ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Kawasaki (KD) ngày càng gặp nhiều ở trẻ nhỏ chủ yếu dưới 5 tuổi trên khắp thế giới và dần trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em [1]. Các biểu hiện của bệnh là kết quả đáp ứng viêm lệch lạc của cơ thể vật chủ với nhiều tác nhân gây bệnh mà cho tới ngày nay vẫn chưa có chứng minh nào thỏa đáng [2, 3]. Bệnh thường kèm theo viêm mạch hệ thống đặc biệt là động mạch vành (ĐMV) gây nên các phình mạch vành gặp ở 15-25% các trường hợp bệnh nhân (BN) nếu không được điều trị và khoảng 2-3% các trường hợp không được điều trị bị chết vì biến chứng viêm mạch vành [4]. Từ khi Gammaglobulin (Ig) được đưa vào điều trị, tỷ lệ biến chứng mạch vành giảm đi rõ rệt.
Tuy nhiên, thậm chí Gammaglobulin được điều trị sớm trong 10 ngày đầu của bệnh thì biến chứng mạch vành vẫn gặp ở 5% các trường hợp. Cho dù điều trị Gammaglobulin sớm, BN có đáp ứng tốt sau truyền, nhưng phình mạch vành khổng lồ vẫn xuất hiện [5-7]. Những ĐMV bị tổn thương trong giai đoạn cấp, đặc biệt là các ĐMV bị giãn với kích thước lớn thường diễn tiến đến hẹp tắc, hoặc vỡ phình trong những năm tiếp theo. Những ĐMV tưởng chừng không có tổn thương trong giai đoạn cấp hoặc có tổn thương nhưng đã hồi phục gần như hoàn toàn trên siêu âm cũng được báo cáo tiến triển thành hẹp, vôi hóa gây nhồi máu cơ tim.
Do vậy, việc theo dõi lâu dài các ĐMV hồi phục hay đang dần hình thành di chứng hẹp tắc, vôi hóa, suy vành mãn tính và biến chứng nhồi máu cơ tim trên những BN Kawasaki là cần thiết. Từ những ca bệnh đầu tiên được Bác sỹ T.Kawasaki công bố năm 1967 đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về tần suất mắc bệnh, yếu tố nguy cơ, mức độ hiểm nghèo của thương tổn mạch vành, liệu pháp điều trị nhằm hạn chế biến chứng của bệnh đã được tiến hành. Dù vậy, vấn đề theo dõi kết quả điều trị lâu dài và đánh giá tiến triển về sau của 2 sự thoái triển hay hình thành di chứng hẹp, vôi hóa ĐMV vẫn luôn thu hút sự quan tâm của nhiều tác giả, vì căn bệnh này hiện đang được cho là nguyên nhân quan trọng gây nên bệnh lý hẹp tắc và suy vành mãn tính ở người trưởng thành [8-12]. Tại Việt Nam, kể từ khi ca bệnh đầu tiên được báo cáo tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 1995, một số nghiên cứu về bệnh từng bước được sáng tỏ.
Tuy nhiên, các nghiên cứu hầu hết tập trung vào nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ tổn thương ĐMV cũng như đánh giá, theo dõi ngắn hạn diễn tiến tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp [13- 17], chưa có nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ đánh giá lâu dài diễn biến của thương tổn ĐMV trong Kawasaki. Các nghiên cứu theo dõi lâu dài về tổn thương ĐMV ở BN Kawasaki còn hạn chế, phần vì số lượng BN theo dõi chưa nhiều, phương tiện hỗ trợ theo dõi bệnh còn hạn chế. Việc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp trong theo dõi, đánh giá tổn thương ĐMV ở từng giai đoạn bệnh lý của bệnh cũng là một khó khăn đối với nhà Nhi khoa. Do vậy, nghiên cứu đánh giá tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki cần được tiến hành và theo dõi lâu dài hơn nữa.
Đề tài nghiên cứu:“Đánh giá tổn thƣơng ĐMV trong bệnh Kawasaki ở trẻ em” được tiến hành với các mục tiêu sau. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá diễn biến tổn thƣơng ĐMV và các yếu tố liên quan đền hồi phục ĐMV ở trẻ em mắc bệnh Kawasaki. Nhận xét giá trị của phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh (SA tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV - MSCT 256) trong việc đánh giá, theo dõi tổn thƣơng ĐMV trong bệnh Kawasaki.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. CHẨN ĐOÁN BỆNH KAWASAKI Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào việc kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. Các dấu hiệu lâm sàng (hình 1.1) được phân ra làm hai nhóm chính [1]: Các dấu hiệu chính (Bảng 1.1) và các dấu hiệu khác thường gặp của bệnh (Bảng 1. Hiện nay, chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki của Ủy ban nghiên cứu Kawasaki Nhật Bản [1] và Hiệp hội Tim mạch Mỹ [18].
Chẩn đoán bệnh: Kawasaki điển hình: Khi có trên 5/6 dấu hiệu chính được mô tả (Bảng 1. Kawasaki không điển hình (atypical Kawasaki) nếu có 4/6 dấu hiệu chính nhưng kèm theo dãn mạch vành trên SA tim 2D hoặc chụp mạch, đã loại trừ bệnh khác. Kawasaki không đầy đủ (incomplete Kawasaki) có 4/6 tiêu chuẩn chính nhưng không có phình giãn ĐMV hoặc chỉ có 3/6 tiêu chuẩn chính nhưng kèm theo dãn ĐMV sau khi đã loại trừ bệnh lý khác. 1 Dấu hiệu chính đƣợc dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán KD Tiêu chuẩn Mô tả 1.Sốt Thời gian sốt trên 5 ngày 2.Viêm kết mạc mắt Viêm kết mạc mắt không rử ở cả hai bên 3.Viêm hạch lympho Hạch ở góc hàm, thường > 1.
Ban đỏ Ban đỏ đa dạng, không có nước hoặc vảy cứng 5.Biến đổi môi và khoang Môi khô đỏ nứt nẻ, lưỡi đỏ dâu tây hoặc đỏ hồng miệng toàn bộ khoang miệng 6. Biến đổi đầu chi Giai đoạn đầu: Phù nề, đỏ cứng mu tay, chân. Giai đoạn muộn: Bong da đầu chi 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hình 1. 1 Một số hình ảnh biểu hiện lâm sàng bệnh Kawasaki [19, 20] 1.
Bộ mặt Kawasaki:Viêm kết mạc, môi nứt nẻ, hồng ban 2. Quầng đỏ, cứng viêm quanh nơi chủng BGC. Hồng ban trên da,viêm hạch góc hàm bên phải. Lưỡi gai dâu tây.
Phù nề đỏ tía đầu chi. Viêm khoang miệng. Phình động mạch nách.Bong da tay. Viêm loét bẹn bừu.
Các dấu hiệu thƣờng gặp khác của bệnh Dấu hiệu Mô tả 1.Tim mạch Nghe tim có tiếng thổi, nhịp ngựa phi. Điện tâm đồ có biến đổi đoạn PR/QT, bất thường sóng Q, điện thế thấp QRS, thay đổi ST-sóng T, rối loạn nhịp tim…XQ có tim to. SA tim 2D có tràn dịch màng ngoài tim, phình ĐMV, phình động mạch hệ thống (chậu, não…), đau ngực, nhồi máu cơ tim… 2.Tiêu hóa Tiêu chảy, nôn, đau bụng, ứ nước túi mật, liệt ruột, vàng da nhẹ, tăng men gan… 3.Huyết học Tăng bạch cầu, chủ yếu bạch cầu trung tính, tăng tiểu cầu,tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, giảm albumin, thiếu máu.Nước tiểu Protein niệu, tăng bạch cầu niệu.Da Đỏ, rỉ nước nơi tiêm chủng BCG, mụn mủ nhỏ, rãnh ngang qua móng tay (furrows of the finger nails). Hô hấp Ho, viêm mũi họng, bất thường trên XQ.
Khớp Đau khớp, xưng khớp.Thần kính Bạch cầu trong dịch não tủy, co giật, liệt mặt, rối loạn ý thức, liệt thần kinh ngoại vi… Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của Hiệp hội Tim mạch Mỹ cũng tương tự như tiêu chuẩn chẩn đoán của Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản ngoại trừ tiêu chuẩn sốt là bắt buộc [18]. Tuy nhiên, có BN đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng có BN không đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán vẫn và đã có nguy cơ tổn thương ĐMV. Những trường hợp như thế được gọi dưới tên bệnh Kawasaki không điển hình (atypical Kawasaki), hoặc thể không đầy đủ 6 (Incomplete Kawasaki). Những trường hợp này cần dựa thêm vào các dấu ấn sinh học viêm hệ thống như CRP, tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu trong máu…SA tim sớm cho phép tìm ra bằng chứng viêm mạch vành để xác định chẩn đoán ở nhóm BN này.
Tuy nhiên, SA tim bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán. Điều khó khăn nữa là tiêu chuẩn sốt theo kinh điển đòi hỏi thời gian sốt trên 5 ngày cũng làm chậm trễ chẩn đoán và điều trị. Do vậy các nhà lâm sàng đề nghị xem xét chẩn đoán bệnh nếu: (1) Có đủ 5/6 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dù thời gian sốt ít hơn 5 ngày. (2) Bất thường ĐMV hoặc giãn động mạch trên SA tim.
Trong những trường hợp này cần mời ý kiến chuyên gia để quyết định chẩn đoán và điều trị. Dấu hiệu bứt rứt khó chịu dường như rất hay gặp ở các bệnh nhân Kawasaki, tuy nhiên nó lại không được đưa vào tiêu chuẩn chính để chẩn đoán [21, 22]. Cơ chế chính xác của triệu chứng này vẫn chưa giải đáp được nhưng có lẽ phần nhiều liên quan đến tình trạng viêm màng não vô khuẩn. Một dấu hiệu khác khá đặc trưng của bệnh là dấu hiệu viêm nề cứng, thậm chí rỉ nước nơi chủng ngừa BCG từ trước [21, 23].
Tại thời điểm chẩn đoán, nhiều trường hợp bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (Incomplete Kawasaki) nhưng theo thời gian các tiêu chuẩn lại xuất hiện đầy đủ. Do vậy việc chẩn đoán bệnh nên được đặt ra ở tất cả các trường hợp sốt phát ban mà có bằng chứng viêm hệ thống đặc biệt các triệu chứng tồn tại trên 4-5 ngày (hình 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TỔN THƢƠNG TIM MẠCH TRONG BỆNH KAWASAKI Kawasaki được biết đến từ lâu như một hội chứng mắt- da-niêm mạc (mucocutaneous ocular syndrome- MCOS) kèm viêm hạch Lympho. Lúc đầu người ta cho rằng đây là bệnh lành tính, tự giới hạn và không có biến chứng, được coi như một biến thể của hội chứng Steven-Johson.
Mãi đến khi có ca bệnh mà trước đó được chẩn đoán mắc hội chứng này bị chết đột tử vì huyết khối ĐMV, biến chứng tim mạch mới được chú ý và nghiên cứu nhiều hơn. Gần nửa thập kỷ trôi qua, dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh được sáng tỏ nhưng tổn thương tim mạch vẫn luôn là đích của hầu hết các nghiên cứu về bệnh Kawasaki. Lược trình tóm tắt các nghiên cứu về tổn thương tim mạch trong bệnh Kawasaki được chính tác giả, người đầu tiên phát hiện ra bệnh và sau này được nhắc lại trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh của Hiệp hội Tim mạch Mỹ [24-27] ghi lại như sau: Năm 1965, Noburo Tanaka và cộng sự tiến hành mổ tử thi ở trẻ bị chết đột tử mà trước đó được Kawasaki chẩn đoán mắc hội chứng mắt-da-niêm mạc. Khám nghiệm tử thi cho thấy huyết khối ĐMV.
Năm 1968, Yamamoto gợi ý, biến đổi tim mạch là một trong các biểu hiện chính của bệnh. Năm 1970, Ủy ban nghiên cứu về bệnh Kawasaki Nhật Bản khẳng định, biến đổi tim mạch là một biểu hiện của bệnh, là hậu quả của viêm mạch máu. Năm 1974, Larson và cộng sự xác định có mối liên quan giữa bệnh và viêm ĐMV: Viêm hoại tử mạch máu lan tỏa kèm theo huyết khối ĐMV (generalized necrotizing vasculitis and thrombosis of coronary arteries). 8 Năm 1975, Kato H đã chứng minh có phình giãn ĐMV trên chụp mạch ở một số bệnh nhân Kawasaki dù không có biểu hiện lâm sàng.