Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm về đái tháo đường 1. Khái niệm về đái tháo đường Đái tháo đường (Diabetes mellitus) là một bệnh mạn tính gây ra bởi sự thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối insulin, dần đến các rối loạn chuyển hoá hydratcarbon. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và các rối loạn chuyển hoá.
Bệnh đái tháo đường (ĐTÐ) hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở nhiều nước trên thế giới. Ở Việt nam, đây là một bệnh thường gặp trong số các bệnh nội tiết, chiếm 1 - 2,5% dân số và có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết [1], [4]. ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì xếp loại là ĐTĐ chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện hoặc ĐTĐ trước mang thai và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [15].
Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTÐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo của tổ chức Y tế thể giới WHO, năm 2012 số lượng người mắc ĐTÐ trên thể giới là 171 triệu người và dự đoán đền năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đên 347 triệu người (World Health Organization, 2012) [33]. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2016 (Association American Diabetes, 2016), số luợng người mắc ĐTÐ trên thế giới là 382 triệu người.
Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46 % số bệnh nhân không biểt mình mắc ĐTÐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chi tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTÐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này [22], [29], [30]. Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á– Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTÐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTÐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTÐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vừa động mạch, ung thu, ĐTÐ) [15]. Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTÐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu.
Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo 3 đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ [23] 1. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường nguyên phát. + Đái tháo đường typ 1: ĐTÐ phụ thuộc insulin. Đái tháo đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1A), 5% vô căn (type 1 B).
BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. BN cần insulin để ổn định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian [1].
+ Đái tháo đường typ 2: ĐTÐ không phụ thuộc insulin. Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ type 2 không cần insulin để sống sót.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô m cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mô, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích).
Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [1]. - Đái tháo đường thứ phát: do bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, do dùng thuốc và hoá chất, một số hội chứng rối loạn gen [1] - Đái tháo đường thai kỳ : ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thật sự. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì xếp loại là ĐTĐ chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện hoặc ĐTĐ trước mang thai và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [1].
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTÐ của Bộ Y tế năm 2020 (Bộ Y tế, 2020), và ADA 2020 (Association American Diabetes, 2022) là một trong các tiêu chí [1], [23]. Bộ Y tế 2020 ADA 2022 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L ( không nạp calo ít nhất 8 giờ)* (126 mg/dL) (126 mg/dL) Glucose huyết tương sau 2 ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L giờ làm nghiệm pháp dung nạp (200 mg/dL) (200 mg/dL) glucose ( uống 75 gram glucose khan hòa tan trong nước )* Đường huyết bất kì ( ở bệnh ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L nhân có các triệu chứng kinh điển (200 mg/dL) (200 mg/dL) của tăng đường huyết) HbA1c (xét nghiệm phải ≥ 6,5% ≥ 6,5% được chuẩn hóa )* *Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng đường huyết thì có thể lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định. Các biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường. - Biến chứng cấp tính : + Nhiễm toan ceton + Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu + Hạ đường huyết - Biến chứng mạn tính : - Biến chứng mạch máu lớn - Biến chứng mạch máu nhỏ + Bệnh lý võng mạc + Bệnh lý thận + Bệnh lý thần kinh (đau đầu, buồn nôn, chóng mặt) - Các biến chứng khác : + Nhiễm trùng + Bệnh lý bàn chân + Tổn thương khớp 1.
Điều trị bệnh đái tháo đường 5 1. Mục tiêu điều trị - Kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu và bền vững mà không gây hạ đường huyết - Điều trị và ngăn ngừa các biến chứng, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ tim mạch - các thành phần của hội chứng chuyển hóa 1. Phương pháp điều trị [15]. * Điều trị không dùng thuốc a.
Chế dộ ăn : - Đảm bảo những yêu cầu về chế độ ăn rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ: Nhu cầu năng lượng cần được điều chỉnh để đạt và duy trì được cân nặng lý tưởng, tuỳ thuộc tuổi, giới, hoạt động thể lực, lối sống của bệnh nhân. Đối với ĐTĐ typ 1 chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì cân nặng hợp lý và phù hợp với số lần, loại insulin đưa hàng ngày. ĐTĐ typ 2 béo phì cần chế độ ăn giảm cân. - Ăn ít calo (<1200 Kcal/ngày) để giảm 20 -25% so với nhu cầu năng lượng.
Khẩu phần ăn cân đối (50-60% glucid, 30 -35% lipid, 10% protid) đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, vitamin và các chất điện giải, hạn chế các loại đường hấp thu nhanh, kiêng rượu. - Chia thành nhiều bữa nhỏ và giờ ăn phải đều. Vận động thể lực : - Luyện tập rất quan trọng và cần thiết đối với bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ 2, vì: luyện tập giúp giảm cân, giảm kháng insulin, cải thiện sự dung nạp glucose và cải thiện nồng độ lipid máu. - Luyện tập tuỳ theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch của bệnh nhân.
Kiểm soát đường huyết Định lượng đường huyết thường xuyên để chỉnh liều thuốc cho phù hợp. Giáo dục bệnh nhân : Cung cấp cho bệnh nhân những kiến thức về bệnh ĐTĐ, nguyên tắc điều trị để bệnh nhân phối hợp với thày thuốc trong điều trị, biết cách tự dùng thuốc, tự theo dõi và phòng ngừa biến chứng. Khám sức khỏe định kỳ: Khám định kỳ để theo dõi các biến chứng, đồng thời có tham vấn không định kỳ với thày thuốc khi có vấn đề đặc biệt xảy ra. * Thuốc điều trị đái tháo đường : - Liệu pháp insulin : 6 Insulin là chỉ định bắt buộc với ĐTĐ typ 1 để đảm bảo ổn định đường huyết cho bệnh nhân.
Liều lượng insulin tuỳ thuộc tình trạng thiếu insulin. Lựa chọn dạng insulin, phân chia liều tuỳ thuộc mức độ hoạt động và cách sống của bệnh nhân. - Thuốc hạ đường huyết : Được chỉ định sau khi chế độ ăn và vận động thể lực bị thất bại trong kiểm soát đường huyết. Sử dụng thuốc cần luôn kèm với chế độ ăn và vận động thể lực.
- Các sulfonylurea: ưu tiên lựa chọn đầu tiên trên bệnh nhân có cân nặng bình thường và thừa cân nhẹ. - Các biguanid: ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân béo phì. - Nếu kiểm soát đường huyết chưa tốt, cần tăng liều hoặc phối hợp nhiều nhóm thuốc. - Nếu thất bại với điều trị bằng thuốc uống hạ đường huyết có thể dùng insulin đơn thuần hoặc phối hợp.1: Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường[14], [15].
Mục đích Vị trí tác Nhóm Thuốc dụng Giảm/chậm Ruột Ức chế Acarbose hấp thu glucose Alpha - glucosidase Kích thích bài Tụy Sulphonyl Tolbutamide, tiết insulin urea glibenclamide, glipizide, Meglitinid glimepiride, gliquidone es Repaglinide, ateglinide Tăng tác dụng Receptor Biguanide Metformin insulin, giảm tân tạo ngoại vi Gan s glucose Giảm kháng Receptor Thiazolidi Rosiglitazone, insulin ngoại vi (mô mỡ) nedione pioglitazone (Glitazones) 1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường.