Chương 1. Giới thiệu về bệnh melioidosis 1. Lịch sử nghiên cứu. Bệnh melioidosis là bệnh truyền nhiễm cấp tính được gây ra bởi vi khuẩn Gram âm Burkholderia pseudomallei.
Nó được phát hiện lần đầu tiên với tên Bacillus pseudomallei bởi Alfred Whitmore và C. Krishnaswami trong số những người nghiện morphine ở Rangoon, Myanmar (Burma) năm 1911 [6, 20]. Ban đầu, bệnh xuất hiện với tên “glanders - like”. Nhưng đến năm 1932, Stanton và Fletcher đề xuất tên “melioidosis” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, mô tả tình trạng tương tự với bệnh Glanders - Một bệnh truyền nhiễm ở ngựa [3].
Dịch tễ học Melioidosis là một bệnh truyền nhiễm xuất hiện phổ biến ở Đông Nam Á, Bắc Australia, và các quốc gia đang phát triển ở khu vực nhiệt đới, tương ứng với vùng nhiệt đới giữa vĩ độ 20oN và 20oS [3]. Ở Đông bắc Thái Lan, có khoảng 2000 ca bệnh melioidosis được ghi nhân mỗi năm với tỷ lệ tử vong lên đến 40%, tỷ lệ này cao thứ 3 trong các bệnh gây tử vong nơi đây (sau HIV/AIDS và lao). Trong năm 2015, ước tính có khoảng 165.000 ca bệnh trong 3 tỷ người sống ở những vùng đất có nguy cơ nhiễm B. pseudomallei (tỷ lệ 5.000 có nguy cơ mắc bệnh mỗi năm) và được tổng hợp ở bảng 1.
Tất cả các nhóm tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh melioidosis, nhưng tỷ lệ nhiễm bệnh nhiều nhất là trong khoảng 40 - 60 tuổi. Bệnh có sự phân hóa theo mùa rõ rệt và theo các công trình nghiên cứu có 75% ca bệnh xuất hiện vào mùa mưa [14]. Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh melioidosis ở Thái Lan và các nước lân cận xuất hiện tương đồng với sự hiện diện của vi khuẩn B. pseudomallei ở trong đất.
Tỷ lệ có thể tăng lên ở một khu vực nhất định sau các thảm họa thiên nhiên như trận sóng thần năm 2004 hay cơn bão Haitang làm tăng tỷ lệ mắc bệnh từ 0.000 người một năm tại Tây Nam Đài Loan năm 2005 [14]. LUAN VAN CHAT LUONG download7 : add luanvanchat@agmail. Ước tính số ca bệnh melioidosis năm 2015 [16] Dân số có nguy Số ca bệnh Số ca tử vong vì cơ melioidosis melioidosis Vùng Triệu người Nghìn người Nghìn người (khoảng tin cậy) (khoảng tin cậy) (khoảng tin cậy) Nam Á 1525 (1402-1595) 73 (31-171) 42 (18-101) Đông Á và TBD 858 (795-920) 65 (28-161) 31 (13-77) Cận Sahara Châu Phi 602 (482-695) 24 (8-72) 15 (6-45) Mỹ Latin và Caribe 246 (153-334) 2 (1-7) 1 (<1-3) Trung Đông và Bắc Phi 49 (29-80) <1 <1 Châu Âu và Trung Á 0 0 0 Bắc Mỹ 0 0 0 Toàn cầu 3280 (2862-3624) 165 (68-412) 89 (36-227) Hình 1. Sự phân bố của vi khuẩn B.
pseudomallei và vị trí các ca bệnh melioidosis theo dữ liệu thu được từ 1910 – 2014 [16] LUAN VAN CHAT LUONG download8 : add luanvanchat@agmail.com Theo các báo cáo công bố từ năm 1910 - 2014, 22.338 vị trí địa lý ghi nhận sự hiện diện của melioidosis ở người và động vật cũng như sự hiện diện của B. pseudomallei ngoài môi trường, dữ liệu này được tổng hợp ở hình 1. Con đường lây nhiễm Vi khuẩn B. pseudomallei sống chủ yếu trong đất và nước, cho nên những người tiếp xúc thường xuyên với hai nguồn này có nguy cơ nhiễm bệnh cao.
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể thông qua con đường tiếp xúc và hô hấp. Quan sát cho thấy rằng, người lao động nông nghiệp đặc biệt là người nông dân những người thường xuyên tiếp xúc với đất và nước trong thời gian dài, nếu có vết thương trên da nhưng không được các thiết bị bảo vệ, có thể tiếp xúc vùng da bị tổn thương với nguồn đất nước ô nhiễm thì nguy cơ nhiễm bệnh tương đối cao (Hình 1. Hình thức nhiễm bệnh thông qua tiếp xúc với nguồn đất nước chứa B. pseudomallei (A: Người nông dân trồng lúa ở Campuchia, B: tiếp xúc với nguồn nước ô nhiễm tại Bắc Australia) [3,4] Đối với con đường hô hấp, vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể thông qua việc hít các tác nhân gậy bệnh.
Dựa trên các nghiên cứu của quân đội Mỹ, thì nhiều cựu binh Mỹ đặc biệt là không quân, sau khi chiến đấu ở Việt Nam trở về cũng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nhiễm bệnh melioidosis do vi khuẩn B. pseudomallei có khả năng tiềm ẩn trong cơ thể người bệnh. Nên melioidosis còn được gọi với cái tên “Vietnamese Time Bomb” để chỉ ra đây là bệnh truyễn nhiễm nguy hiểm nhiễm LUAN VAN CHAT LUONG download9 : add luanvanchat@agmail.com tại Việt Nam, sau đó ủ bệnh và khởi phát các triệu chứng lâm sàng khi hệ thống miễn dịch của các cựu binh Mỹ bị suy yếu. Quá trình lây nhiễm qua cơ chế này được phát hiện năm 1950, cùng với đó là sự tăng nguy cơ mắc bệnh trong giai đoạn mùa mưa, khi mà cơ thể hít phải không khí trong thời tiết khắc nghiệt.
Trong một số nghiên cứu cho rằng, các bệnh nhân nhiễm bệnh tại Singapore, có biểu hiện bệnh trong thời kỳ mưa lớn, đều là người lớn tuổi và không có tiền sử tiếp xúc với đất hoặc nước [3]. Đặc điểm lâm sàng 1. Các yếu tố nguy cơ Tỷ lệ mắc bệnh melioidosis cao ở những người bị suy giảm miễn dịch và có tiền sử mắc bệnh đi kèm. Đái tháo đường là nguy cơ quan trọng và phổ biến nhất, một nghiên cứu đã chỉ ra 60,9% bệnh nhân bị đái tháo đường.
Các nhóm có nguy cơ cao khác bao gồm người bị suy thận mãn tính (chiếm 12% số ca), bệnh phổi (27% số ca), bệnh tan máu bẩm sinh - thalassaemia, bệnh suy tim xung huyết, điều trị bằng corticosteroid, khối u ác tính (đặc biệt là bệnh máu trắng và u bạch huyết), và suy giảm miễn dịch. Nó còn kết hợp với việc uống rượu trong một thời gian dài và có tiền sử nghiện rượu. Điều này thể hiện rõ ở 39% các ca bệnh ở Bắc Australia và 12% ca bệnh melioidosis ở Thái Lan. Ngoài ra, việc ăn kava (cây bụi nhỏ thuộc họ hồ tiêu có nguồn gốc từ Nam Thái Bình Dương) cũng đã được liên hệ với việc tăng nguy cơ mắc bệnh melioidosis, 8% ca bệnh ở Bắc Australia do tiêu thụ một lượng lớn kava.
Những người tiếp xúc thường xuyên với đất và nước cũng có nguy cơ mắc bệnh cao, đặc biệt là nông dân trồng lúa và người lao động [6]. Biểu hiện lâm sàng Thời gian phơi nhiễm B. pseudomallei và bắt đầu biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh là rất khác nhau và khó xác định. Trong một nghiên cứu, 25% các trường hợp nhớ lại các sự kiện nhiễm bệnh cụ thể có khoảng thời gian ủ bệnh là từ 1 - 21 ngày (trung bình là 9 ngày).
Nếu hít vào hoặc nhiễm một lượng lớn vi khuẩn gây bệnh thì thời gian ủ bệnh sẽ rất ngắn. Tuy nhiên, thời gian ủ bệnh cũng có thể rất dài (lên đến 62 năm). Thời gian khởi đầu các triệu chứng lâm sàng thể LUAN VAN CHAT LUONG download10: add luanvanchat@agmail.com hiện phạm vi rộng mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở miền Bắc Australia, 13% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng đầu tiên trong hơn 2 tháng [6, 14].
Biểu hiện lâm sàng phổ biến và thường gặp nhất của bệnh là nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi (Hình 1. Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể bị áp xe da, áp xe nội tạng, viêm tủy xương, khớp thậm chí là viêm não [1]. Nhiều hệ thống cơ quan đều bị ảnh hưởng bao gồm phổi, thận, tuyến tiền liệt, da, tuyến mang tai, não (Hình 1. Trong các ca nhiễm bệnh, nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi chiếm 50% số ca.
Mầm bệnh chủ yếu theo đường máu vào phổi hơn là đường hô hấp (hít phải mầm bệnh). Mức độ nghiêm trọng cũng rất khác nhau, bệnh nhân viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết có thể biểu hiện từ ho nhẹ, sốt cao, đau màng phổi đến ho nhiều hơn kèm theo khó thở. Bên cạnh đó, áp xe ở một hoặc nhiều vị trí có thể xảy ra ở gan hay lách. Sự hình thành áp xe gan xuất hiện ở 1/4 bệnh nhân nhiễm melioidosis ở Thái Lan, nhưng chỉ chiếm 6% bệnh nhân ở Australia.
Viêm tủy xương và viêm khớp nhiễm trùng do vi khuẩn B. pseudomallei cũng đã được ghi nhận. Xuất hiện mụn mủ ở bên ngoài, áp xe dưới da, viêm cơ mủ (pyomyositis) là những biểu hiện tương đối phổ biến (15 - 25%). Có thể là cơ quan nhiễm nhiễm trùng ban đầu hay thứ cấp mà từ đó lây lan theo đường máu.
Nhiễm trùng tiết niệu là một biểu hiện thường gặp của bệnh melioidosis ở Australia, với áp xe tuyến tiền liệt (Hình 1.3B) xảy ra ở 18% bệnh nhân nam, áp xe thận có thể được kết hợp với sỏi. Nhiễm trùng đường tiết niệu bắt gặp ở ít nhất 1/4 bệnh nhân ở Thái Lan được nuôi cấy nước tiểu và cho kết quả dương tính với B. Ngoài ra, tác động của bệnh melioidosis lên hệ thân kinh thông qua biểu hiện viêm não, chứng liệt nhũn hai chi dưới (paraparesis) xuất hiện trên 4% bệnh nhân ở Bắc Australia, nhưng không biểu hiên trên bệnh nhân ở Đông Bắc Thái Lan - Nơi sự ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương xảy ra trên 2% số ca và thường gắn với hình thành áp xe. Viêm tuyến mang tai mưng mủ là một biểu hiện cấp tính phổ biến ở trẻ em Thái Lan nhưng không phổ biến ở người lớn.
Bên cạnh đó, nhiễm trùng ở các vùng khác nhau cũng đã được mô tả như viêm hạch, áp xe tuyến thượng thận, nhiễm trùng trung thất, viêm màng ngoài tim, viêm tai giữa cấp tính, viêm loét giác mạc, áp xe vú, áp xe bìu [14]. LUAN VAN CHAT LUONG download11: add luanvanchat@agmail. Tổn thương các cơ quan do vi khuẩn B. pseudomallei gây ra.
(A): Ảnh chụp X – quang cho thấy viêm phổi thùy bên trái do vi khuẩn B. pseudomallei, (B): Ảnh chụp cộng hưởng từ MRI cho thấy vi khuẩn B. pseudomallei gây áp xe tuyến tiền liệt [6] 1. Chuẩn đoán Trong chuẩn đoán lâm sàng, các bác sỹ cần để ý bệnh nhân có biểu hiện sốt hay các biểu hiện lâm sàng đáng nghi ngờ.
Bên cạnh đó xem xét các yếu tố nguy cơ như có tiền sử nghiện rượu, có bệnh nền như đái tháo đường, bệnh thận, hay bệnh phổi, nơi cư trú, liên quan đến sự hiện diện của vi khuẩn B. pseudomallei và nghề nghiệp có nguy cơ tiếp xúc với đất và nước. Tuy nhiên, những biến đổi trong đặc điểm lâm sàng của bệnh nhiễm trùng thường rất khó để chuẩn đoán vì rất dễ nhầm với bệnh khác nên melioidosis còn có một thuật ngữ “the great mimicker” để chỉ bệnh có triệu chứng lâm sàng không điển hình nên dễ bị chuẩn đoán nhầm với các bệnh truyền nhiễm khác [14]. Vậy nên, nuôi cấy được xem là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán bệnh melioidosis.