ĐẶT VẤN ĐỀ Ho ra máu là hiện tượng máu từ nhu mô phổi hoặc từ đường hô hấp dưới được khạc, ho, trào, ộc ra ngoài theo đường miệng hoặc mũi. Đây là một loại cấp cứu y khoa rất hay gặp với mức độ đe dọa đến tính mạng cao nhưng có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra [1]. Ho ra máu được chia thành 3 mức độ. Mức độ nhẹ là khi số lượng máu ho ra dưới 50ml/ngày, máu ho ra chỉ thành vệt lẫn trong chất khạc hoặc chỉ vài ngụm máu nhỏ.
Ho ra máu mức độ trung bình là khi lượng máu ho ra từ 50ml – 200ml trong vòng 24 giờ. Ho ra máu được xem là nặng khi lượng máu ho ra > 200ml trong vòng 24 giờ hoặc lượng máu được ho ra gây tắc nghẽn đường thở, làm rối loạn khả năng trao đổi khí của bộ máy hô hấp [2]. Ho ra máu nặng chiếm 5% các trường hợp ho ra máu và tỷ lệ tử vong tới 80%. Có tình trạng có thể đe dọa đến tính mạng do gây tắc nghẽn đường thở hoặc ho máu sét đánh xuất hiện đột ngột với số lượng lớn ồ ạt ngập 2 phổi với mức độ ho máu là 500ml/24h hoặc >100ml/1 giờ.
Các nguyên nhân gây ho ra máu rất đa dạng, thường gặp nhất là do lao phổi, nấm phổi, nhiễm trùng đường hô hấp (25,8%), giãn phế quản (6,8%) và ung thư phổi (17,4%) và hơn 50% trường hợp không xác định được nguyên nhân. Trong đó lao phổi và di chứng sau lao là nguyên nhân thường gặp do điều trị lao phổi không triệt để gây ra nhiều tổn thương phổi như giãn phế quản, xơ phổi hay ho ra máu và trong đó có gây tổn thương động mạch phế quản. Hơn 90% trường hợp ho ra máu là do thương tổn các nhánh của động mạch phế quản, 5% là do động mạch phổi, 5% còn lại là do động mạch khác [1]. Ở những bệnh nhân ho ra máu, việc xác định nguồn gốc của bệnh và nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp không xấm lấn đóng vai trò cực kì quan trọng trước khi thực hiện các thủ thuật can thiệp như các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi sinh, nội soi phế quản và trong đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X- quang, cắt lớp vi tính đa dãy ngày càng được phổ biến.
Việc thực hiện sớm những xét nghiệm giúp phát hiện sớm nguyên nhân, qua đó kịp thời can thiệp để giảm triệu chứng cho bệnh nhân, tránh để tình trạng bệnh diễn biến nặng hơn. Để hoàn thiện tính ưu việt của MSCT trong phát hiện, tìm ra thủ phạm và đánh giá tổn thương của động mạch phế quản gây ra triệu chứng ho ra máu, quy trình chụp và kỹ thuật chụp MSCT động mạch phế quản giữ một vai trò vô cùng quan trọng giúp phát hiện nguyên nhân gây bệnh. Tuy vậy hiện nay, để đưa ra một hình ảnh cắt lớp mạch phế 1 quản hoàn chỉnh nhất vẫn là vấn đề chưa được làm rõ thông qua các nghiên cứu trong và ngoài nước. Chính vì vậy, để làm rõ cho các nội dung trên và nghiên cứu đặc điểm hình ảnh bệnh lý về động mạch phế quản, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kỹ thuật chụp và một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính động mạch phế quản ở bệnh nhân ho ra máu tại bệnh viện Phổi Trung Ương” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1.
Mô tả kỹ thuật chụp động mạch phế quản trên máy MSCT. Mô tả một số hình ảnh cắt lớp vi tính tiêu biểu của động mạch phế quản trên bệnh nhân ho ra máu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.
Trên thế giới Trên thế giới từ lâu nay đã xuất hiện nhiều nghiên cứu và báo cáo đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong việc đánh giá động mạch phế quản và các động mạch ngoài phế quản để điều trị triệu chứng ho ra máu. Một số nghiên cứu nổi bật như sau: Nghiên cứu của tác giả I Ponnuswamy đánh giá hồi cứu mô tả các động mạch phế quản và ngoài phế quản bằng CT 64 dãy đầu dò ở những mạch nhân đang điều trị chứng ho ra máu đe dọa đến tính mạng được thực hiện năm 2012. Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân ho máu đe dọa đến tính mạng đã cho thấy MDCT là một công cụ điều tra tốt để đánh giá tình trạng ho ra máu đe dọa tính mạng vì nó xác định được quá trình bệnh, xác định được nguồn gốc và vị trí của các động mạch phế quản hay các động mạch hệ thống ngoài phế quản. Không chỉ dừng lại ở đó, MDCT còn giúp gợi ý lộ trình để thực hiện can thiệp nút mạch [3].
Nghiên cứu của tác giả Yoon YC, Lee KS, Jeong YJ nghiên cứu hình thái động mạch phế quản và các động mạch hệ thống ngoài phế quản trên máy MSCT 16 dãy ở những bệnh nhân ho ra máu năm 2005. Sau khi thực hiện chụp trên 22 bệnh nhân và thu thập kết quả, nhóm tác giả đã rút ra kết luận MSCT 16 dãy cung cấp nguồn gốc và mô tả được đặc điểm hình ảnh động mạch phế quản ở bệnh nhân ho ra máu.[4] Về tổng quan, các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy được tính ưu việt trong việc đánh giá nguồn gốc và hình thái của ĐMPQ và các động mạch liên quan. Từ đó hỗ trợ cho việc điều trị ho ra máu. Tại Việt Nam Ho ra máu là một triệu chứng cực kì phổ biến ở Việt Nam, theo đó, các nghiên cứu về bệnh này được công bố đều đặn hàng năm.
Dưới đây là một số nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam về hình ảnh của động mạch phế quản trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy: Nghiên cứu của tác giả Lê Hữu Ý và cộng sự về đặc điểm hình ảnh ĐMPQ trên chụp mạch MDCT ở bệnh nhân ho ra máu do lao phổi được công bố năm 2021 cho thấy chụp mạch ở bệnh nhân ho ra máu là kỹ thuật an toàn và tỷ lệ phát hiện 3 động mạch thủ phạm cao [5]. Một nghiên cứu khác có cùng tác giả với nghiên cứu trên đánh giá kết quả gây tắc ĐMPQ sau khi chụp mạch bằng MDCT ở bệnh nhân ho ra máu cho kết quả rằng kỹ thật can thiệp gây tắc ĐMPQ sau khi chụp mạch MDCT đạt kết quả cao hơn [6]. Các nghiên cứu trong nước có kết quả tương đồng với những kết quả nghiên cứu trên thế giới, chúng đều đưa ra được tính ưu việt của MDCT hay còn được gọi là MSCT trong việc đánh giá đặc điểm hình ảnh hay hỗ trợ trong việc thực hiện can thiệp điều trị ho ra máu. Tuần hoàn phế quản Tuần hoàn phế quản cung cấp máu nuôi dưỡng khí quản, đường thở trên, các tế bào chế tiết ở biểu mô phế quản, tuyến phế quản, các dây thần kinh, màng phổi tạng, các hạch lympho, các động mạch phổi và các tĩnh mạch phổi.
Các mạch cung cấp máu cho cây phế quản đến tận các phế quản tận. Các cấu trúc ở xa hơn phế quản tận như các tiểu phế quản hô hấp, các ống và các túi phế nang, các phế nang được nuôi dưỡng từ nguồn máu của các tĩnh mạch và tuần hoàn phổi [7]. Máu trong động mạch phế quản qua mạng lưới mao mạch của tuần hoàn phế quản trở về tim theo các tĩnh mạch phế quản hoặc theo tĩnh mạch phế quản phổi. Tĩnh mạch phế quản đi qua rốn phổi đổ vào tĩnh mạch đơn (tĩnh mạch azygos), bán đơn (bán azygos) hoặc qua tĩnh mạch gian sườn rồi đổ về nhĩ phải theo tĩnh mạch chủ trên [7].
Mao mạch Động mạch phế quản phổi phế quản Phế nang Tĩnh mạch phế quản Tĩnh mạch phế quản Tĩnh mạch phổi Tĩnh mạch Bó mạch TK đơn Màng phổi Hình 1: Tuần hoàn phế quản 4 Không giống như tuần hoàn phổi, tuần hoàn phế quản có khả năng tăng sinh mạch và việc này có vai trò quan trọng trong một số tổn thương ở phổi, các tổn thương sẽ được cung cấp dinh dưỡng từ máu qua đó giúp nhanh phục hồi hơn. Ngược lại, việc tăng sinh này lại giúp các khối u phát triển dễ dàng hơn trong ung thư do sự tăng sinh của mạch máu khiến cơ thể cung cấp cho khối u nhiều chất dinh dưỡng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho khối u tăng trưởng mạnh mẽ hơn. Hình thái giải phẫu và các biến thể của động mạch phế quản 2. Động mạch phế quản có nguyên ủy từ động mạch chủ Các động mạch phế quản là các mạch máu thường xuất phát từ động mạch chủ xuống, xuất hiện một tỉ lệ nhỏ xuất phát từ các nhánh của động mạch chủ như động mạch dưới đòn, động mạch nách, động mạch hoành dưới, động mạch vú trong… Nhưng dù xuất phát ở đâu chúng đều đi qua rốn phổi vào phổi, rồi chia ra các nhánh tuỳ hành với phế quản, cấp máu nuôi dưỡng đường thở (cây phế quản) và nhu mô phổi (phế nang, tổ chức kẽ của phổi).
Động mạch phế quản – liên sườn phải Động mạch liên sườn phải Động mạch phế quản phải Động mạch phế quản trái Hình 2: ĐMPQ có nguyên ủy từ động mạch chủ ngực a. Vị trí xuất phát: Khoảng 95% trường hợp động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ ngực, trong đó: 5 - Xuất phát từ quai động mạch chủ xuống ở mức ngang đốt sống ngực D5 và D6: tỷ lệ 87% - 92%. - Xuất phát cao hơn ở mức ngang D4: tỷ lệ khoảng 2% (trong đó 80% là động mạch phế quản trái). - Xuất phát thấp hơn ở mức ngang D8 - D12: tỷ lệ khoảng 2% [7].
Các hình thái của động mạch phế quản: Số lượng hay kiểu phân chia của ĐMPQ trên từng người có sự khác nhau và chúng có khả năng tăng sinh tùy vào tổn thương của phổi. Tuy nhiên, theo Cauldwell EW (1948) và cộng sự đã nghiên cứu và phân chia các hình thái động mạch phế quản ra làm 4 týp thường gặp [7]: - Týp I: 2 động mạch phế quản trái, 2 động mạch phế quản phải (40,6%). - Týp II: 1 động mạch phế quản trái, 1 động mạch phế quản - liên sườn phải (21,3%). - Týp III: 2 động mạch phế quản trái, 2 bên phải (động mạch phế quản, 1 động mạch phế quản – liên sườn) (20,6%).
- Týp IV: 1 động mạch phế quản trái, 2 bên phải (động mạch phế quản, 1 động mạch phế quản – liên sườn) (9,7%). Hình 3: Các týp thường gặp của động mạch phế quản 6 Ngoài ra, có các tác giả khác nghiên cứu và phân loại một cách tỷ mỷ hơn về hình thái trên thực tế của động mạch phế quản [7].