Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu quả phác đồ lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol - Trường Đại học Y Hà Nội 2021

• Tác giả: Hà Thị Bích Vân
• Người hướng dẫn: PGS. Hà Trần Hưng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
• Đề tài: Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ngộ độc cấp methanol và hướng điều trị

Ngộ độc methanol là tình trạng cấp cứu y khoa nghiêm trọng, thường xảy ra do uống nhầm hoặc sử dụng các sản phẩm chứa methanol. Methanol khi vào cơ thể sẽ được alcohol dehydrogenase (ADH) chuyển hóa thành formaldehyde, sau đó thành acid formic. Chất chuyển hóa này gây toan chuyển hóa nặng, tổn thương thần kinh trung ương và có thể dẫn đến mù lòa hoặc tử vong. Tại Việt Nam, ngộ độc methanol thường gặp ở những người uống rượu không rõ nguồn gốc. Điều trị ngộ độc methanol bao gồm sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu như fomepizol hoặc ethanol để ức chế enzyme ADH, kết hợp với các kỹ thuật lọc máu để loại bỏ methanol và chất chuyển hóa ra khỏi cơ thể. Việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị phối hợp giữa lọc máu tích cực và ethanol đường uống là nội dung trọng tâm của luận án tiến sĩ y học năm 2021 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

1.1. Cơ chế ngộ độc methanol trong cơ thể

Methanol hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 30-60 phút. Alcohol dehydrogenase chuyển methanol thành formaldehyde, chất này nhanh chóng được formaldehyde dehydrogenase chuyển tiếp thành acid formic. Acid formic tích tụ gây ức chế cytochrome oxidase ở ty thể, ngăn cản quá trình phosphoryl hóa oxy hóa. Hậu quả là toan chuyển hóa nặng với khoảng trống anion tăng cao, tổn thương võng mạc dẫn đến giảm thị lực hoặc mù, và suy đa tạng nếu không được can thiệp kịp thời.

1.2. Vai trò của chỉ số cận lâm sàng trong chẩn đoán

Chẩn đoán ngộ độc methanol dựa trên tiền sử khai thác, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu. Khoảng trống áp lực thẩm thấu (khoảng trống ALTT) là chỉ số quan trọng, phản ánh nồng độ methanol trong máu khi chưa chuyển hóa. Khoảng trống anion tăng cao cho thấy mức độ toan chuyển hóa do acid formic tích tụ. Nồng độ methanol máu đo được là tiêu chuẩn vàng để xác định ngộ độc. Các xét nghiệm như pH máu, lactate, BE cũng hỗ trợ đánh giá mức độ nặng của tình trạng toan hóa.

II. Phân tích các vấn đề trong điều trị ngộ độc methanol

Điều trị ngộ độc methanol đối mặt với nhiều thách thức lâm sàng. Thứ nhất, ethanol đường uống tuy hiệu quả trong việc ức chế enzyme ADH nhưng việc duy trì nồng độ ethanol máu ổn định trong khoảng 100-200 mg/dL là phức tạp, đòi hỏi tính toán liều lượng chính xác và theo dõi liên tục. Thứ hai, tốc độ thải trừ ethanol ở người nghiện rượu khác biệt đáng kể so với người không nghiện, gây khó khăn trong việc cá thể hóa liều duy trì. Thứ ba, khi tiến hành lọc máu, ethanol bị loại bỏ đáng kể qua màng lọc, yêu cầu phải tăng tốc độ truyền ethanol để bù trừ. Ngoài ra, việc phối hợp lọc máu với ethanol đường uống cần đảm bảo an toàn, tránh tình trạng hạ ethanol máu đột ngột hoặc ngộ độc ethanol thứ phát. Các biến chứng của toan chuyển hóa nặng, tổn thương thần kinh và suy thận cấp cũng là những vấn đề cần được xử trí đồng thời.

2.1. Khó khăn trong duy trì nồng độ ethanol máu ổn định

Việc duy trì nồng độ ethanol máu trong khoảng điều trị 100-200 mg/dL đòi hỏi tính toán phức tạp dựa trên công thức Michaelis-Menten với các thông số Vmax, Km và hệ số thẩm tách. Ở người không nghiện rượu, liều duy trì ban đầu khoảng 66 mg/kg/giờ, nhưng khi lọc máu phải tăng lên 169 mg/kg/giờ. Với người nghiện rượu, liều tăng lên 154 mg/kg/giờ và 257 mg/kg/giờ khi lọc máu. Sự khác biệt lớn này giữa các đối tượng bệnh nhân và trạng thái lâm sàng khiến việc tính toán trở nên phức tạp, dễ xảy ra sai sót trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

2.2. Tác động của lọc máu lên nồng độ ethanol trong máu

Lọc máu, đặc biệt là thẩm tách máu ngắt quãng (IHD) và siêu lọc máu liên tục (CVVH), có khả năng loại bỏ ethanol đáng kể qua màng lọc. Khi tiến hành lọc máu, tốc độ loại bỏ ethanol tăng lên rõ rệt, dẫn đến nguy cơ nồng độ ethanol máu giảm xuống dưới ngưỡng điều trị. Điều này tạo điều kiện cho methanol tiếp tục được chuyển hóa thành acid formic, làm nặng thêm tình trạng toan hóa. Do đó, việc điều chỉnh liều ethanol trong quá trình lọc máu là yếu tố then chốt quyết định hiệu quả điều trị tổng thể của phác đồ phối hợp.

III. Phương pháp lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống

Luận án tiến sĩ y học đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị phối hợp giữa lọc máu tích cực và ethanol đường uống trên bệnh nhân ngộ độc cấp methanol. Phương pháp nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân ngộ độc methanol được điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. Phác đồ điều trị bao gồm ethanol đường uống với liều tấn công ban đầu 600 mg/kg, sau đó duy trì liều theo công thức tính toán dựa trên nồng độ ethanol mục tiêu và trạng thái nghiện rượu của bệnh nhân. Khi tiến hành lọc máu, liều ethanol được điều chỉnh tăng lên để bù trừ lượng ethanol bị loại bỏ qua màng lọc. Các chỉ số đánh giá hiệu quả bao gồm thời gian giải toan, sự cải thiện toan chuyển hóa qua pH máu, khoảng trống anion, khoảng trống ALTT và mức độ phục hồi lâm sàng. Phương pháp này được so sánh với các phác đồ điều trị tiêu chuẩn khác để xác định ưu nhược điểm riêng biệt.

3.1. Quy trình áp dụng phác đồ ethanol đường uống

Ethanol đường uống được sử dụng với dung dịch ethanol tuyệt đối hoặc ethanol pha loãng 43%. Liều tấn công ban đầu là 600 mg/kg, tương đương 1,8 ml/kg ethanol tuyệt đối. Liều duy trì ở người không nghiện rượu là 66 mg/kg/giờ, tăng lên 169 mg/kg/giờ khi lọc máu. Liều duy trì ở người nghiện rượu là 154 mg/kg/giờ, tăng lên 257 mg/kg/giờ khi lọc máu. Việc theo dõi nồng độ ethanol máu định kỳ giúp điều chỉnh liều chính xác, đảm bảo ethanol máu luôn trong khoảng 100-200 mg/dL để đạt hiệu quả ức chế ADH tối ưu.

3.2. Kỹ thuật lọc máu tích cực trong điều trị ngộ độc

Lọc máu tích cực bao gồm thẩm tách máu ngắt quãng (IHD) và siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH). IHD được ưu tiên khi bệnh nhân có nồng độ methanol máu cao, toan chuyển hóa nặng cần loại bỏ nhanh độc chất. CVVH áp dụng cho bệnh nhân huyết động không ổn định, cho phép loại bỏ methanol và acid formic một cách liên tục và từ từ. Thời gian lọc máu kéo dài cho đến khi nồng độ methanol máu giảm dưới 20 mg/dL và toan chuyển hóa được cải thiện. Trong suốt quá trình lọc, liều ethanol phải được tăng cường liên tục để duy trì nồng độ điều trị.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu của luận án tiến sĩ y học năm 2021 tại Trường Đại học Y Hà Nội đã đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol. Kết quả cho thấy phác đồ phối hợp này mang lại hiệu quả điều trị đáng kể, giúp rút ngắn thời gian giải toan methanol, cải thiện nhanh tình trạng toan chuyển hóa và giảm tỷ lệ biến chứng nặng. Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ này đòi hỏi tính toán liều lượng ethanol phức tạp, đặc biệt khi phối hợp với lọc máu. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng dẫn đơn giản hóa liều ethanol dựa trên công thức của các tác giả trước đó, nhằm tạo thuận lợi cho thực hành lâm sàng. Các phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ngộ độc methanol tại Việt Nam, đặc biệt tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh nơi nguồn lực còn hạn chế.

4.1. Ý nghĩa của kết quả nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phác đồ phối hợp lọc máu tích cực với ethanol đường uống. Phát hiện này giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân ngộ độc methanol. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi nồng độ ethanol máu liên tục và điều chỉnh liều kịp thời, đặc biệt trong quá trình lọc máu. Các hướng dẫn đơn giản hóa liều lượng giúp giảm thiểu sai sót trong tính toán, nâng cao an toàn cho người bệnh.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng trong tương lai

Nghiên cứu mở ra hướng phát triển cho việc xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa ngộ độc methanol tại Việt Nam. Trong tương lai, việc áp dụng fomepizol như thuốc giải độc thay thế ethanol có thể giảm thiểu tác dụng phụ và đơn giản hóa quá trình điều trị. Tuy nhiên, chi phí cao của fomepizol hạn chế khả năng tiếp cận tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở. Do đó, phác đồ ethanol đường uống kết hợp lọc máu tích cực vẫn là lựa chọn khả thi và hiệu quả trong điều kiện nguồn lực hiện tại. Nghiên cứu tiếp tục được khuyến khích để đánh giá dài hạn kết quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

GI O V OT O YT TRƢỜN ỌC N T Ị BÍC VÂN §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ cñA PH¸C §å LäC M¸U TÝCH CùC PHèI HîP víi ETHANOL §¦êNG UèNG TRONG §IÒU TRÞ NGé §éC CÊP METHANOL LUẬN ÁN T ẾN SĨ ỌC N - 2021 GI O V OT O YT TRƢỜN ỌC N ======= T Ị BÍC VÂN §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ cñA PH¸C §å LäC M¸U TÝCH CùC PHèI HîP víi ETHANOL §¦êNG UèNG TRONG §IÒU TRÞ NGé §éC CÊP METHANOL Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN T ẾN SĨ ỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.TS Hà Trần Hưng 2. Vũ Thị Ngọc Thanh N - 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. Nguyễn Đạt Anh- Nguyên trưởng bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu và Chống độc trường Đại học Y Hà Nội. Đặng Quốc Tuấn- Trưởng bộ môn Hồi sức Cấp Cứu và Chống độc trường Đại học Y Hà Nội. Hà Trần Hưng; PGS. Vũ Thị Ngọc Thanh - Thầy Cô hướng dẫn. Các thầy (cô) trong Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu và Chống độc. Các bác sĩ và điều dưỡng Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. Là những người thầy mẫu mực, tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong chuyên ngành. Giúp đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu, hoàn thành luận án nghiên cứu. Tôi xin tỏ lòng biết ơn: Các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận án tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian đọc và cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Cấp Cứu đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu đã đồng hành cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và làm luận án. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2021 Hà Thị Bích Vân LỜ CAM OAN Tôi là Hà Thị Bích Vân, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường ại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, tôi xin cam đoan: 1. ây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Hà Trần Hưng và PGS. Vũ Thị Ngọc Thanh. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2021 Hà Thị Bích Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH : Alcohol dehydrogenase ALTT : Áp lực thẩm thấu BE : Base Excess- kiềm dư BV : Bệnh viện CK : Creatin kinase CVVH : Continuous venous- venous hemofiltration Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục CT : Computed tomography - Chụp cắt lớp vi tính FDH : Formaldehyde dehydrogenase GCS : Glassgow Coma Scalecore - Bảng điểm hôn mê Glassgow HD : Hemodialysis - Thẩm tách máu IHD : Intermittent Hemodialysis Thẩm tách máu ngắt quãng quy ước hay thận nhân tạo MRI : Magnetic resonance imaging - Cộng hưởng từ HA : Huyết áp HAT : Huyết áp tối đa PaO2 : Partial pressure of oxygen Áp lực riêng phần của O2 máu động mạch PSS : Poisoning sSeverity sScore iểm đánh giá mức độ nặng ngộ độc SGOT : Serum Glutamate Oxalocetic Transaminase SGPT : Serum Glutamate Pyruvate Transaminase SOFA : Sepsis- relatedquential Organ Failure Assessment TT : Trung tâm chống độc MỤC LỤC ẶT VẤN Ề . Sơ lược về tình hình ngộ độc cấp methanol trên thế giới và Việt Nam . ại cương về methanol . ộc động học. Liều gây độc . Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của methanol . ặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp methanol. ặc điểm lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . ặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol . Chẩn đoán hướng tới ngộ độc methanol . Chẩn đoán phân biệt . iều trị ngộ độc cấp methanol. Lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp methanol . Chất giải độc đặc hiệu trong điều trị ngộ độc cấp methanol . Một số nghiên cứu về ngộ độc cấp methanol trên thế giới và Việt Nam. Ố TƢỢN V P ƢƠN P ÁP N ÊN CỨU . ối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . Tiêu chuẩn loại trừ . Phương pháp nghiên cứu . ịa điểm và thời gian nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Phương tiện nghiên cứu . Tiến hành nghiên cứu . Các biến số nghiên cứu . Phương pháp thu thập số liệu . Một số tiêu chuẩn và định nghĩa . Xử lí số liệu . ạo đức trong nghiên cứu . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . ặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol75 3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . ánh giá hiệu quả phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol . Hiệu quả trên lâm sàng của phác đồ phối hợp lọc máu tích cực và ethanol đường uống. Hiệu quả trên xét nghiệm của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol. Một số đặc điểm liên quan lọc máu. Một số đặc điểm của phác đồ ethanol đường uống . ặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu . ặc điểm điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp methanol . Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong . ánh giá hiệu quả phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol . Hiệu quả cải thiện các triệu chứng trên lâm sàng của phác đồ . Hiệu quả cải thiện trên cận lâm sàng của phác đồ . Một số đặc điểm liên quan đến lọc máu . Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống . Hạn chế của đề tài . 130 DANH MỤC CÁC CÔN TRÌN à CÔN BỐ LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. ộ thanh thải methanol, thời gian bán thải methanol và format . Thời gian bán thải của methanol khi dùng fomepizole và ethanol . Chỉ định dùng ethanol và fomepizole . Tóm tắt một số so sánh ethanol và fomepizole . Liều dùng ethanol . Liều ethanol giản hóa trong điều trị ngộ độc cấp methanol . Triệu chứng ngộ độc ethanol theo nồng độ . ịa phương xảy ra ngộ độc . iều trị tuyến trước . Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc. Loại chế phẩm chứa methanol gây ngộ độc . Vụ ngộ độc . ường vào gây ngộ độc . Thời gian từ khi tiếp xúc độc chất- xuất hiện triệu chứng . Thời gian từ khi tiếp xúc độc chất- vào viện . Triệu chứng khởi phát của ngộ độc cấp methanol . Một số đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện . Phân độ nặng khi nhập viện theo PSS . ặc điểm toan chuyển hóa của ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện. ặc điểm khoảng trống áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion, nồng độ methanol lúc nhập viện . ặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa của ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện . Kết quả chụp CT/MRI sọ não . Tổn thương thần kinh thị giác . Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác . Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác . Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong . Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong . Một số đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong . Một số yếu tố cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong . ặc điểm nhóm di chứng . ặc điểm nhóm di chứng mắt . Hiệu quả cải thiện mức độ nặng trên lâm sàng . Hiệu quả cải thiện một số triệu chứng trên lâm sàng . Hiệu quả cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần 1 . Hiệu quả cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần 2 . Hiệu quả giảm nồng độ methanol . Hiệu quả giảm khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩm thấu . Cải thiện tình trạng tổn thương thận cấp . Hiệu quả đạt nồng độ ethanol điều trị . Một số đặc điểm liên quan lọc máu. Một số đặc điểm của phác đồ ethanol đường uống. Một số biến chứng và tác dụng không mong muốn của phác đồ . Tỉ lệ các triệu chứng thường gặp trong các nghiên cứu . 106 DANH MỤC SƠ Ồ, BIỂU Ồ Sơ đồ 1. Chuyển hóa methanol và vị trí tác động một số thuốc . Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu . Phân bố giới của các bệnh nhân nghiên cứu . Chẩn đoán tuyến dưới . Tiền sử nghiện rượu . Tiền sử bệnh mạn tính . Tương quan giữa nồng độ methanol máu với khoảng trống áp lực thẩm thấu lúc nhập viện . Tương quan giữa methanol máu với khoảng trống anion lúc nhập viện . Kết quả chung . Kết quả nồng độ ethanol theo giờ . Tỉ lệ mẫu ethanol đạt mục tiêu theo giờ ở 38 bệnh nhân làm xét nghiệm 1h/lần . Diễn biến nồng độ ethanol ở 38 bệnh nhân làm xét nghiệm 1h/lần. 93 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Acid formic ức chế cytochromoxidase . Diễn biến khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion theo thời gian . ơ chế giải độc của ethanol trong ngộ độc cấp methanol . 35 1 ẶT VẤN Ề Methanol là một loại cồn công nghiệp được sử dụng khá rộng rãi.