CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.Tổng quan về ung thư dạ dày 1. Dịch tễ của ung thư dạ dày UTDD là một trong số các bệnh UT phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN năm 2020, UTDD đứng thứ 5 trong các bệnh lý UT thường gặp sau UT vú, phổi, đại trực tràng, tiền liệt tuyến ở cả 2 giới (1 triệu ca/năm, chiếm 5,6%), là nguyên nhân tử vong thứ tư do UT sau phổi, đại trực tràng, gan ở cả hai giới (769. Tỷ lệ này ở nam cao hơn 2 lần so với nữ.
Ở nam giới, đây là bệnh UT được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do UT ở một số quốc gia Nam Trung Á, bao gồm Iran, Afghanistan, Turkmenistan và Kyrgyzstan. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á (Nhật Bản và Mông Cổ, các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nam và nữ) và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp và tương đương với tỷ lệ ở các khu vực châu Phi. Những phát hiện đáng chú ý gần đây là sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh UTDD ở những người trẻ tuổi (<50 tuổi) ở cả hai nhóm có nguy cơ thấp và các quốc gia có nguy cơ cao, bao gồm Hoa Kỳ, Canada, Vương quốc Anh, Chile và Belarus [2]. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2020, mức độ thường gặp của UTDD đứng thứ 3 sau UT gan, phổi ở nam giới và đứng thứ 4 sau UT vú, phổi và đại trực tràng ở nữ giới.
Trong năm 2020 có 17906 ca mắc mới (chiếm 9,8%) và 14615 ca tử vong (chiếm 11,9%). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 21,7/100.000 dân, nữ là 10,6/100.000 dân và tỉ lệ tử vong ở cả 2 giới là 12,6/100. Một số yếu tố nguy cơ UTDD là kết quả của sự kết hợp các yếu tố môi trường và sự tích lũy của những thay đổi di truyền. Các yếu tố nguy cơ của UTDD được biết tới bao gồm di truyền học, vi khuẩn H.
pylori, loét dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), hút thuốc, uống rượu, phơi nhiễm hóa chất, chế độ ăn uống, béo phì, thiếu máu ác tính, phẫu thuật dạ dày,. Yếu tố môi trường: Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp và tương đương với các khu vực Châu Phi. Người ta nhận thấy những người dân di cư từ nơi có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ UTDD cũng giảm dần [2]. Điều đó cho thấy các yếu tố môi trường có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây UTDD.
Chế độ sinh hoạt: Chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng liên quan tới UTDD. 3 Các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, nhiều chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê,… có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm: Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn, thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao, chế độ ăn ít vitamin A, C, những thức ăn khô, thức ăn hun khói, thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn, uống rượu, hút thuốc lá… [1]. Nhiều bằng chứng cho thấy việc lười vận động và béo phì (BMI>30) làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh UT trong đó có UTDD [13].
Vai trò của Helicobacter Pylori: H.pylori là một tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở đường tiêu hóa của con người và là tác nhân gây ra các bệnh lý khác nhau, bao gồm viêm dạ dày mãn tính và loét dạ dày tá tràng, và góp phần phát triển UTDD [14]. Theo thống kê, có khoảng 20% số người nhiễm H.pylori phát triển các tổn thương dạ dày tiền UT, chỉ khoảng 2% số người bị nhiễm bệnh phát triển thành UTDD [14]. Tuy nhiên 75% trường hợp UTDD là do nhiễm trùng H. Trên thực tế, H.pylori đã được chỉ ra làm tăng nguy cơ mắc UTDD lên 5,9 lần trong vòng mười năm qua [16].
Việc tiệt trừ H. pylori có thể làm giảm nguy cơ phát triển UTDD ở BN loét dạ dày [17]. Yếu tố di truyền: Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong số người bệnh mắc UTDD. Một số bệnh lý di truyền cũng tăng nguy cơ [1].
Các đột biến di truyền của một số gen, chẳng hạn như kiểu hình GSTM1-null hoặc gen CDH1, được phát hiện làm tăng nguy cơ UTDD [18]. Các yếu tố khác: Tình trạng kinh tế xã hội (nguy cơ UTDD đoạn xa tăng gấp gần 2 lần ở nhóm có tình trạng kinh tế xã hội thấp, trong khi UTDD đoạn gần ở nhóm có tình trạng kinh tế xã hội cao). Ngoài ra, còn một số yếu tố nguy cơ khác như: Rượu, phơi nhiễm hóa chất, ăn kiêng, thiếu máu ác tính, phẫu thuật dạ dày, sự bức xạ, Virus Epstein-Barr (EBV), nhóm máu, chủng tộc. Chẩn đoán theo giai đoạn ung thư dạ dày Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2017 (tái bản lần thứ 8) [20] 1.
Định nghĩa mức độ xâm lấn u - TX: Không thể xác định u nguyên phát. - T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. - Tis: Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm. - T1a: U xâm lấn tới lớp cơ niêm.
- T1b: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc. - T2: U xâm lấn tới lớp cơ. 4 - T3: U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị tràng, gan, dạ dày hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này.
- T4a: U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng). - T4b: U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc. Định nghĩa mức độ di căn hạch [20] - NX: Không thể đánh giá hạch vùng. - N0: Không có di căn hạch vùng.
- N1: Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch. - N2: Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch. - N3: Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch. + N3a: Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch.
+ N3b: Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch. Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo AJCC ( tái bản lần thứ 8) [20] - IA: T1,N0,M0 - IB: T1,N1,M0 / T2,N0,M0 - IIA: T1,N2,M0 / T2,N1,M0 / T3,N0,M0 - IIB: T1,N3a,M0 / T2,N2,M0 / T3,N1,M0 / T4a,N0,M0 - IIIA: T2,N3a,M0 / T3,N2,M0 / T4a,N1,M0 / T4a,N2,M0 / T4b,N0,M0 - IIIB: T1,N3b,M0 / T2,N3b,M0 / T3,N3a,M0 / T4a,N3a,M0 / T4b,N1,M0 / T4b,N2,M0 - IIIC: T3,N3b,M0 / T4a,N3b,M0 / T4b,N3a,M0 / T4b,N3b,M0 - IV: T bất kì,N bất kì,M1 1. Điều trị ung thư dạ dày 1.1 Nguyên tắc chính trong điều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị UTDD. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phương pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật được và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn.
Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn [1]. Các phương pháp điều trị a) Phẫu thuật 5 Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị UTDD bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những trường hợp còn khu trú, giới hạn tại chỗ và vùng. Phẫu thuật tạm thời, điều trị triệu chứng cho những trường hợp giai đoạn muộn. Phẫu thuật cắt tổ chức tái phát, cắt khối di căn đơn độc cho những trường hợp tái phát tại chỗ.
Phẫu thuật với mục đích dự phòng áp dụng cho những thương tổn tiền UT như viêm loét, polyp dạ dày. Phẫu thuật triệt căn UTDD: Nguyên tắc chính trong phẫu thuật triệt căn UTDD là lấy bỏ triệt để khối UT, kể cả các khối di căn. Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học diện cắt dạ dày, phẫu thuật được coi là triệt để khi đạt được các tiêu chuẩn sau: Cắt bỏ một phần hay toàn bộ dạ dày có tổn thương UT, không còn sự hiện diện của tế bào UT tại các đường cắt về đại thể cũng như về vi thể. -Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết bị di căn.
-Lấy bỏ hết mô bị xâm lấn và di căn. Năm 1987, UICC đưa ra định nghĩa R (Postgastectomy Residual Tumor) để đánh giá tính chất triệt để của phẫu thuật: -R0: không còn hiện diện của tế bào UT trên vi thể. -R1: còn tế bào UT trên vi thể. -R2: còn hiện diện của u trên đại thể [21].
Tuy nhiên, khả năng chỉ sử dụng phẫu thuật để đạt hiệu quả điều trị là thấp, ngoại trừ ở những BN UTDD giai đoạn sớm. Các tiêu chuẩn chủ yếu dựa vào đánh giá qua nội soi và mô bệnh học như u kích thước nhỏ (<3cm), khu trú ở niêm mạc hoặc bất kỳ kích thước nhưng không phải dạng loét khu trú ở niêm mạc. Có thể phẫu thuật cắt u dưới niêm mạc hoặc cắt dạ dày tối thiểu. Tỉ lệ tái phát trong hầu hết BN được phẫu thuật cắt bỏ khối u triệt căn, và đặc biệt ở những người có hạch bạch huyết dương tính.
Trong những trường hợp này đòi hỏi cố gắng nhiều hơn để cải thiện thời gian sống cho BN, chẳng hạn như mở rộng phẫu thuật hoặc tích hợp phẫu thuật với các phương pháp diều trị tân bổ trợ và/hoặc bổ trợ [12, 21, 22]. b) Hóa trị Phẫu thuật và xạ trị đã thống trị lĩnh vực điều trị UT vào những năm 1960 cho đến khi có bằng chứng rõ ràng về tỷ lệ chữa khỏi bằng các phương pháp điều trị tại chỗ triệt căn đã giảm xuống ở mức khoảng 33% do sự hiện diện của các vi chất chưa được đánh giá cao trước đây và dữ liệu mới cho thấy hóa trị kết hợp có thể chữa khỏi bệnh các bệnh UT [23]. Lúc đầu 5-FU là tác nhân được sử dụng chủ yếu. Sau đó, các phác đồ đa hóa trị liệu dần được đưa vào áp dụng rộng rãi, làm tăng tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm.
Đã có nhiều phác đồ sử dụng phối hợp các tác nhân như: 6 mitomycin, etoposide, cisplatin, methotrexate, epirubicin. Gần đây là các tác nhân hóa trị mới được sử dụng trong các phác đồ phối hợp như các taxane, irinotecan, oxaliplatin, UFT, S-1 được sử dụng rộng rãi và mang lại những kết quả đáng khích lệ [21].