Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên, tập trung vào phương pháp hiệu quả và tiên lượng bệnh.

• Tác giả: Đồng Phạm Cường
• Người hướng dẫn: GS. Dương Chạm Uyên
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh - Sọ Não
• Đề tài: Chẩn Đoán Và Đánh Giá Kết Quả Vi Phẫu Thuật U Não Thất Bên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 1.1.1. Tình hình nghiên cứu về u não thất bên theo y văn thế giới
• 1.1.2. Nghiên cứu trong nước
• 1.2. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN
• 1.2.1. Phôi thai học vùng não thất bên
• 1.2.2. Cấu trúc não thất bên
• 1.2.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh
• 1.2.3.1. Hệ thống động mạch
• 1.2.3.2. Hệ thống tĩnh mạch

Tóm tắt

I. Chẩn đoán u não

Chẩn đoán u não thất bên là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự kết hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học. U não thất bên thường không có triệu chứng đặc hiệu, khiến cho việc phát hiện sớm trở nên khó khăn. Các triệu chứng ban đầu thường chỉ là những cơn nhức đầu thoáng qua, không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Khi khối u phát triển, nó có thể gây chèn ép lên các cấu trúc xung quanh, dẫn đến tăng áp lực nội sọ. Việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) đã giúp nâng cao độ chính xác trong việc xác định vị trí và kích thước của khối u. Theo nghiên cứu, tỷ lệ chính xác trong chẩn đoán hình ảnh có thể đạt tới 90%. Tuy nhiên, việc xác định chính xác loại u và mức độ ác tính vẫn là một thách thức lớn. Do đó, việc kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết mô bệnh học là cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác nhất.

1.1. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật

Đánh giá kết quả vi phẫu thuật u não thất bên là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Vi phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị tối ưu, giúp lấy bỏ khối u một cách triệt để và hạn chế biến chứng. Kết quả phẫu thuật thường được đánh giá dựa trên tỷ lệ lấy toàn bộ khối u, tình trạng hồi phục chức năng thần kinh và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật. Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ lấy toàn bộ khối u có thể đạt tới 86%, trong khi tỷ lệ biến chứng chỉ khoảng 35%. Điều này cho thấy vi phẫu thuật không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

II. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u não thất bên

U não thất bên có nhiều đặc điểm lâm sàng khác biệt so với các loại u não khác. Thông thường, bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng trong giai đoạn đầu. Khi khối u phát triển, các triệu chứng có thể bao gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, và các triệu chứng thần kinh khác. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí và kích thước của khối u. Các phương pháp như CT và MRI giúp phát hiện khối u với độ chính xác cao. Đặc biệt, MRI cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc não và các mạch máu xung quanh, từ đó giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn. Việc phân tích hình ảnh cũng giúp xác định loại u, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u não thất bên. Kích thước và vị trí của khối u là hai yếu tố quan trọng nhất. Khối u lớn hơn thường khó lấy bỏ hoàn toàn và có nguy cơ cao hơn về biến chứng. Ngoài ra, loại mô bệnh học của khối u cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Các khối u lành tính thường có tỷ lệ lấy toàn bộ cao hơn so với các khối u ác tính. Tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân trước phẫu thuật cũng là một yếu tố quyết định. Những bệnh nhân có sức khỏe tốt thường hồi phục nhanh hơn và ít gặp biến chứng hơn. Do đó, việc đánh giá toàn diện các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đồng Phạm Cường có tiêu đề "Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên", thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2017 thuộc chuyên ngành Ngoại thần kinh - Sọ não (mã số: 62720127), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Dương Chạm Uyên và PGS. Hà Kim Trung.

Về tính cấp thiết, u não thất bên là nhóm bệnh lý hiếm gặp trong phẫu thuật thần kinh, chiếm tỷ lệ từ 0,8% đến 1,6% tổng số các khối u nội sọ. Đa số các khối u có bản chất lành tính hoặc độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp từ thành não thất hoặc xâm lấn từ nhu mô não lân cận. Về mặt lâm sàng, bệnh tiến triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu ở giai đoạn đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện muộn; bệnh nhân thường chỉ đến khám khi u đã đạt kích thước lớn, gây cản trở lưu thông dịch não - tủy và xuất hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ, thậm chí đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu. Về mặt phẫu thuật, não thất bên là khoang giải phẫu nằm sâu trong hai bán cầu đại não, được bao bọc bởi nhiều cấu trúc thần kinh chức năng quan trọng và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng phong phú, khiến việc can thiệp lấy u triệt để gặp nhiều trở ngại kỹ thuật.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả nêu rõ: tại Việt Nam trong giai đoạn trước năm 2017, các công trình về u não thất bên còn rất hạn chế, phần lớn chỉ là các nghiên cứu chung về u não hoặc u ở các vị trí khác nhau; chưa có nghiên cứu hệ thống nào đánh giá toàn diện từ đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đến kết quả điều trị bằng vi phẫu thuật. Đồng thời, y văn vẫn tồn tại những quan điểm chưa đồng thuận về việc lựa chọn can thiệp: chỉ sinh thiết kết hợp xạ trị, phẫu thuật triệt căn kèm xạ trị, hay hóa trị liệu chọn lọc.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u não thất bên.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 57 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u não thất bên và được điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u.
• Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015, có theo dõi lâm sàng và hình ảnh học sau mổ ít nhất 6 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về lịch sử nghiên cứu trên thế giới, báo cáo sớm nhất về u não thất bên được Shaw công bố năm 1854 trên một bệnh nhân nam 63 tuổi (về sau được Abbott và Courville xác định là u màng não thất bên trái). Tỷ lệ u não thất bên được ước tính chiếm khoảng 0,75% các khối u nội sọ. Walter Dandy là người phát triển kỹ thuật chụp bơm hơi não thất và chụp não thất cản quang (1918), thực hiện cắt bỏ u nang trong não thành công năm 1921, và áp dụng đường mổ qua vỏ não cùng đường qua thể chai liên bán cầu năm 1934. Năm 1927, Egas Moniz phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, trở thành phương tiện chẩn đoán u não thất từ năm 1950. Năm 1971, Hounsfield và Ambrose chế tạo máy chụp cắt lớp vi tính.

Về kỹ thuật ngoại khoa, thuật ngữ vi phẫu xuất hiện từ năm 1892, nhưng đến năm 1957 Kurze mới thực hiện phẫu thuật vi phẫu nội sọ đầu tiên trên người. Yasargil năm 1967 thực hiện nối thông động mạch trong và ngoài sọ, sau đó mô tả đường mổ qua khe liên bán cầu sau (1996) và đường xuyên khe Sylvien. Nhiều phẫu thuật viên đã mô tả các lối tiếp cận: Harvey Cushing và Eisenhardt (1938, đường thái dương - đỉnh), Busch (1939, qua thùy trán), Cramer (1960, qua thùy chẩm), De La Torre (1963, qua thùy thái dương).

Theo y văn thế giới, tỷ lệ lấy toàn bộ u não thất bên có sự thay đổi rõ rệt qua các giai đoạn:

Tác giả, quốc gia, năm	Số bệnh nhân	Lấy toàn bộ u (%)	Lấy phần lớn u (%)	Sinh thiết (%)	Tử vong sau mổ (%)
Gokalp (Thổ Nhĩ Kỳ, 1998)	112	38,4	56,2	2,7	7,1
Ellenbogen (Hoa Kỳ, 2001)	29	79,3	20,7	0,0	0,0
D'Angelo (Pháp, 2005)	72	82,0	18,0	0,0	0,0
Danaila (2013)	202	86,13	13,87	0,0	1,48
Mugurel Radoi (2014)	26	73,1	23,1	0,0	3,8

Về mô bệnh học, Pendl và cộng sự (1992) nghiên cứu 55 ca u não thất bên trong 4289 ca u não, ghi nhận 56% lành tính hoặc ác tính thấp, 31% độ trung bình, 13% độ ác tính cao. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ban hành các bảng phân loại vào các năm 1979, 1993, 2000, 2007 và 2016; trong đó năm 2016 bổ sung các thông số phân tử học kết hợp mô học.

Tại Việt Nam, công trình của Nguyễn Kim Chung và cộng sự (2015-2016) tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 31 bệnh nhân u não thất bên ghi nhận tỷ lệ lấy toàn bộ u đạt 83,9%, kết quả sau mổ tốt chiếm 90,3%, tỷ lệ tử vong 6,5% (2 bệnh nhân), biến chứng theo dõi là 35,5%. Luận án của tác giả Đồng Phạm Cường chọn giải quyết khoảng trống nghiên cứu có tính hệ thống trên cỡ mẫu 57 bệnh nhân tại miền Bắc (Bệnh viện Việt Đức), xác lập toàn diện các đặc trưng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và đánh giá hiệu quả của phương pháp vi phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về cơ sở phôi thai và giải phẫu học, não thất bên phát triển từ não trước của ống thần kinh qua ba giai đoạn: tấm thần kinh (tuần thứ 2, phôi 1,5 mm), rãnh thần kinh (tuần thứ 3, phôi 2,5 mm) và ống thần kinh (tuần thứ 4, phôi 5 mm). Mỗi bán cầu đại não chứa một não thất bên hình vòng cung chữ C, gồm 5 phần: sừng trán (không có đám rối mạch mạc), thân não thất, ngã ba não thất (phần rộng nhất, chứa cuống mạch đám rối mạch mạc), sừng chẩm (nhỏ nhất) và sừng thái dương. Não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro.

Về giải phẫu mạch máu:

• Động mạch mạch mạc trước: bắt nguồn từ động mạch cảnh trong ở 76,6% trường hợp, động mạch não giữa (11,7%), động mạch thông sau (6,7%), gồm đoạn trong bể (đường kính 1 mm) và đoạn trong não thất (đường kính 0,7 mm), cấp máu cho sừng thái dương và ngã ba não thất.
• Động mạch mạch mạc sau ngoài: tách từ động mạch não sau (66% từ P2, 11% từ P3), cấp máu cho phần sau sừng dưới và thân não thất.
• Động mạch mạch mạc sau trong: xuất phát từ động mạch não sau (72% từ P2, 14% từ P1), phân nhánh đến mái não thất III và một phần thân não thất.
• Hệ thống tĩnh mạch: không đi kèm động mạch, chia thành ba nhóm: nhóm ngoài (tĩnh mạch nhân đuôi trước, nhân đuôi sau, thị vân, đồi thị - nhân đuôi), nhóm trong (tĩnh mạch vách trước, vách sau, ngã ba não thất trong, ngang hải mã) và nhóm mạch mạc (tĩnh mạch mạch mạc trên, mạch mạc dưới, mạch mạc trong).

Về sinh bệnh học, khoang sọ người trưởng thành có thể tích trung bình 1.500 ml (nhu mô não 80%, máu 10%, dịch não - tủy 10%). Tốc độ tiết dịch não - tủy khoảng 500 ml/24 giờ, áp lực nội sọ bình thường từ 10-15 mmHg (130-240 mmH2O). Theo định luật Monro-Kellie, sự gia tăng thể tích của u và giãn não thất làm cạn kiệt khả năng bù trừ, dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS). Cung lượng máu não (CLMN) bình thường là 55-60 ml/100g mô não/phút, tính theo công thức: $$CLMN = \frac{ALTMN}{SCMN}$$ Trong đó áp lực tưới máu não $ALTMN = HATB - ALNS$ (bình thường 70-100 mmHg). Khi ALNS tăng cao, phản xạ Cushing xuất hiện; nếu CLMN giảm dưới 20 ml/100g/phút sẽ gây tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục. Biến chứng tụt kẹt não gồm 4 dạng: tụt kẹt dưới liềm não, tụt kẹt hồi hải mã qua khe Bichat, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não xuống dưới lỗ chẩm 5 mm, và tụt kẹt trung tâm qua lỗ lều tiểu não.

Phương pháp nghiên cứu của luận án:

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán u não thất bên qua lâm sàng và hình ảnh (CLVT, CHT); được vi phẫu thuật lấy u và theo dõi tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức; có kết quả mô bệnh học; nghiên cứu sinh trực tiếp khám và tham gia mổ; được khám lại sau mổ trên 6 tháng; chụp CLVT hoặc CHT trước ra viện và lúc tái khám.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Không đáp ứng đủ một trong các tiêu chuẩn trên.
• Thu thập dữ liệu: Nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám lâm sàng, đánh giá phim chụp, tham gia phẫu thuật và theo dõi tiến triển hậu phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các tài liệu chuyên ngành về u não thất bên trên 6 trục nội dung:

1. Dịch tễ học và định nghĩa: U nguyên phát xuất phát từ cấu trúc bên trong não thất (nội mạc, vách trong suốt, đám rối mạch mạc, mô nâng đỡ); u thứ phát phát triển từ nhu mô lân cận có trên 2/3 bề mặt nằm trong lòng não thất. Bệnh chiếm 0,8-1,6% u não, tuổi trung bình là 29 (từ 8 đến 67 tuổi), chiếm 1-3% u não người lớn nhưng lên tới 16% u não ở trẻ em và vị thành niên. Tỷ lệ mắc không có sự khác biệt giữa nam và nữ.

2. Mô bệnh học theo TCYTTG: Hệ thống hóa 6 nhóm u thường gặp trong thực tế lâm sàng:

   • U màng não thất (ependymoma): chiếm tỷ lệ cao, độ II-III, có cấu trúc hình hoa hồng, bắt màu hóa mô miễn dịch với PS 100, vimentin, GFAP, EMA. Bản 2016 bổ sung dạng có phức hợp RELA (RELA fusion-positive, mã 9396/3) và loại bỏ thể tế bào sáng.
   • U màng não (meningioma): có thể cát, cuộn tế bào dạng củ hành; dương tính với EMA, vimentin, thụ thể progesteron; âm tính với cytokeratin, protein S100, CD34. Tiêu chuẩn xâm lấn não (phân bào $\ge 4$) được xếp vào độ II.
   • U đám rối mạch mạc (choroid plexus tumours): gồm 3 thể: u nhú lành tính (độ I), u nhú không điển hình (độ II) và carcinoma đám rối mạch mạc (độ III).
   • U dưới màng não thất (subependymoma): u lành tính độ I, phát triển chậm, có cấu trúc vi kén.
   • U tế bào hình sao khổng lồ dưới màng não thất (SEGA): u độ I, nằm cạnh lỗ Monro, tế bào lớn ưa eosin, dương tính với GFAP và vimentin.
   • U tế bào thần kinh trung ương (central neurocytoma): u độ I, vị trí điển hình tại vách trong suốt cạnh lỗ Monro, dương tính với synaptophysin, neurofilament, MAP2, chỉ số tăng sinh dưới 1%.

3. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Triệu chứng lâm sàng gồm hội chứng TALNS (nhức đầu kịch phát theo tư thế, nôn vọt buổi sáng, phù gai thị) và dấu hiệu thần kinh khu trú (động kinh chiếm 11,5-26%, yếu liệt vận động 5,2-7%). Về hình ảnh:

   • Chụp mạch não: độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 30%.
   • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): độ nhạy và đặc hiệu trên 90%, đánh giá tỷ trọng u, vôi hóa (3-20%), phù não quanh u.
   • Chụp cộng hưởng từ (CHT): độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 60% trong xác định bản chất u; cung cấp không gian ba chiều qua các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR và CHT tưới máu.

4. Kỹ thuật vi phẫu và đường mổ tiếp cận: Nguyên tắc mổ là bộc lộ dần, cắt nguồn cấp máu sớm, lấy u từng mảnh trong bao. Các đường mổ được phân tích gồm:

   • Đường qua vỏ não (thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm): mở rộng phẫu trường tốt khi não thất giãn nhưng tăng nguy cơ động kinh (26%), tự kỷ thoáng qua (11%), liệt nửa người (7%).
   • Đường qua thể chai liên bán cầu (trước và sau): áp dụng khi não thất không giãn, giảm nguy cơ động kinh (0-10%), nhưng có thể gây hội chứng mất liên kết bán cầu hoặc giảm trí nhớ.
   • Đường thái dương dưới và đường chẩm đỉnh sau liên bán cầu (IPPoA): tiếp cận u ngã ba não thất, hạn chế tổn thương bó thị giác Meyer và vỏ não thị giác.

5. Biến chứng ngoại khoa ghi nhận theo y văn: Tử vong sau mổ dao động từ 12-75% trong các y văn cổ điển, động kinh (29-70% mổ qua vỏ não), rối loạn thị giác (20-64%), máu tụ dưới màng cứng (9-11%), rối loạn ngôn ngữ (8-36% mổ qua nhu mô bán cầu ưu thế, 3-5% qua thể chai), tràn dịch não (12-33%), nhiễm khuẩn (4,8%).

6. Các phương pháp phối hợp: Phẫu thuật nội soi (chỉ định u < 2 cm, gồm 5 kỹ thuật: mở cửa sổ, sinh thiết, sinh thiết kèm mở sàn não thất III - ETV, lấy u rắn, lấy u nang); xạ phẫu dao Gamma (cổ điển 201 nguồn Co-60, hệ thống quay 30 nguồn Co-60, độ chính xác 0,1 mm, chỉ định u $\le 3$ cm, Karnofsky $\ge 60$); xạ phẫu Cyber Knife; nút mạch trước mổ (dùng hạt PVA 250-300 $\mu$m hoặc histoacryl, mổ sau 7-9 ngày); xạ trị sau mổ bằng máy gia tốc LINAC (tổng liều 55 Gy với u ác tính thấp, 60 Gy với u ác tính cao; liều phân đoạn 1,8-2 Gy); hóa trị liệu (BCNU, phác đồ PCV, Tamoxifen).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu không đối chứng trên 57 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u não thất bên tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015.

Chương này xác định các tiêu chí tuyển chọn:

• Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh CLVT/CHT chẩn đoán u não thất bên.
• Được thực hiện vi phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu tại Bệnh viện Việt Đức.
• Có kết quả mô bệnh học xác định loại u.
• Nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám và tham gia phẫu thuật.
• Được theo dõi, khám lại sau mổ tối thiểu 6 tháng.
• Có phim chụp CLVT hoặc CHT kiểm tra trước khi ra viện và tại thời điểm khám lại.

Quy trình nghiên cứu loại trừ các trường hợp không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên nhằm đảm bảo tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu lâm sàng.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận, luận án đã tổng hợp một cách có hệ thống cơ sở giải phẫu vi phẫu thuật vùng não thất bên, phân tích chi tiết giải phẫu các cuống mạch mạc (động mạch mạch mạc trước, động mạch mạch mạc sau ngoài, động mạch mạch mạc sau trong) và ba nhóm tĩnh mạch não thất bên. Đồng thời, công trình cập nhật phân loại mô bệnh học u thần kinh của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG 2016), làm rõ tiêu chuẩn chẩn đoán mô học và hóa mô miễn dịch của 6 thể u thường gặp ở não thất bên.

Về mặt thực tiễn, luận án mang lại các đóng góp sau:

• Xây dựng quy trình chẩn đoán kết hợp lâm sàng với cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chỉ ra các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng (vôi hóa, tính chất ngấm thuốc, ranh giới, liên quan mạch máu) giúp định hướng bản chất mô bệnh học trước mổ.
• Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật trên chuỗi 57 ca bệnh tại Bệnh viện Việt Đức, chuẩn hóa các nguyên tắc phẫu thuật: bộc lộ theo mốc giải phẫu tĩnh mạch, kiểm soát sớm cuống mạch cấp máu, lấy u từng phần trong bao nhằm hạn chế tổn thương mô não lành.
• Xác định ưu thế và chỉ định của từng lối vào phẫu thuật (đường qua vỏ não trán, đỉnh, thái dương so với đường qua thể chai liên bán cầu) tương ứng với từng vị trí u (sừng trán, thân, ngã ba não thất, sừng thái dương).
• Cung cấp cơ sở khoa học về việc phối hợp các phương pháp điều trị hỗ trợ như nút mạch tiền phẫu làm giảm chảy máu, phẫu thuật nội soi hỗ trợ và các chỉ định xạ phẫu (Gamma Knife, Cyber Knife), xạ trị sau mổ khi không lấy được toàn bộ khối u.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế, luận án được thực hiện theo thiết kế mô tả tiến cứu không có nhóm chứng, tiến hành tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Việt Đức). Cỡ mẫu dừng lại ở 57 bệnh nhân do tần suất mắc bệnh trong quần thể thấp (0,8-1,6%). Thời gian theo dõi sau mổ ghi nhận từ 6 tháng trở lên, chưa đánh giá được thời gian sống thêm toàn bộ (overall survival) dài hạn 5 năm hay 10 năm cho các nhóm u ác tính hoặc tái phát.

Về hướng nghiên cứu tiếp, văn bản gợi mở các nội dung:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm nhằm nâng cao số lượng bệnh nhân theo từng phân nhóm mô bệnh học hiếm gặp.
• Ứng dụng sâu hơn các tiến bộ kỹ thuật như hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation), kính vi phẫu có sự trợ giúp của nội soi, dao siêu âm trong phẫu trường.
• Tiếp tục theo dõi đánh giá hiệu quả kiểm soát u của các phương pháp bổ trợ (xạ phẫu Gamma Knife, Cyber Knife, xạ trị máy gia tốc LINAC) đối với phần u còn lại sau phẫu thuật.
• Triển khai các xét nghiệm sinh học phân tử theo phân loại TCYTTG 2016 (như phức hợp RELA fusion) để tiên lượng tái phát.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ phẫu thuật thần kinh và học viên sau đại học (nội trú, cao học, nghiên cứu sinh Ngoại thần kinh): Tham khảo chi tiết phần giải phẫu vi phẫu thuật các sừng não thất, các mốc tĩnh mạch định hướng, kỹ thuật lựa chọn đường mổ (qua vỏ não hay qua thể chai) và cách thức xử trí kiểm soát cuống mạch mạch mạc để hạn chế biến chứng chảy máu, động kinh, khiếm khuyết thị trường.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng các dấu hiệu đối chiếu trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (các chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR, bắt thuốc đối quang) để chẩn đoán phân biệt 6 nhóm u não thất bên thường gặp (u màng não, u tế bào thần kinh trung ương, SEGA, u màng não thất, u đám rối mạch mạc, u dưới màng não thất).
• Bác sĩ ung bướu và xạ trị: Tham khảo các chỉ định, phân liều xạ trị gia tốc LINAC (55-60 Gy), xạ phẫu Gamma Knife/Cyber Knife và hóa trị sau mổ đối với các khối u còn sót lại hoặc có độ ác tính cao.

Câu hỏi thường gặp

1. Tần suất mắc u não thất bên trong u não nói chung là bao nhiêu và phân bố độ tuổi như thế nào?
U não thất bên chiếm tỷ lệ từ 0,8% đến 1,6% tổng số các khối u não. Tuổi mắc bệnh trung bình là 29 (dao động từ 8 đến 67 tuổi). Ở người lớn, khối u chỉ chiếm 1-3% u não, nhưng ở trẻ em và trẻ vị thành niên chiếm tới 16%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất mắc giữa nam và nữ.

2. Các nguồn động mạch chính nào tham gia cấp máu cho u não thất bên?
Có 3 động mạch mạch mạc chính:

• Động mạch mạch mạc trước: xuất phát từ động mạch cảnh trong (76,6%), động mạch não giữa (11,7%) hoặc động mạch thông sau (6,7%), cấp máu cho sừng thái dương và ngã ba não thất.
• Động mạch mạch mạc sau ngoài: xuất phát từ động mạch não sau (66% từ P2, 11% từ P3), cấp máu cho sừng dưới và thân não thất.
• Động mạch mạch mạc sau trong: xuất phát từ động mạch não sau (72% từ P2, 14% từ P1), cấp máu cho mái não thất III và một phần thân não thất.

3. Ưu điểm và nhược điểm của hai đường mổ kinh điển: qua vỏ não và qua thể chai liên bán cầu là gì?

• Đường qua vỏ não (thùy trán, đỉnh, thái dương): cho phẫu trường rộng, thuận lợi khi não thất giãn lớn và u ở sâu, nhưng phải rạch qua nhu mô não nên nguy cơ biến chứng thần kinh cao hơn (động kinh sau mổ gặp 26%, yếu liệt nửa người 7%, rối loạn ngôn ngữ 8-36% nếu ở bán cầu ưu thế).
• Đường qua thể chai liên bán cầu (trước hoặc sau): tiếp cận theo khe tự nhiên, ít tổn thương vỏ não, tỷ lệ động kinh thấp (0-10%), rối loạn ngôn ngữ thấp (3-5%), nhưng hạn chế phẫu trường nếu não thất không giãn và có thể gây hội chứng mất liên kết bán cầu hoặc giảm trí nhớ tạm thời/vĩnh viễn.

4. Phân loại TCYTTG năm 2016 có những điểm bổ sung nào liên quan đến u não thất bên?
Lần đầu tiên phân loại sử dụng thông số phân tử học kết hợp mô học. Đối với u vùng này: bổ sung thể u màng não thất có phức hợp RELA (RELA fusion-positive, mã 9396/3); loại bỏ u màng não thất thể tế bào sáng; đưa tiêu chuẩn xâm lấn não (phân bào $\ge 4$) thành tiêu chí mô học độc lập để xác định u màng não không điển hình độ II.

5. Cơ chế sinh bệnh học gây tăng áp lực nội sọ trong u não thất bên diễn ra như thế nào?
Khoang sọ có thể tích cố định 1.500 ml. Khối u phát triển làm tăng thể tích choán chỗ, kết hợp với hiện tượng tắc nghẽn đường lưu thông dịch não - tủy tại lỗ Monro hoặc cống não gây giãn não thất, tăng bài tiết dịch não - tủy và phù não xung quanh. Khi vượt quá khả năng bù trừ theo định luật Monro-Kellie, áp lực nội sọ tăng cao, làm giảm áp lực tưới máu não và dẫn đến nguy cơ tụt kẹt não (tụt kẹt dưới liềm, hồi hải mã, hạnh nhân tiểu não hoặc trung tâm).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đồng Phạm Cường là công trình nghiên cứu chuyên khảo có hệ thống về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u não thất bên trên chuỗi 57 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2011-2015. Tác giả đã làm rõ các đặc trưng giải phẫu phẫu trường, huyết động mạch máu nuôi dưỡng, hình ảnh học cắt lớp vi tính - cộng hưởng từ và đối chiếu phân loại mô bệnh học cập nhật của TCYTTG. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò của phương pháp vi phẫu thuật trong việc nâng cao tỷ lệ lấy bỏ khối u, giải phóng đường lưu thông dịch não - tủy, bảo tồn các cấu trúc thần kinh lân cận và làm cơ sở định hướng các can thiệp bổ trợ sau mổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên là những khối u nằm ở các vị trí khác nhau của não thất bên nhƣ thùy trán, đỉnh, thái dƣơng, chẩm., hoặc u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm trong não thất bên. U tƣơng đối hiếm gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2]. Phần lớn u là lành tính hoặc có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp trong não thất bên hoặc từ bên ngoài xâm lấn vào [3],[4],[5]. Các loại hay gặp nhất trong u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ƣơng, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc và u tế bào hình sao [2],[6],[7].

U não thất bên gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp hơn ở trẻ em. Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u ở các vị trí khác [8]. U thƣờng tiến triển chậm và không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng thƣờng chỉ là những đợt nhức đầu sau đó tự khỏi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu có thì xuất hiện rất muộn khi u đã to và chèn ép vào đƣờng dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực trong sọ [2],[6].

Vì vậy, u thƣờng đƣợc phát hiện muộn, đôi khi phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10]. Với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tƣơng đối dễ dàng và có độ chính xác cao,. Tuy nhiên, việc lấy u triệt để vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên do não thất bên nằm sâu trong các bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dƣỡng và liên quan đến các vùng chức năng thần kinh quan trọng, gây khó khăn hơn cho việc lấy bỏ u so với các vị trí khác [13],[14]. Vi phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn với mục đích là lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức năng thần kinh bình thƣờng, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học của u.

Dƣới kính vi phẫu, các cấu trúc thần kinh và mạch máu đƣợc 2 thấy rõ ràng và chính xác hơn, việc bóc tách và bảo tồn chúng sẽ tốt hơn, nhờ đó mà kết quả phẫu thuật cũng đƣợc cải thiện hơn [15],[16]. Từ trƣớc đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não thất bên luôn là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của các chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ung thƣ,…Các nghiên cứu về thời điểm mổ, chọn đƣờng mổ tối ƣu để lấy toàn bộ u, hạn chế biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đã và đang đƣợc tiến hành và đề cập nhiều trong các hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh trên thế giới [6],[8],[10],[16], [17],[18]. Ở Việt Nam, trong vòng mƣời năm trở lại đây, nhờ có sự phát triển và áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật nhƣ phẫu thuật nội soi, phẫu thuật dƣới kính vi phẫu, kính vi phẫu có sự trợ giúp của nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trị phẫu thuật các khối u nằm trong não thất bên đã trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Song việc nghiên cứu một cách hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u não thất bên vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều ở Việt Nam.

Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều quan điểm chƣa thống nhất về phƣơng pháp điều trị nhƣ: chỉ sinh thiết và xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc.