Luận văn thạc sĩ vnua kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội gia lâm hà nội

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu vnua kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội gia lâm hà nội, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Nguyễn Thùy Minh
• Người hướng dẫn: Pgs. Bùi Bằng Đoàn
• Trường học: Học viện Nông nghiệp Việt Nam
• Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh
• Đề tài: Kiểm Soát Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Bảo Hiểm Xã Hội Gia Lâm, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. MỤC LỤC
• 1.1. Danh mục chữ viết tắt
• 1.2. Danh mục bảng
• 1.3. Danh mục sơ đồ và biểu đồ
• 1.4. Trích yếu luận văn
• 1.5. Thesis abstract
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Các vấn đề chung về Bảo hiểm y tế
• 2.2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 2.3. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3. CƠ SỞ THỰC TIỄN
• 3.1. Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm của bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 3.1.2. Đặc điểm cơ bản của huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội
• 3.1.3. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 3.1.4. Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 3.1.5. Tình hình tổ chức, lao động của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 3.1.6. Phương pháp nghiên cứu
• 3.1.6.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 3.1.6.2. Phương pháp phân tích số liệu
• 3.1.6.3. Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
• 4.1. Thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 4.1.1. Tổ chức công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.1.2. Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội
• 4.1.3. Quy trình và thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.1.4. Đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
• 4.1.5. Những kết quả đạt được. Những khó khăn, tồn tại
• 4.2. Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.2.1. Tham gia đóng góp ý kiến dự thảo sửa đổi một số hệ thống văn bản để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.2.2. Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.2.3. Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 4.2.4. Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế
• 4.2.5. Phối hợp và nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế
• 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Kiểm Soát Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Gia Lâm

Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một trong những hoạt động quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế. Tại Gia Lâm, việc này không chỉ giúp quản lý quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả mà còn bảo vệ quyền lợi của người dân. Bài viết sẽ phân tích các khía cạnh liên quan đến kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại địa phương này.

1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng, giúp người dân có nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe. Vai trò của BHYT không chỉ dừng lại ở việc chi trả chi phí khám chữa bệnh mà còn góp phần vào sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe.

1.2. Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại Gia Lâm

Tại Gia Lâm, tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể trong những năm qua. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức trong việc quản lý và kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế, đặc biệt là tình trạng lạm dụng quỹ.

II. Vấn đề và Thách thức trong Kiểm Soát Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Mặc dù có nhiều nỗ lực trong việc kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề và thách thức. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế mà còn đến quyền lợi của người tham gia.

2.1. Tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế là một trong những vấn đề nghiêm trọng, gây thất thoát lớn cho quỹ. Các hành vi như kê khống hồ sơ, nhân bản kết quả xét nghiệm đã được phát hiện và xử lý.

2.2. Khó khăn trong việc giám định và kiểm soát

Việc giám định và kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh gặp nhiều khó khăn do thiếu nhân lực và công nghệ. Điều này dẫn đến việc không phát hiện kịp thời các hành vi gian lận.

III. Phương Pháp Kiểm Soát Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Hiệu Quả

Để nâng cao hiệu quả kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh, cần áp dụng các phương pháp và giải pháp cụ thể. Những phương pháp này sẽ giúp giảm thiểu tình trạng lạm dụng và bảo vệ quyền lợi của người tham gia.

3.1. Tăng cường công tác giám định

Cần tăng cường công tác giám định để phát hiện sớm các hành vi lạm dụng. Việc này bao gồm việc đào tạo nhân viên giám định và áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý.

3.2. Xây dựng quy trình thanh toán minh bạch

Xây dựng quy trình thanh toán rõ ràng và minh bạch sẽ giúp giảm thiểu sai sót và gian lận. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu Tại Gia Lâm

Nghiên cứu về kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Gia Lâm đã chỉ ra nhiều kết quả tích cực. Những ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

4.1. Kết quả đạt được từ công tác kiểm soát

Công tác kiểm soát thanh toán đã giúp phát hiện và xử lý nhiều trường hợp lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Điều này không chỉ bảo vệ quyền lợi của người tham gia mà còn nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ.

4.2. Bài học kinh nghiệm từ thực tiễn

Các bài học kinh nghiệm từ công tác kiểm soát thanh toán tại Gia Lâm có thể được áp dụng cho các địa phương khác. Việc chia sẻ kinh nghiệm sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên toàn quốc.

V. Kết Luận và Tương Lai của Kiểm Soát Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một nhiệm vụ quan trọng và cần thiết. Tương lai của công tác này phụ thuộc vào sự cải tiến và đổi mới trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

5.1. Định hướng phát triển trong tương lai

Cần có những định hướng phát triển rõ ràng cho công tác kiểm soát thanh toán. Việc này bao gồm việc áp dụng công nghệ mới và cải tiến quy trình làm việc.

5.2. Tăng cường sự tham gia của cộng đồng

Sự tham gia của cộng đồng trong việc giám sát và kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế là rất quan trọng. Cần có các chương trình tuyên truyền để nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi và nghĩa vụ của họ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM NGUYỄN THÙY MINH KIỂM SOÁT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI GIA LÂM, HÀ NỘI Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.02 Người hướng dẫn: PGS. Bùi Bằng Đoàn NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC NÔNG NGHIỆP - 2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo vệ lấy bất kỳ học vị nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cám ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Thùy Minh i LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] LỜI CÁM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Nhà giáo ưu tú, PGS.TS Bùi Bằng Đoàn, Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, viên chức Bảo hiểm Xã hội huyện Gia Lâm đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Thùy Minh ii LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] MỤC LỤC Lời cam đoan. ii Mục lục. iii Danh mục chữ viết tắt. v Danh mục bảng.

vi Danh mục sơ đồ và biểu đồ. vii Trích yếu luận văn. viii Thesis abstract. Tổng quan tài liệu.

Các vấn đề chung về Bảo hiểm y tế. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cơ sở thực tiễn.

Bài học kinh nghiệm về kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu. Đặc điểm của bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Đặc điểm cơ bản của huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội.

Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Tình hình tổ chức, lao động của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Phương pháp nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu. Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích. Kết quả nghiên cứu và thảo luận .1 Thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm.

41 iii LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tổ chức công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Quy trình và thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Những kết quả đạt được. Những khó khăn, tồn tại.

Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tham gia đóng góp ý kiến dự thảo sửa đổi một số hệ thống văn bản để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế. Phối hợp và nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế. Kết luận và kiến nghị. 77 Tài liệu tham khảo.

80 iv LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa CBYT Cán bộ y tế CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLS Cận lâm sàng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế KTV Kỹ thuật viên PHCN Phục hồi chức năng PKĐK Phòng khám đa khoa TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế XN Xét nghiệm v LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC BẢNG Bảng 3. Tình hình lao động của BHXH huyện Gia Lâm (2014 - 2016). Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký KCB BHYT. Tổng hợp số liệu chi phí KCB của các cơ sở KCB năm 2014 – 2016.

Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú. Cơ cấu chi phí KCB nội trú. Số ngày điều trị trung bình. Chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú.

Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú. Bảng tổng hợp số lượng hồ sơ chọn mẫu năm 2014 – 2016. Bảng tổng hợp hồ sơ sai sót trong mẫu năm 2014 – 2016. Bảng tổng hợp chi phí xuất toán năm 2014 – 2016.

Bảng chi tiết chi phí xuất toán của các nhóm chi phí. Tỷ lệ người bệnh có thẻ đi KCB trả lời về công tác KCB BHYT. Tỷ lệ CBYT tại cơ sở trả lời về khả năng kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT. 70 vi LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.

Các quan hệ trong kiểm soát chi phí KCB BHYT. Nội dung chủ yếu trong kiểm soát chi phí KCB BHYT. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Gia Lâm. Nhiệm vụ của giám định viên BHYT.

Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú. Quy trình khám chữa bệnh nội trú. Kiểm soát thanh toán tại cơ quan BHYT. Quy trình kiểm soát thanh toán theo tỷ lệ.

Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú. Chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh ngoại trú. 61 vii LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Thùy Minh Tên luận văn: Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Gia Lâm, Hà Nội.

Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.02 Tên cơ sở đào tạo: Học viện Nông Nghiệp Việt Nam Mục đích nghiên cứu Quỹ Bảo hiểm y tế từ khi đưa vào hoạt động đã đóng góp to lớn vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT để trục lợi khiến cho việc quản lý quỹ trở nên khó khăn. Tăng cường công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT là biện pháp hữu hiệu để đảm bảo chi trả chi phí KCB đúng người, đúng bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng Quỹ BHYT. Công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT là một trong những hoạt động quan trọng trong thanh quyết toán KCB bảo hiểm y tế.

Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB. Thông qua công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân. Nhận thức được tầm quan trọng của công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tôi quyết định lựa chọn vấn đề kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT làm luận văn thạc sỹ của mình. Đề tài được thực hiện tại BHXH Gia Lâm với tiêu đề: “Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH Gia Lâm, Hà Nội”.

Phương pháp nghiên cứu Luận văn phân tích công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm. Việc phân tích dựa trên số liệu thu thập được từ hoạt đông kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trên địa bàn huyện từ năm 2014 đến năm 2016; các số liệu thu thập được từ cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Gia Lâm. Nội dung của đề tài chủ yếu trập trung nghiên cứu hình thức kiểm soát, giám định thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm với các phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận văn gồm: Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp và thứ cấp, phương pháp xử lý, phân tích số liệu và xây dựng khung phân tích. viii LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Kết quả chính và kết luận Nghiên cứu đã phân tích và làm rõ những nội dung cơ bản trong hoạt động kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm.

Trên cơ sở đánh giá thực trạng của hoạt động kiểm soát thanh toán của BHXH Gia Lâm qua 3 năm gần đây. Luận văn đã phân tích và làm rõ những kết quả đạt được, một số tồn tại cũng như những nguyên nhân của tồn tại cũng đã được chỉ ra.