CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Dị ứng thuốc liên quan phẫu thuật, thủ phuật 1. Định nghĩa và phân loại dị ứng thuốc Các thuật ngữ quá mẫn cảm và dị ứng thường được sử dụng thay thế cho nhau. Dị ứng chu phẫu (POH) là vấn đề lâm sàng khó khăn nhất trong điều tra dị ứng thuốc.
Năm 2003, Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO) đã ban hành một danh pháp, định nghĩa “quá mẫn cảm” là “các triệu chứng và dấu hiệu có thể lặp lại một cách khách quan do tiếp xúc với một kích thích xác định ở liều lượng mà người bình thường có thể chịu đựng được” [15]. Đây là một loại phản ứng có hại của thuốc (ADR - Adverse Drug Reaction) không thể đoán trước. Quá mẫn có thể dị ứng cũng như không dị ứng [16]. Thuật ngữ phản ứng chéo hoặc nhạy cảm chéo được định nghĩa là nguy cơ phản ứng dị ứng với hai hoặc nhiều loại thuốc có cấu trúc hóa học tương tự nhau [17].
Phản ứng dị ứng thuốc được mô tả rõ ràng theo phân loại phản ứng quá mẫn của Gell và Coombs; phân loại này nêu chi tiết những điểm tương đồng giữa các loại phản ứng miễn dịch bất lợi khác nhau dựa trên cơ chế tế bào của chúng và không phụ thuộc vào các biểu hiện lâm sàng. Theo phân loại của Gell và Coombs [18], có 4 loại quá mẫn dị ứng: Loại I, II và III là phản ứng qua trung gian miễn dịch dịch thể, trong khi phản ứng quá mẫn Loại IV là phản ứng qua trung gian tế bào (Bảng 1.1 Phân loại phản ứng quá mẫn theo Gell và Coombs [18] Loại quá mẫn dị ứng Đặc điểm Dị ứng tức thời: kích hoạt qua trung gian Loại I immunoglobulin-E (IgE) của tế bào mast và basophil Loại II Độc tế bào phụ thuộc kháng thể Loại III Bệnh phức hợp miễn dịch Loại IV Phản ứng qua trung gian tế bào T Khi đề cập đến POH, có thể giả định rằng là mẫn cảm - dị ứng loại I (còn gọi là quá mẫn cảm tức thì). Vì dị ứng loại I là biến thể phù hợp nhất trong bối cảnh chu phẫu, nên nghiên cứu này chỉ tập trung vào dị ứng loại I. Tại Việt Nam, thuật ngữ “Phản vệ” cũng được dùng để mô tả “phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng” [19]; tương tự với phản ứng quá mẫn loại I.
Trong phần còn lại của nghiên cứu, các thuật ngữ “dị ứng/phản vệ” được sử dụng cho quá mẫn tức thời/dị ứng loại I. Cơ chế dị ứng thuốc POH là phản ứng dị ứng loại I. Ở giai đoạn nhạy cảm của phản ứng dẫn đến sự hình thành kháng thể IgE được tạo ra từ tế bào lympho B thông qua ảnh hưởng của interleukin-4 và tế bào T hỗ trợ loại 2. IgE có ái lực cao liên kết với các thụ thể FcεRI nằm trên màng sinh chất của tế bào mast và bạch cầu ái kiềm.
Giai đoạn mẫn cảm thường không biểu hiện triệu chứng. Khi tiếp xúc lại, chất gây dị ứng liên kết chéo hai thụ thể IgE đặc hiệu, tạo ra cầu nối giữa hai IgE, dẫn đến truyền tín hiệu và giải phóng các chất đã tổng hợp từ trước (histamin, tryptase) và mới hình thành (leukotrienes, thromboxane A2, cytokine), các chất trung gian gây viêm, dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng [6]. Sự thoái hóa của tế bào mast/basophils trong da dẫn đến giãn mạch cục bộ và ngứa quan sát thấy dưới dạng mày đay hoặc phát ban. Giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch của đường dẫn khí dẫn đến phù/co thắt phế quản, do đó khó thở.
Ngoài ra, POH cũng có thể được kích hoạt bởi các cơ chế không gây dị ứng bao gồm hoạt hóa tế bào mast thông qua: i) hoạt hóa trực tiếp không đặc hiệu (atracurium, mivacurium, suxamethonium, propofol), ii) kích hoạt thụ thể MRGPRX2 hoặc cơ chế độc lập với tế bào mast như ức chế chọn lọc cyclooxygenase 1 (NSAID) [20]. Quá mẫn tức thời không qua miễn dịch như giải phóng histmine do gây ra bởi NMBAs (atracurium, suxamethonium), propofol, hoặc cả 2 thuốc ở bệnh nhân trẻ tuổi, atopi, căng thẳng thường ở mức độ nhẹ đến trung bình; trong khi những bệnh nhân do vancomycin hoặc các kháng sinh khác (fluoroquinolones), còn được gọi là 'hội chứng người da đỏ', có thể giống SPV. Các triệu chứng hô hấp trầm trọng hơn do NSAID chỉ liên quan đến đường hô hấp trên hoặc gây hen suyễn nặng, phù mạch hoặc cả hai (Hình 1.1 Cơ chế dị ứng thuốc [6] 4 1. Triệu chứng lâm sàng của dị ứng trong phẫu thuật Trong môi trường lâm sàng, POH bị nghi ngờ dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng, mức độ nghiêm trọng của chúng và thời điểm xảy ra phản ứng liên quan đến dị nguyên có thể xảy ra.
Mặc dù không thể xác định cơ chế nếu không có xét nghiệm tiếp theo, nhưng các phản ứng đe dọa tính mạng có nhiều khả năng được xác nhận là do IgE [21]. Các phản ứng dị ứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình gây mê, mặc dù khoảng 90% đã được chứng minh là xảy ra đột ngột trong giai đoạn khởi mê khi tiêm tĩnh mạch các tác nhân gây dị ứng, đặc biệt liên quan đến các thuốc giãn cơ, kháng sinh và thuốc gây mê [22]. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của POH khác nhau, từ các triệu chứng da nhẹ đến SPV đe dọa tính mạng liên quan đến một số hệ cơ quan. Trụy tim mạch đơn độc hoặc ngừng tim có thể là biểu hiện của bệnh [6,23].
Khi hạ huyết áp xảy ra bất ngờ, có hoặc không có nhịp tim nhanh, hoặc không đáp ứng với thuốc vận mạch, POH nên được xem xét [24]. Có thể thấy nhịp tim chậm hoặc nhịp tim không thay đổi, đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta [25]. Nhịp tim chậm nghịch lý xảy ra trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cực độ đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ trong phẫu thuật [5,26]. Rò rỉ mao mạch rõ rệt dẫn đến giảm thể tích máu và hình thành phù nề [27,28].
Co thắt phế quản thường là một đặc điểm ở những bệnh nhân có tăng phản ứng đường thở tiềm ẩn. Các dấu hiệu ngoài da, chẳng hạn như mày đay và ban đỏ toàn thân, thường xuất hiện trong sốc phản vệ, nhưng có thể không có trong trường hợp hạ huyết áp nặng và có thể xuất hiện trở lại sau khi phục hồi tuần hoàn đầy đủ [4,5,24,29]. Các dấu hiệu từ đường tiêu hóa không có khi gây mê toàn thân, nhưng có thể xuất hiện khi gây tê vùng. Hệ thống thang điểm mức độ quá mẫn theo Ring và Messmer Hiện tại, hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất được lấy cảm hứng từ một nghiên cứu ban đầu của Ring và Messmer [30].
Phân loại này đã được điều chỉnh cho bối cảnh phẫu thuật vào những năm 1980 ở Pháp và đã được sử dụng kể từ đó [29]. Phân loại bao gồm bốn cấp độ dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (Bảng 1. Phản ứng cấp độ I và II là nhẹ đến trung bình, nhưng phản ứng cấp độ III và IV thường đe dọa đến tính mạng và đáp ứng các tiêu chí về sốc phản vệ [26]. Hệ thống phân loại này chỉ xếp loại mức độ nghiêm trọng nhưng rất hữu ích trong môi 5 trường lâm sàng và do đó được sử dụng bởi Scandinavian [4] và các hướng dẫn của Úc và New Zealand [24].2 Thang chia mức độ quá mẫn nhanh theo Ring và Messmer được sửa đổi trong bối cảnh dị ứng liên quan đến phẫu thuật Độ Các biểu hiện lâm sàng Chỉ có các triệu chứng da, niêm mạc: ban đỏ toàn thân, mày đay lan rộng, I có hoặc không có phù mạch Biểu hiện nhiều cơ quan mức độ nhẹ: các triệu chứng da, niêm mạc; có II hoặc không tụt huyết áp, mạch nhanh; co thắt phế quản nhẹ, hoặc các triệu chứng tiêu hóa Đe dọa tính mạng liên quan 1 hoặc nhiều cơ quan: suy tuần hoàn, mạch III nhanh hoặc chậm có hoặc không rối loạn nhịp tim; các triệu chứng da, niêm mạc; hoặc các triệu chứng tiêu hóa IV Ngừng tim hoặc ngừng thở Một hệ thống phân loại thay thế, Hệ thống phân loại sốc phản vệ chu phẫu , gần đây đã được đề xuất ở Úc và New Zealand [31].
Hệ thống này có các định nghĩa rất rõ ràng về từng cấp độ nhưng có thể thấy là quá phức tạp để áp dụng trong môi trường lâm sàng. Yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc trong phẫu thuật Các yếu tố nguy cơ của POH bao gồm các yếu tố bệnh nhân và một số loại thuốc có xu hướng gây dị ứng qua trung gian IgE (Phụ lục I). POH phổ biến hơn ở phụ nữ (đối với một số loại thuốc) hoặc bệnh nhân bị rối loạn tế bào mast, tiền sử bệnh dị ứng – Atopi (ví dụ: hen suyễn, chàm hoặc viêm mũi dị ứng), nổi mề đay/phù mạch mãn tính hoặc tiền sử dị ứng thuốc [32]. Bệnh nhân cao tuổi (tuổi ≥ 65), bệnh nhân trải qua thủ thuật tim, hoặc bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo bao gồm sụt cân, bệnh ác tính, liệt, rối loạn đông máu, suy thận, suy tim sung huyết, rối loạn nước và điện giải, và rối loạn thần kinh có nguy cơ gần như gây tử vong hoặc gây tử vong trong dị ứng phẫu thuật theo nghiên cứu của Gonzalez-Estrada A tại Mỹ [11].
Trong nghiên cứu của NAP6 (The Sixth National Audit Project), tử vong sau sốc phản vệ trong phẫu thuật có thể bị ảnh hưởng bởi phân loại sức khoẻ ASA (American Society of Aenesthesiologist) cao hơn, các bệnh mắc kèm theo (béo phì và bệnh động mạch vành), đang dùng thuốc chẹn beta và điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin [33]. Dị ứng qua trung gian IgE chu phẫu thường liên quan nhất đến các chất ức chế thần kinh cơ (NMBAs - Neuromuscular blocking agents) và kháng sinh beta-lactam. Nó cũng có thể do các tác nhân không liên quan đến thuốc mê (ví dụ: 6 thuốc nhuộm màu xanh nhạt, gelatin succinylated, chất tương phản i-ốt, latex, sugammadex và chlorhexidine) [26,34]. Yếu tố nguy cơ chính đối với sốc phản vệ qua trung gian IgE chu phẫu là phản ứng dị ứng tức thì trước đó chưa được điều tra [4–6,29].
Các chất gây dị ứng hóa học phổ biến (chất tẩy rửa, mỹ phẩm, chất khử trùng) có chứa các nhóm amoni bậc ba hoặc bậc bốn gây ra trạng thái mẫn cảm với khả năng phản ứng chéo mạnh mẽ với thuốc giãn cơ.