CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE HOAT ĐỘNG KHAI THÁC NGHIỆP VỤ BAO HIẾM SỨC KHỎE 1.1 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe 1.1 Khái niệm và đặc điểm * Khái niệm: Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm gắn với các khoản chi phí y tế, tổn thất thu nhập liên quan đến tinh trang sức khỏe, tai nạn tôn thương, thương tật và sinh mạng của con người. * Đặc điểm: bảo hiểm sức khỏe có một số đặc điểm riêng biệt sau: Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dan, bat kế thành viên nào trong xã hội đều có nhu cầu bảo hiểm. Khác với các loại bảo hiểm khác, nhu cầu bảo hiểm chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình BHSK, trong đó đặc biệt là bảo hiểm chi phí y tế, liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc sức khỏe là nhu cầu cần thiết đối với mỗi người trong cả cuộc đời. Chính vì đặc điểm này mà BHSK được quan tâm đặc biệt quan tâm tại bất ké quốc gia nào.
Bao hiểm sức khỏe được quản lý theo kỹ thuật phân chia. BHSK mang tính ngắn hạn (thường là 1 năm) và mang tính bảo vệ, việc tính toán phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra rủi ro và mức độ tôn thất, hầu như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất. Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tài chính. Bao hiểm sức khỏe có tan suất rủi ro cao nhưng mức độ tổn thất bình quân trên một sự kiện rủi ro thường không quá lon.
Một khách hàng tham gia bảo hiểm trong kỳ hạn 1 năm có thé sử dụng bảo hiểm y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, thế trạng của người được bảo hiểm, tiền sử bệnh tật, môi trường song, môi trường tự nhiên, .Vi dụ: Một người bi bệnh mãn tinh như huyết áp, hay di ứng thời tiết, họ có thé đi khám thường xuyên hang tháng hoặc mỗi khi thời tiết thay đối. Đối với những đối tượng này, số lần khám sẽ nhiều nhưng chi phí trên một lần khám không quá lớn. Đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với công ty bảo hiểm: thứ nhất, xác suất các tôn thất mang tính thảm họa thấp, trừ các bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trong là có tổn thất mang tính thảm họa, các rủi ro thông thường trong BHSK thường có mức tổn thất không quá cao; thứ hai, hầu hết các 5 trường hợp tôn thất hoàn toàn trong kha năng chấp nhận được của DNBH, tuy nhiên, do tần suất rủi ro lớn nên tính tích tụ rủi ro và tôn thất lại cao hơn so với các loại hình bảo hiểm khác. Đặc điểm này là một trong những yếu tố quan trọng đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe: chi phí hành chính quản trị nghiệp vu cao do tần suất rủi ro lớn; số tiền bảo hiểm thường không lớn, tổn thất trên một rủi ro thường nằm trong hạn mức giữ lai của công ty bảo hiểm kết hợp với tính tích tụ rủi ro và tốn thất.
Chính vì vậy, nếu công t bảo hiểm quản lý rủi ro tốt hoàn toàn có thé cải thiện phí thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho DNBH. Ngược lại, nếu công tác quản lý rủi o và kiểm soát trục lợi không tốt, ty lệ ton thất cao, BHSK sẽ trở thành gánh nặng cho công ty bảo hiểm. Trong bảo hiểm sức khỏe, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ phận khai thác, giám định bảo hiểm. Do các rủi ro, sự kiện bảo hiểm trong BHSK đa dạng, phụ thuộc vào các kiến thức chuyên môn về y tế để thiết kế sản phẩm, dịch vụ và giải quyết quyền lợi bảo hiểm cần có chuyên gia về y tế.
Đây là yêu cầu khó với công ty bảo hiểm bởi đây là lao động đặc biệt và yêu cầu rat cao, khó tuyên dụng. Việc chi trả bảo hiểm, tùy thuộc vào loại hình bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, có thé thanh toán theo phương pháp bồi hoàn căn cứ vào chi phí thực tế phát sinh nhưng cũng có thé được thanh toán theo phương pháp khoán. Ngoài ra, một số đơn bảo hiểm sức khỏe được thiết kế theo phương thức đồng bảo hiểm hay còn gọi là đồng chỉ trả giữa người được bảo hiểm và công ty bảo hiểm, nhằm giảm bớt gánh nặng cho nhà bảo hiêm cũng như nâng cao ý thức sử dụng dịch vụ y tê của người được bảo hiêm.2 Vai trò của bảo hiểm sức khỏe Bảo hiêm sức khỏe ra đời có ý nghĩa vô cùng to lớn không chỉ đôi với người tham gia bảo hiém ma còn đôi với toàn xã hội. Y nghĩa, vai trò của bảo hiém sức khỏe được thê hiện: - Doi với cá nhân tham gia bảo hiém: + Xét trên khía cạnh an sinh xã hội, bảo hiêm sức khỏe là một trong những công cụ giúp ôn định tài chính cho người tham gia bảo hiêm bởi chỉ với mức phí bảo hiêm không quá lớn nhưng lợi ích mà các cá nhân sẽ nhận được nhiêu lợi ích như: nhận 6 được khoản bồi thường khi không may rủi ro xảy ra, yên tâm đầu tư vào quá trình sản xuất kinh doanh, tham gia vào nhiều hoạt động của xã hội.
+ Ngăn ngừa, đề phòng, hạn chế tổn thất để cá nhân, là chỗ dựa vững chắc về tinh than cho những cá nhân và tổ chức sử dụng bảo hiểm, là biện pháp nhằm ngăn chặn và giảm thiểu mức thiệt hại do rủi ro gây ra. + Cá nhân sẽ được trợ cấp, bồi thường thiệt hại của những rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm, giúp cho người dùng khắc phục hậu quả về kinh tế, đời sống, sản xuất, kinh doanh. Bởi số tiền mà người sử dụng bảo hiểm phải chi trả được xem như là nguồn quỹ lớn giúp họ có thể chỉ trả hoặc bồi thường khi gặp rủi ro, bất trắc. + Nêu không có rủi ro xảy ra thì phân phí bảo hiêm đã đóng góp sẽ được san sẻ cho các cá nhân không may man.
Điêu này thê hiện ý nghĩa nhân văn của bảo hiém sức khỏe nói riêng, và ngành bảo hiêm nói chung. - Đôi với các tô chức, doanh nghiệp tham gia: + Thể hiện sự quan tâm đến sức khỏe của người lao động, giúp họ yên tâm làm việc như vậy sẽ nâng cao được năng suât công việc, mang lại lợi nhuận cho công ty. + Tham gia bảo hiêm sức khỏe cho cán bộ, nhân viên sẽ giúp nâng cao được uy tín, vị thế cũng như thương hiệu của doanh nghiệp trên thị trường. + Trường hợp rủi ro xảy ra, tổ chức và doanh nghiệp sẽ giảm được những khoản bồi thường vì khi đó đã có bảo hiểm đứng ra dé chi trả.
- Đối với nên kinh tế: + Thúc đây về sự phát triển về quan hệ kinh tế giữa các quốc gia thông qua nhiều hoạt động về tái bảo hiểm. Việc hợp tác tái bảo hiểm giữa các công ty bảo hiểm thuộc các quốc gia trên thế giới sẽ mở rộng mối quan hệ làm ăn, cùng nhau phát triển và tiến tới nên kinh tê ôn định. + Giảm thiểu tối đa tình trạng thất nghiệp trong xã hội hiện nay: bởi ngành bảo hiểm hiện đang rất phát triển tại Việt Nam, và thiếu nguồn nhân lực chất lượng cao dé đáp ứng những nhu cau khắt khe của ngành. Người trong độ tuổi lao động có thé tham gia các lớp học đào tạo về bảo hiểm dé tham gia vào thị trường này.
Điều đó sẽ giúp giảm thiểu tình trạng thất nghiệp, giúp người lao động có việc làm, ôn định cuộc sống. - Đồi với toàn xã hội: + Bảo hiểm sức khỏe là chỗ dựa tinh thần cho người dân, góp phần chăm sóc sức khỏe cộng đông, thê hiện sự sẻ chia rủi ro cho những người tham gia bảo hiêm. + Đảm bảo an sinh xã hội, việc bồi thường của các DNBH giúp cho khách hàng ổn định cuộc sống khi gặp rủi ro. Đồng thời, giúp cho Nhà nước chịu phan chi phí ít hơn, dành số tiền đó dé đầu tư phát triển kinh tế xã hội, quay trở lại đảm bảo cuộc sống cho người người dân.
+ Là công cụ dé huy động nguồn vốn nhàn rỗi trong công chúng, tạo việc làm, giải quyêt các vân đê xã hội.3 Các loại hình bảo hiém sức khỏe Có nhiêu tiêu thức dé chia các nghiệp vu bảo hiém sức khỏe thành các loại khác nhau. Theo rủi ro/ sự kiện bảo hiém, các nghiệp vụ bảo hiêm sức khỏe được chia thành ba loại: - Bảo hiém tai nạn: Đây là loại bảo hiểm mà khi một tai nạn bat ngờ xảy ra làm người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật thân thé, người bao hiểm sẽ thanh toán cho người thụ hưởng bảo hiểm các khoản tiền theo thỏa thuận của hợp đồng. Các nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn tiêu biểu đang được các DNBH ở Việt Nam triển khai bao gồm bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm tai nạn thuyền viên, bảo hiểm tai nạn người sử dụng điện, bảo hiểm tai nạn thân thé học sinh, bảo hiểm khách du lịch trong nước. - Bảo hiểm chỉ phí y tế: Loại bảo hiểm này có mục đích thanh toán các khoản trợ cấp chi phí y tế cho người được bảo hiểm trong trường hợp người được bảo hiểm bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn,.
phải vào viện điều trị, phẫu thuật; hoặc người được bảo hiểm bị chết do bệnh tật thuộc phạm vi bảo hiểm. Hiện nay, các nghiệp vụ bảo hiểm chi phí y tế chủ yếu đang được các DNBH thực hiện là bảo hiểm trợ cấp năm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chỉ phí y tế và vận chuyên chi phí y tế cấp cứu. - Bảo hiểm kết hợp: 8 Đề đáp ứng nhu cầu về bảo hiểm của khách hang và tiết kiệm chi phí nhất là chi phí khai thác nhằm nâng cao hiệu quả kinh doanh, người bảo hiểm đã cung cấp các sản phẩm bảo hiểm kết hợp. Trong bảo hiểm sức khỏe, sự kết hợp có thể được thực hiện giữa bảo hiểm tai nạn và bảo hiểm sức khỏe.
Loại bảo hiểm kết hợp này sẽ thanh toán một khoản tiền khi người được bảo hiểm bị thương tật hoặc tử vong do tai nạn, phải năm viện và/ hoặc phẫu thuật hoặc tử vong do ốm đau, bệnh tật,.Các sản phẩm điển hình thuộc loại này là bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm toàn diện học sinh, bảo hiém sinh mang cá nhân, bảo hiém tai nạn hành khách di lại trong nước,. Các sản phẩm bảo hiểm con người kết hợp có thể được đưa ra dựa trên sự kết hợp giữa bảo hiểm tai nạn, sức khỏe và bảo hiểm tài sản.