Chương 1 TỔNG QUAN 1. Vài nét lịch sử Năm 1853, Robin phát hiện hình thái sợi nấm ở thương tổn bệnh nhân lang ben, đặt tên là Microsporum furfur. Đến năm 1874, Malassez mô tả tác nhân gây bệnh lang ben là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục, vỏ dày, xung quanh có viền kép, tập trung thành đám và sợi nấm thô ngắn như sợi miến vụn (hình ảnh ”mì ống” và ”thịt viên”), đặt tên là Malassezia furfur. Từ những hiểu biết ban đầu, người ta cho rằng Malassezia là dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là nấm men.
Bằng thực nghiệm chứng minh, Gordon đã nuôi cấy thành công nấm P. ovale, Faergemann J cũng thành công khi gây bệnh thực nghiệm với P. Như vậy, thực chất Malassezia tồn tại lưỡng dạng và sự xuất hiện hình thái sợi hay men đó là những biến đổi, phân chia trong vòng đời của vi nấm. ovale được xác nhận thuộc chi Malassezia dưới tên chung là M.
Khi quan sát trên cơ thể người cũng như trong phòng thí nghiệm các nghiên cứu đã chứng minh sự đa dạng của chi Malassezia về hình dạng, siêu cấu trúc của nấm men và đáp ứng miễn dịch của cơ thể [6]. Năm 1995-1996, ứng dụng thành công công nghệ sinh học phân tử giải mã trình tự bộ gen các loài nấm phụ thuộc lipid, đặt tên chung là Malassezia spp. Năm 2004, các nhà khoa học Nhật Bản công bố một số loài mới: M. japonica phân lập từ 4 thương tổn da của bệnh viêm da cơ địa [8],[9]; M.
yamatoensis từ thương tổn da của viêm da dầu và vùng da lành của người khỏe mạnh [10]. Một số loài phụ thuộc lipid phân lập từ da động vật có khả năng gây bệnh cho con người cũng được mô tả như: M. Và cho đến nay tổng số loài Malassezia được y văn công nhận lên tới 14 loài. Đặc điểm nấm Malassezia Malassezia spp.
là nấm men thuộc vi hệ trên da người và động vật máu nóng. Ngày nay người ta phát hiện Malassezia đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý khác nhau ở da như lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm nang lông, vảy nến, ung thư da… Bảng 1. Đặc điểm chung của nấm Malassezia Đặc điểm Nội dung Thuộc ngành Basidomycota, phân ngành Phân loại Ustilaginomycotina, lớp Exobasidomycetes, bộ khoa học Malasseziales, họ Malasseziacae Cấu trúc Đơn bào, có nhân chuẩn Hình tròn hoặc hình bầu dục, vách ngăn rộng, không màu, Hình dạng đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình Dao động từ 3-10 mm, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so Kích thước với vi khuẩn + Thích nghi môi trường đường cao Khả năng + Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa thích nghi đường như hoa quả, rau dưa, mật mía Sinh sản Sinh sản vô tính theo phương thức nảy chồi. Khi bào tử chồi được sinh ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình 5 thành nên cấu trúc gọi là giả sợi nấm Có 14 loài Malassezia trên da người và động vật, trong đó 3 Các loài loài gặp nhiều nhất là M.
Siêu cấu trúc của nấm: M. Vai trò của Malassezia trong bệnh da Trên làn da khỏe mạnh, Malassezia sống ký sinh vi hệ, sử dụng chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình sinh trưởng mà không gây bệnh. Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội. Cơ chế gây bệnh của Malassezia [3] Tác động của nấm men đối với làn da bao gồm: (a) có thể tồn tại vi hệ ở da; (b) tác động chức năng tế bào sắc tố dẫn đến sự thay đổi màu sắc dát của da; (c) kích thích quá trình viêm qua đáp ứng miễn dịch dịch thể (trong bệnh viêm da dầu); (d) gây ra các đáp ứng miễn dịch dịch thể (trong bệnh viêm da cơ địa); (e) kích thích tế bào viêm và phá hủy nang lông (trong bệnh viêm nang lông) [17].
Nấm Malassezia thích nghi bằng cách sản xuất các enzym sinh năng lượng bao gồm 8 loại lipase và 3 loại phospholipase [15]. Những enzym này tham gia vào quá trình thủy phân axit béo trung tính thành axit béo tự do gây ra các phản ứng trung gian tế bào kích hoạt con đường gây viêm. Đồng thời, tổng hợp một số chất có hoạt tính sinh học như indole và hoạt động thông qua các thụ thể hydrocacbon (Ahr) tập trung ở tế bào lớp biểu bì [17], [18].Ngoài ra, Malassezia spp. sản xuất một số hợp chất khác tham gia đáp ứng miễn dịch và hấp thụ tia cực tím như: indirubin và indolo carbazone (ICZ).
Do đó, có giả thuyết cho rằng Malassezia tiềm năng gây ung thư da [18], [19], 7 [20]. Năm 1988, Christina Schönborn quan sát thấy 35% trường hợp ung thư da có nhiễm nấm, trong đó 79,2% trường hợp nhiễm Malassezia spp. Năm 2013, Magiatis P và cs chứng minh Ahr có vai trò là tác nhân quan trọng trong cơ chế gây bệnh của nấm Malassezia bởi có khả năng làm thay đổi cấu trúc nội môi và gây ra các biểu hiện bệnh lý trên da [19]. Mặt khác, cơ thể luôn tìm cách kháng lại Malassezia theo cơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [22].
Trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, HR Ashbee (1994) đánh giá sự thay đổi chỉ số CD4/CD8 và khả năng ức chế sự di chuyển bạch cầu. Kết quả cho thấy, chỉ số CD4/CD8 không có sự khác biệt giữa người khỏe mạnh và người bệnh lang ben, nhưng có thay đổi ở người viêm da dầu (chỉ số 2/1 ở người khỏe mạnh và 0,6/2,8 ở người viêm da dầu) [23]. Khi tìm hiểu mối quan hệ giữa kháng nguyên là Malassezia với kháng thể, các tác giả thấy rằng có sự xuất hiện phản ứng miễn dịch chéo giữa các hình thái tế bào nấm men và nấm sợi. Do vậy cho dù kháng nguyên Malassezia có là pha men hay pha sợi vẫn chung một loại kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân lang ben [22].
Một số bệnh lý do nấm Malassezia 1. Bệnh lang ben (Xem mục 1. Viêm da dầu Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis - SD) là bệnh da mạn tính thường gặp. Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặp nhiều hơn nữ [24].
Bệnh đặc trưng bởi biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện vùng nhiều tuyến bã hoạt động: da đầu, trán, rãnh mũi má, mi mắt, cung mày, sau tai, ống tai ngoài, vùng trước xương ức, vùng liên bả vai. Viêm da dầu ở mặt (a) và gàu da đầu (b) Hình 1. Cơ chế gây bệnh của viêm da dầu và gàu da đầu [24] Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân viêm da dầu đều cho thấy vai trò đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tajima và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân viêm da dầu, ở 93,5% vùng da bị tổn thương có Malassezia và cao gấp 3 lần so với ở vùng da lành 61,3% [25].
Điều trị viêm da dầu bằng thuốc kháng nấm làm giảm số lượng Malassezia do đó cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Xét nghiệm tìm nấm thấy hình ảnh Malassezia chủ yếu dạng nấm men. Gàu da đầu Các biểu hiện bong vảy trên da đầu, thường gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều yếu tố của cơ thể kết hợp bùng phát Malassezia spp. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tác dụng của thuốc kháng nấm tương quan với một tình 9 trạng lâm sàng được cải thiện, khi da khô gặp không khí lạnh trong suốt mùa đông là nguyên nhân phổ biến nhất của ngứa, bong vẩy gàu ở đầu.
Theo Flakes, những người da khô thường tiết ít dầu hơn so với những người da bình thường nên dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã nhờn. Khi tăng tiết chất bã không chỉ ở da đầu, còn xuất hiện các bộ phận khác: lông mày, hai bên mũi lưng, xương ức. Viêm da cơ địa Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis) trước đây gọi là chàm thể tạng hay chàm cơ địa là một bệnh da thường gặp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất là trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhưng đa số các tác giả cho rằng viêm da cơ địa là sự kết hợp giữa một cơ địa dị ứng (Atopy) với những tác nhân gây kích thích gây viêm. Trong đó, căn nguyên vi sinh vật thường được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu như vai trò tụ cầu vàng trong viêm da cơ địa. Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu đề cập vai trò vi nấm trong cơ chế bệnh sinh khiến tình trạng bệnh thêm trầm trọng. Nghiên cứu của Trần Cẩm Vân và cộng sự năm 2012 về khảo sát tình trạng nhiễm Malassezia spp.
trong một số bệnh da cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi nấm này trong lang ben chiếm tỉ lệ cao 1,48%, tiếp theo là viêm da dầu 0,37%, trong viêm da cơ địa chỉ chiếm 0,28% [27]. Bệnh thường gặp vào cuối mùa xuân và đầu mùa hè, nam và nữ có xu hướng cân bằng, nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao từ 0-5 tuổi (28- 40%) vị trí thường gặp đầu mặt cổ, xét nghiệm tìm nấm cho thấy dạng tế bào nấm men đứng thành đám. Viêm da cơ địa ở trẻ nhỏ (a) và hình ảnh tế bào nấm men tập trung thành đám trên KHV vật kính 40x (b) Một nghiên cứu chỉ ra có hơn 90% viêm da cơ địa (vùng đầu và cổ) có hàm lượng kháng thể IgE trong huyết thanh kháng lại kháng nguyên của Malassezia. Trong đó khoảng 83% viêm da cơ địa ở người lớn liên quan đến Malassezia [28].
Cơ chế gây bệnh của Malassezia trong viêm da cơ địa [29] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính việc lạm dụng corticoid cũng như các chất dưỡng ẩm và kết hợp một số yếu tố liên quan khác đã vô hình chung tạo môi trường thuận lợi cho sự gia tăng số lượng cũng như sự sinh sản và phát triển của vi nấm Malassezia. Viêm nang lông 11 Bệnh biểu hiện thương tổn thường lành tính và các triệu chứng thường gặp như: ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông, phân bố chủ yếu ở thân mình, hay gặp lứa tuổi trung niên. Viêm nang lông do Malassezia (a) và hình ảnh tế bào nấm men tập trung thành đám trên KHV vật kính 40 (b) Năm 1973, Potter đã nhận thấy căn nguyên viêm nang lông do vi nấm Malssezia. Một báo cáo năm 2008 tại Trung Quốc cho thấy có khoảng 1,5% các bệnh nhân da liễu đã được chẩn đoán viêm nang lông do vi nấm Malassezia [30].
Trong số đó, hầu hết họ đều là nam giới khỏe mạnh và đang ở độ tuổi trung niên. Một nghiên cứu khác ở Philippines cho biết có khoảng 16% bệnh nhân viêm nang lông do Malassezia trong tổng số bệnh lý nang lông [31].