niêm mạc tử cung, làm trứng sau khi thụ tinh khó làm tổ. Ngoài ra, progesterone có tác dụng ức chế các hiệu ứng miễn dịch có hại cho thai, giúp thai tiếp tục phát triển. Mặt khác, progesterone làm cho tử cung không co bóp do ức chế tổng hợp prostaglandin từ đó ngăn cho thai không bị đẩy ra ngoài.
Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng trong suy hoàng thể nồng độ LH và androgen thường tăng cao dẫn tới hoàng thể hóa sớm các nang trứng và làm cho niêm mạc buồng tử cung phát triển không đồng bộ cũng dẫn tới sảy thai liên tiếp [24]. Theo một nghiên cứu của Rai, tỷ lệ bệnh nhân sảy thai liên tiếp bị buồng trứng đa nang là 40,7% (895/2199) [26]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Buồng trứng đa nang.
(Trích từ nguồn google hình ảnh) Bệnh nhân buồng trứng đa nang vừa có nồng độ LH cao, vừa có nồng độ glucose máu cao tương tự như những bệnh nhân tiểu đường nhóm II chính vì vậy mà vừa khó có thai và khi có thai nguy cơ sảy thai cao hơn người bình thường. Những bệnh nhân này cần được sử dụng metformin để điều trị trước và trong khi có thai đến tận tuần 12 -20, để tránh nguy cơ sảy thai [16]. Các trường hợp buồng trứng đa nang còn liên quan tới các rối loạn đông máu và từ đó cũng dẫn tới sảy thai. Những bệnh nhân này có thể có các bất thường gen liên quan đến bệnh lý đông máu như yếu tố V Leiden G1691, hoặc prothombin G20210A, có sự lặp lại gen 4G4G PAI-1.
Vì có rối loại đông máu nên bệnh nhân cần được điều trị dự phòng tắc mạch bằng heparin [27]. (c) Bệnh lý suy tuyến giáp trạng Bệnh lý suy tuyến giáp không được điều trị tốt cũng dẫn tới vô sinh và sảy thai. Theo nghiên cứu trên 1020 bệnh nhân sảy thai liên tiếp, số bệnh nhân có nồng độ TSH bất thường chiếm tới 7,2%. Người ta tìm thấy mối liên quan giữa sảy thai liên tiếp và các kháng thể kháng tuyến giáp (antithyroid antibodies) ở một người bình giáp [24].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.