Chương I TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 1.1 Một số khái niệm 1.1 Sàng lọc Sàng lọc là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao để phát hiện các cá thể trong một cộng đồng nhất định có nguy cơ hoặc sẽ mắc một bệnh lý nào đó. Sàng lọc trước sinh được tiến hành trong thời gian mang thai [5].2 Sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh (còn gọi là tầm soát trước sinh) là việc sử dụng các kỹ thuật trong thời gian mang thai để phát hiện nguy cơ dị tật bào thai [5].3 Chất đoán trước sinh Chẩn đoán trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu được tiến hành trong thời gian mang thai để chẩn đoán xác định những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thông qua việc sàng lọc [5].4 Dị tật bào thai Dị tật bào thai (còn gọi là dị tật bẩm sinh hay bất thường bẩm sinh) là những bất thường cấu trúc hoặc chức năng (bao gồm cả bất thường chuyển hóa) xảy ra từ thời kỳ bào thai và có thể được phát hiện trước, trong hoặc sau khi sinh. Là sự khiếm khuyết của cơ thể trong thời kỳ bào thai do yếu tố di truyền hoặc không di truyền [5].5 Bất thường nhiễm sắc thể Bất thường nhiễm sắc thể là sự bất thường về số lượng hoặc cấu trúc của một hoặc nhiều nhiễm sắc thể [5].2 Tầm quan trọng của việc sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh nhằm mục đích [21]: 4 - Chăm sóc theo dõi thai - Xác định kết quả của thai nghén - Lập kế hoạch đối phó với các biến chứng có thể có của quá trình sinh đẻ - Lập kế hoạch đối phó với các vấn đề có thể xảy ra cho trẻ sơ sinh - Hướng dẫn quyết định chấm dứt hay tiếp tục thai nghén - Tìm kiếm các bất thường có thể ảnh hưởng đến các lần mang thai kế tiếp Có nhiều các thủ thuật xâm nhập hoặc không xâm nhập được áp dụng trong chẩn đoán tiền sản. Mỗi thủ thuật chỉ có thể được thực hiện trong những thời điểm nhất định trong thai kỳ để cho những kết quả tối ưu nhất.
Các thủ thuật chẩn đoán tiền sản bao gồm [21]: - Siêu âm - Chọc ối - Chọc sinh thiết nhau - Tìm tế bào thai trong máu mẹ - Alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ - beta-HCG Huyết thanh mẹ - Estriol huyết thanh mẹ 1.3 Một số kỹ thuật và xét nghiệm trong sàng lọc trước sinh 1.1 Quy định tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế thì Chương trình sàng lọc trước sinh và sơ sinh được triển khai thí điểm từ năm 2007 đến năm 2013. Tính đến năm 2020, mạng lưới cung cấp dịch vụ sàng lọc trước sinh và sơ sinh được triển khai đến 63 tỉnh (642 huyện và 9. Tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh tăng từ 20% năm 2016 lên 56,43% năm 2019. Tỷ lệ trẻ em mới sinh được sàng lọc sơ sinh tăng từ 23% năm 2016 lên 40% năm 2019.
Mô hình Tư vấn, khám sức khỏe trước khi kết hôn được thí điểm từ 2003 đến 2017. Tư vấn và khám sức khỏe trước khi kết hôn được triển khai tại 63 tỉnh (494 huyện và 3. Nâng cao chất lượng dân số dân tộc ít người tại 492 xã thuộc 25 tỉnh, chú trọng đến đối tượng khó tiếp cận, tập trung vào nội dung giảm tảo hôn, hôn nhân cận huyết thống. Chú trọng vấn đề sàng 5 lọc trước sinh, Bộ Y tế cũng có những văn bản chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật theo từng giai đoạn cụ thể: Quyết định số 573/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh [5].
Thông tư số 34/2016/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 21 thang 09 năm 2016 quy định về thăm khám, quy trình sàng lọc để phát hiện, điều trị, xử trí các bất thường, dị tật của bào thai [8]. Thông tư số 34/2017/TT-BYT ngày 18/8/2017 của Bộ Y tế hướng dẫn tư vấn, sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh [11]. Thông tư số 30/2019/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 03 tháng 12 nhăm 2019 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 34/2017/TT-BYT ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn tư vấn, sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh [14]. Quyết định số 1807/QĐ-BYT ngày 21 tháng 04 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật trong sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh [18].
Đối tượng nguy cơ cần được sàng lọc, chẩn đoán trước sinh Bao gồm tất cả các phụ nữ có thai đến thăm khám tại các cơ sở sản khoa. Chú trọng những đối tượng sau [15]: - Phụ nữ có thai từ 35 tuổi trở lên - Phụ nữ có thai có tiền sử bị sảy thai tự nhiên, sinh con dị tật, thai chết lưu hoặc có con chết sớm sau sinh - Tiền sử gia đình phụ nữ có thai hoặc chồng đã có người được xác định bị dị tật bẩm sinh hoặc bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, Edward, Patau, Turner… hoặc mắc các bệnh di truyền như: Thalassemia, tăng sản thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng cơ Duchenne, teo cơ tủy,… - Cặp vợ chồng kết hôn cận huyết thống - Phụ nữ có thai nhiễm vi-rút Rubella, Herpes, Cytomegalovirus… - Phụ nữ có thai sử dụng thuốc độc hại cho thai nhi hoặc tiếp xúc thường xuyên với môi trường độc hại 6 - Thai nhi có dấu hiệu nghi ngờ bất thường về hình thái, cấu trúc trên siêu âm hoặc xét nghiệm máu có phát hiện bất thường. Các kỹ thuật và xét nghiệm huyết thanh học trong sàng lọc trước sinh Siêu âm Siêu âm là thủ thuật không xâm lấn, không gây nguy hại cả cho thai và mẹ. Sóng âm có tần số cao được sử dụng để tạo ra các hình ảnh các cơ quan khác nhau do sự hồi âm khi sóng âm đi tới các cơ quan, hình ảnh thai và buồng ối qua đó sẽ được khảo sát.
Siêu âm có thể thấy được phôi thai ở tuổi thai 6 tuần. Việc ghi nhận các bất thường các cơ quan nội tạng và chi thai nhi tốt nhất trong khoảng 16 - 20 tuần [21]. Khám siêu âm giúp xác định được kích thước và vị trí tư thế của thai nhi, kích thước và vị trí của bánh nhau, số lượng nước ối và hính dáng giải phẩu của thai nhi. Tuy nhiên siêu âm cũng có một số giới hạn và một số các bất thường nhẹ có thể không được phát hiện.
Ví dụ trong hội chứng Down (thể 3 nhiểm 21), các bất thường về hình thái học thường không rõ ràng mà chỉ là các hình ảnh gián tiếp như tăng độ mờ da gáy…[21]. Trong một thai kỳ, siêu âm nên thực hiện thường qui theo lịch đề nghị [21]: Lần 1: Thai 5-7 tuần: xác định có thai, phát hiện các bất thường có thể có như thai lạc chỗ. Lần 2: Thai 12 tuần: tính chính xác tuổi thai, đo độ mờ da gáy và phát hiện một số bất thường như thai vô sọ. Lần 3: lúc thai khoảng 18-23 tuần: là thời điểm tốt nhất để khảo sát các bất thường về hình thái học thai nhi, khảo sát các bất thường hệ tim mạch.
Lần 4: thai 33 tuần: khảo sát đánh giá phát triển thai. Lần 5: thai 37-38 tuần: siêu âm đánh giá độ trưởng thành của thai và góp phần tiên lượng chuyển dạ sinh. Siêu âm còn giúp hướng dẫn mốt số các thủ thuật chẩn đoán xâm nhập như chọc ối, sinh thiết nhau thai, chọc cuống rốn. 7 Chọc ối Chọc ối là một thủ thuật xâm nhập, dùng một kim tiêm (kim chọc tủy sống) đâm xuyên qua thành bụng vào khoang ối trong tử cung.
Thời điểm để thực hiện chọc ối là từ tuần thứ 16 thai kỳ trở đi vì lúc này thai có đủ lượng nước ối cho thủ thuật. Trong chẩn đoán tiền sản, hầu hết thủ thuật chọc ối được thực hiện trong thời gian từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 20 của thai kỳ [21]. Trong quí 3 thai kỳ, phân tích dịch ối để đánh giá độ trưởng thành phối. Ðiều này có ý nghĩa quan trọng khi tuổi thai ít hơn 35 tuần, ở giai đoạn này phổi chưa đủ trưởng thành để duy trì sự sống vì phổi chưa sản xuất đủ chất tạo sức căng bề mặt các phế nang (surfactant).
Sau sinh trẻ sẽ bị hội chứng suy hô hấp do bệnh màng trong. Nước ối có thể được phân tích bằng phương pháp phân cực huỳnh quang (fluorescence polarization) để tìm lecithin sphingomyelin (LS), và/hoặc phosphatidyl glycerol (PG) [21].1 Dụng cụ chọc hút ối Chọc sinh thiết nhau Chọc sinh thiết nhau là kỹ thuật đưa kim qua ngã bụng dưới hướng dẫn của siêu âm đeể vào bánh nhau. Có thẻ đi ngã âm đạo trong những trường hợp bánh nhau nằm thấp ở mặt sau. Tuy nhien hiện nay, tỷ lệ sinh thiết gai nhau ngã bụng là > 90%.
Chọc sinh thiết nhau cũng được thực hiện bằng cách đưa một catheter qua đường âm đạo và lỗ cổ tử cung vào trong tử cung đến vùng bánh nhau dưới sự 8 hướng dẫn của siêu âm để lấy tổ chức lông nhau. Siêu âm có thể qua đường âm đạo hay đường bụng [21]. Các tế bào lông nhau được phân tích bằng các phương pháp khác nhau. Xét nghiệm phổ biến nhất là làm NST đồ của thai.
Các tế bào có thể được nuôi cấy để xét nghiệm sinh học phân tử hoặc sinh hóa. Chọc sinh thiết nhau được thực hiện ở tuổi thai 9,5 đến 12 tuần. Không thực hiện sinh thiết gai nhau trước 11 tuần [21]. Alpha-fetoprotein Huyết thanh mẹ Thai đang phát triển có 2 loại protein máu chính là Albumin và Alpha- fetoprotein (AFP).
Xét nghiệm Alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ (Maternal serum alpha-fetoprotein - MSAFP) được sử dụng để xác định gián tiếp lượng AFP trong máu thai nhi [21]. Ðể xét nhiệm MSAFP có giá trị thì phải xác định chính xác tuổi thai vì MSAFP tăng theo tuổi thai (tăng theo kích thước thai). MSAFP được tính theo bội số giá trị trung bình (MoM). MoM tăng cao hơn bình thường thì càng có khả năng bị dị tật bẩm sinh.
MSAFP có độ nhạy lớn nhất trong tuổi thai 16-18 tuần nhưng thường người ta sử dụng nó để tính nguy cơ trong giới hạn tuổi thai 15-22 tuần [21]. Xét nghiệm Alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ có thể gia tăng vì nhiều lý do mà không liên quan đến tật hở ống thần kinh hoặc hở thành bụng vì vậy xét nghiệm này không đạt độ đặc hiệu 100%. Lượng MSAFP cũng thay đổi theo các yếu tố chủng tộc, bệnh lý đái đường của người mẹ.