ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) rất hay gặp, chiếm hàng đầu trong các ung thư sinh dục nữ, không những ở Việt Nam mà còn ở khắp nơi trên thế giới. Hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 phụ nữ mới mắc bệnh. Đa số các trường hợp gặp ở các nước kém phát triển và đang phát triển, nơi chưa có hệ thống sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTC, kèm theo có rất nhiều yếu tố nguy cơ như: nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV), hút thuốc lá, suy giảm chức năng miễn dịch. Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong do ung thư CTC [2].
Tại Hà Nội, giai đoạn 2004-2008, ung thư CTC mắc với tần xuất chuẩn theo tuổi là 10,5/100.000, trong khi đó, tại Thành Phố Hồ Chí Minh, tần xuất này là 15,3/100. Tuổi thường gặp là 40-60, trung bình là 48-52 tuổi [2]. Ngày nay, người ta đã xác định nhiễm virus sinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt các HPV típ 16, 18 là nguyên nhân chính gây ung thư CTC. Hầu hết ung thư CTC là ung thư biểu mô, trong đó ung thư biểu mô vảy hay gặp nhất.
Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) ít gặp, chiếm khoảng 10-15% tổng số ung thư CTC [3],[4], thường tiên lượng xấu hơn, di căn vào mạch bạch huyết nhanh hơn. Những năm gần đây, UTBMT CTC có xu hướng ngày càng tăng và gặp ở phụ nữ trẻ hơn [5],[6],[7],[8],[9]. Tỉ lệ UTBMT CTC tăng 49,3% trong số phụ nữ có nguy cơ cao [10]. Chẩn đoán xác định ung thư CTC nói chung đặc biệt là UTBMT nói riêng, ngoài thăm khám lâm sàng, nội soi CTC, tế bào học.
thì chẩn đoán mô bệnh học (MBH) có ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng. Ngoài ra, chẩn đoán típ MBH và độ mô học không những giúp cho thầy thuốc lâm sàng có phương hướng điều trị thích hợp mà còn giúp cho việc tiên lượng bệnh thêm chính xác. 2 Phân loại MBH về UTBMT CTC của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2003 đã được áp dụng vào Việt nam. Trong những năm gần đây, nhờ hóa mô, hóa mô miễn dịch (HMMD), người ta có thể phân biệt được chính xác ung thư của cổ trong với cổ ngoài, UTBMT cổ trong với ung thư nội mạc tử cung lan xuống CTC [11],[12],[13],[14],[15].
Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, MBH, độ mô học, thời gian sống thêm sau điều trị của UTBMT CTC. Ở Việt Nam, ung thư CTC đã được nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, soi CTC, tế bào học, MBH, độ mô học, chẩn đoán, điều trị và thời gian sống thêm sau điều trị.[21],[22],[23],[24],[25],[26] nhưng chủ yếu tập trung vào ung thư biểu mô vảy. UTBMT CTC còn ít được nghiên cứu đặc biệt là xác định các típ, các biến thể, độ mô học, thời gian sống thêm sau điều trị, mối liên quan, ảnh hưởng của típ MBH, độ mô học và giai đoạn (GĐ) bệnh với thời gian sống thêm. Chính vì lý do trên, đề tài “Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lƣợng ung thƣ biểu mô tuyến cổ tử cung” được thực hiện tại Bệnh viện K Trung ương nhằm các mục tiêu sau: 1.
Xác định típ và độ mô học ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003. Đánh giá tỉ lệ sống thêm của người bệnh ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung theo típ, độ mô học và giai đoạn bệnh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhắc lại giải phẫu, mô học bình thƣờng của cổ tử cung 1.
Giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám thấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC (hình 1. - Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng. - Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo.
Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung. Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ở người đẻ rồi thì bè ngang ra. Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung.
Ở thành trước và thành sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC. Sơ đồ giải phẫu cổ tử cung [27] 4 Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túi bịt vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung. Do đó, có thể thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùng trực tràng tử cung.
Mô học cổ tử cung Mô học CTC chia thành: cổ ngoài và cổ trong [28]. Cổ ngoài - Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và có biểu mô vảy nhiều tầng phủ. Người ta cho biểu mô phủ cổ ngoài CTC phát sinh từ ống Muller và biểu mô khối vuông ban đầu ở đây bị “dị sản” để biến thành biểu mô vảy nên được gọi là biểu mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium). Biểu mô vảy không dị sản gọi là biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamous epithelium).
Sự tăng sinh của của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kích thích bởi Estrogen và bị ức chế bởi Progesteron. Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng của biểu mô cổ ngoài: - Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc của sự tái tạo biểu mô, thường có 1 lớp tế bào đáy nhỏ, hình elíp hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng 12 µm. Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc, đôi khi có cả hình nhân chia. - Vùng giữa hay lớp vảy: dầy nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tế bào trung gian.
Tế bào cận đáy ở vùng sâu của lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy là những tế bào nhỏ của lớp vảy. Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng góc với màng đáy. Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tế bào trung gian. Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bề 5 mặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào hóa trên mảnh cắt và bắt mầu i ốt với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần như không đổi.
Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên hệ chặt chẽ bằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome) là nơi tận cùng của nhiều sợi của bào tương. - Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bào trung gian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bị bong khỏi bề mặt của biểu mô. Bào tương của chúng nhiều, ưa Axít, nhân nhỏ, teo đặc. Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, không nhận thấy các thể chằng liên kết.
Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tập thành đám, có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó. Cơ chế làm đứt các thể chằng trong mối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khi các tế bào này không bị hủy hoại. Một số tác giả còn giới thiệu tế bào Langerhans đặc trưng bằng bào tương sáng và nhân có hốc. Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bào tương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạt dạng que điển hình trong bào tương.
Biểu mô vảy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dưới dạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó nhận nuôi dưỡng biểu mô. Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc của màng đáy, cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC. Cổ trong - Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ có một lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầu dục, thường ở vị trí đáy. Dưới tác nhận của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thể thay đổi.
6 - Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốn dạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm (khi cắt chéo chúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ (ảnh 1. Tuyến cổ trong cổ tử cung [29] - Soi CTC sau khi bôi Axít Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên những cấu trúc dạng lông (nhung mao) ở giữa có một mạch máu. Những lông này chụm lại với nhau giống chùm nho. Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục có biểu mô tuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới mao mạch rất phong phú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ở những người chửa đẻ nhiều lần.
Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữ lộn niêm mạc đối với hiện tượng này. - Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấy các tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC. Chất đệm thường có ít tế bào viêm mạn. Chỉ khi có nhiều lim phô bào, tương bào hoặc đám lim phô bào với tâm sáng, mới xác định có viêm mạn.
7 - Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày với các hạt tiết trong bào tương. Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợp nối, đôi khi là thể chằng. Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bào nhỏ nằm ép giữ các tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy. Các tế bào này không thấy rõ trên kính hiển vi quang học song được chứng minh hiển nhiên dưới hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ.
Điều này phù hợp với nhận xét là không thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC trong hoàn cảnh bình thường. Vùng chuyển tiếp (tranformation zone) hay vùng nối vảy trụ (Squamocolumnar junction) - Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu mô CTC.
