Chương 1. Giới thiệu Trình bày các lý do chọn đề tài, mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu, ý nghĩa thực tiễn của luận văn. Tổng quan lý thuyết và các nghiên cứu trước Trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng, phân loại Frankel, Denis, các nguyên tắc điều trị phẫu thuật. Trình bày các lý thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh và sơ lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và ngoài nƣớc.
Phương pháp nghiên cứu Trình bày và giải thích khung phân tích, xác định cỡ mẫu, các biến quan sát và thang đo. Trình bày phƣơng pháp nghiên cứu, xem xét các vấn đề đạo đức khi thực hiện nghiên cứu này. Kết quả nghiên cứu Mô tả kết quả nghiên cứu về đặc điểm của mẫu quan sát, phân tích các yếu tố tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ: thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đoán (Denis), Yếu tố KTC (Số nẹp vít) bằng các phép kiểm thích hợp. Kết luận và kiến nghị Kết luận về các đặc điểm của mẫu quan sát, các kiểm định giả thiết của câu hỏi nghiên cứu.
Kiến nghị các giải pháp nhằm cải thiện chi phí điều trị, giáo dục ngƣời dân về an toàn giao thông, an toàn trong lao động. Khuyến cáo nhà tuyển dụng lao động thực hiện các biện pháp an toàn lao động, có chế độ bảo hiểm y tế cho ngƣời lao động. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC Chƣơng này trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngực- thắt lƣng, đánh giá các thƣơng tổn của cột sống bằng khái niệm độ vững và phân loại gãy cột sống của Denis, đánh giá các thƣơng tổn của tuỷ sống theo Frankel.
Trình bày các nguyên tắc điều trị, quan điểm bảo tồn hay phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật, lợi ích và khó khăn của điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng. Mô tả các lý thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh và sơ lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và ngoài nƣớc. Trình bày các yếu tố bảo hiểm y tế và quyền lợi áp dụng cho điều trị, thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG 2.
Giải phẫu cột sống ngực-thắt lƣng Cột sống đƣợc tạo thành bởi các đốt xƣơng sống và các đĩa đệm liên đốt sống. Chúng đƣợc liên kết lại với nhau bởi các dây chằng và còn đƣợc tăng cƣờng bởi hệ thống cơ vững chắc kéo dài từ xƣơng sọ xuống khung chậu. Cột sống có những đoạn gù, đoạn ƣỡn để thích nghi với tƣ thế đứng thẳng của con ngƣời. Mỗi đốt sống bao gồm thân sống ở trƣớc và cung sau.
Cung sau đƣợc tạo bởi hai cuống cung, hai bản sống mà khi chúng liên kết lại với nhau ở sau tạo thành mỏm gai. Thân đốt sống có phần trƣớc cong lồi ra trƣớc, mặt sau thì lõm vào và cùng với cung sau tạo nên ống sống chứa tuỷ. Tuỷ sống nằm trong ống sống, chiếm khoảng 50% ống sống. Phần còn lại của ống sống chứa dịch não tủy, màng tủy và lớp mỡ ngoài màng cứng.
Tấm tận cùng trên và tấm tận cùng dƣới của thân sống khá bằng phẳng là nơi bám của đĩa đệm. Đĩa đệm là cấu trúc nguyên phát truyền các lực ép giữa các thân sống kế cận nhau. Cuống cung là phần vững chắc nhất của đốt sống. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Roy-Camille (1986) đã sử dụng nẹp vít qua cuống cung để làm cứng cột sống.
Ông cho rằng đây là phƣơng pháp làm vững rất chắc chắn vì làm cứng qua cả ba cột của đốt sống. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng Harms J. (2007) đã mô tả cột sống hoạt động nhƣ một cầu trụ, gồm có 2 cột trụ: - Cột trụ trƣớc gồm có thân sống và đĩa đệm - Cột trụ sau gồm các cấu trúc nhƣ: cung sau, khớp, dây chằng liên gai Chức năng cột sống đƣợc coi nhƣ là tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp chồng lên nhau. Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau.
Khi cột trụ trƣớc bị tổn thƣơng, cột sống sẽ mất đi điểm tựa vững chắc và gây gù cột sống. Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trƣớc. Các thành phần phía sau bị tổn thƣơng, cột sống sẽ mất chức năng căng ép, phẫu thuật cần dùng các dụng cụ phía sau để néo ép cột sống. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG 2.
Khái niệm độ vững của Denis (1984) Denis chia cột sống thành 3 cột theo chiều dọc của cột sống: cột trƣớc, cột giữa và cột sau (Phụ lục 3 - hình 1) và 3 độ vững: - Mất vững độ I (mất vững cơ học) khi có 1 trong các điều kiện sau: (1) 2 trong 3 cột bị tổn thƣơng, (2) thƣơng tổn cột giữa có mảnh rời, (3) các thƣơng tổn có nguy cơ gây biến dạng cột sống sau này. - Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các chấn thƣơng có thƣơng tổn thần kinh. - Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): Vừa có mất vững cơ học, vừa có mất vững thần kinh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Phân loại gãy cột sống của Denis Gãy lún (compression fracture): Chỉ gãy thân sống phần cột trƣớc. Phim Xquang nghiêng, phần trƣớc của thân sống giảm chiều cao, phần sau của thân sống lớp xƣơng vỏ cũng nhƣ chiều cao còn nguyên vẹn. Đây thƣờng là gãy vững, đƣợc chia làm 4 kiểu (Phụ lục 3 – Hình 2): - Kiểu A: Gãy cả hai đĩa cuối (hình 2A). - Kiểu B: Gãy đĩa cuối trên (hình 2B).
- Kiểu C: Gãy đĩa cuối dƣới (hình 2C). - Kiểu D: Gãy uốn cong vỏ trƣớc (hình 2D). Gãy nhiều mảnh (burst fracture): Chỉ gãy thân sống, gãy qua cả hai cột trƣớc và giữa, có thể có kèm trật khớp phía sau. Trên phim X-quang nghiêng: mất chiều cao của cả phần trƣớc và phần sau thân sống.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính có mảnh xƣơng lồi vào trong ống sống. Đây là gãy không vững. Chia làm 5 kiểu (Phụ lục 3 – Hinh 3): - Kiểu A: Gãy cả hai đĩa cuối (hình 3A). - Kiểu B: Gãy đĩa cuối trên (hình 3B).
- Kiểu C: Gãy đĩa cuối dƣới (hình 3D). - Kiểu D: Gãy cả hai đĩa cuối kèm trật khớp phía sau (hình 3E). - Kiểu E: Gãy thân một bên (theo kiểu A, B hoặc C) kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống (hình 3E). Gãy trật (fracture dislocation): Đây là loại thƣơng tổn nặng nhất của vùng ngực-thắt lƣng, hậu quả của tổn thƣơng cả 3 cột.
Trên phim X-quang là sự dịch chuyển của thân sống bị ảnh hƣởng trong mặt phẳng trƣớc - sau hoặc sang bên, đây là gãy không vững. Đƣợc chia làm 3 kiểu (Phục lục 3 – hình 4): - Kiểu A: Đƣờng gãy đi qua phần xƣơng (hình 4A). - Kiểu B: Đƣờng gãy đi qua phần mềm (hình 4B). - Kiểu C: Đƣờng gãy đi qua cả phần mềm và phần xƣơng (hình 4C).
Gãy dây đai (seat-belt fracture): Là các trƣờng hợp gãy do cơ chế cúi căng gây ra. Gãy qua cả 3 cột. Trên phim X-quang, các thƣơng tổn này có đặc điểm là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 gãy trong mặt phẳng ngang, qua các cấu trúc xƣơng và dây chằng (Phụ lục 3 – Hình 5). Đây là gãy không vững, đƣợc chia làm 4 kiểu: - Kiểu A: Gãy 1 mức, đƣờng gãy đi qua phần xƣơng (hình 5A).
- Kiểu B: Gãy 1 mức, đƣờng gãy đi qua phần mềm (hình 5B). - Kiểu C: Gãy 2 mức, đƣờng gãy ở cột giữa đi qua phần xƣơng (hình 5C). - Kiểu D: Gãy 2 mức, đƣờng gãy ở cột giữa đi qua phần mềm (hình 5D). ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA TUỶ SỐNG 2.
Các hội chứng thƣơng tổn tuỷ sống Thƣơng tổn tủy sống (TTTS) đƣợc đánh giá dựa trên sự mất hay còn các chức năng dẫn truyền và các cung phản xạ tự động của tủy sống. Thƣơng tổn tủy sống hoàn toàn: Không còn bất cứ một chức năng dẫn truyền tủy sống dƣới mức thƣơng tổn trong khi có sự hiện diện của phản xạ hành hang. Thƣơng tổn tủy sống không hoàn toàn: Còn có sự hiện diện của chức năng dẫn truyền của tủy sống dƣới mức của thƣơng tổn. Các TTTS không hoàn toàn biểu hiện bằng các hội chứng (HC) TTTS.
Đánh giá Thƣơng tổn tủy sống theo Frankel (1982) Dựa trên tình trạng rối loạn cảm giác và vận động của bệnh nhân.1: Đánh giá thƣơng tổn tủy sống theo Frankel Điểm Biểu hiện Cảm giác Vận động A Mất chức năng cảm giác và vận động. B Cảm giác còn, vận động mất. C Cảm giác còn, vận động giảm £3/5. D Cảm giác còn, vận động giảm 4/5.
E Không có thƣơng tổn thần kinh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Theo bảng 2.1 có 5 mức tổn thƣơng thần kinh về vận động và cảm giác. Trong đó, loại 2 loại tổn thƣơng Frankel A và B là nặng nhất (A: mất hoàn toàn chức năng vận động và cảm giác, B: mất chức năng vận động, còn cảm giác), hai loại tổn thƣơng thần kinh này tiên lƣợng rất khó hồi phục hoặc hồi phục rất chậm chức năng vận động, có thể liệt kéo dài dẫn đến các biến chứng nằm lâu nhƣ loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nên việc điều trị rất tốn kém. Hai loại tổn thƣơng Frankel C và D là rối loạn chức năng vận động và cảm giác một phần.
Hai loại này tiên lƣợng hồi phục tốt hơn, loại Frankel E là tốt nhất, không có tổn thƣơng vận động và cảm giác. ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG 2. Nguyên tắc điều trị Việc điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhằm mục đích: nắn thẳng lại cột sống, ngăn ngừa sự mất chức năng các mô thần kinh chƣa bị hủy hoại, tạo điều kiện cho sự phục hồi của hệ thống thần kinh, tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống với mục đích tạo điều kiện để phục hồi chức năng sớm. Bảo tồn hay phẫu thuật Điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật các trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống tủy sống đôi khi vẫn còn vấn đề còn nhiều quan điểm, ngay cả ở những trung tâm lớn.
Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp chế tạo dụng cụ, cùng với việc chi phí nằm viện ngày càng đắt đỏ và thời gian của ngƣời bệnh ngày càng quí giá hơn, điều trị phẫu thuật ngày càng đƣợc chọn nhiều hơn.