CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư dạ dày 1. Tình hình ung thư dạ dày trên thế giới và trong nước Ung thư dạ dày là các tế bào của dạ dày phát triển mất kiểm soát, tạo thành các khối u tại dạ dày, có thể lan ra xung quanh và các cơ quan xa hơn (di căn xa).
Bệnh liên quan đến vi khuẩn Helicobacter pylori, chế độ ăn uống và một số yếu tố địa lý, môi trường. Bệnh thường diễn biện âm thầm ở giai đoạn sớm nên người bệnh thường được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn. Ung thư dạ dày có thể phát triển ở bất cứ phần nào của dạ dày, có thể lan ra khắp dạ dày và đến các cơ quan khác của cơ thể, đặc biệt là thực quản, phổi, hạch bạch huyết và gan, nhưng hay gặp nhất là ở vị trí dạ dày là 1/3 dưới, tức ung thư vùng hang môn vị. Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều thống kê có tới hơn 80% [1] [2] [3].
Các nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc). Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á ( Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi [38]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vừa công bố tình hình ung thư hiệu chỉnh theo độ tuổi tại 185 quốc gia và vùng lãnh thổ.
Theo đó, Việt Nam xếp vị trí 99/185 quốc gia và vùng lãnh thổ với tỉ lệ mắc ung thư 151,4/100.000 dân, xếp 19 châu Á và thứ 5 tại khu vực Đông Nam Á. Theo thống kê của WHO, số ca mắc mới ung thư tại Việt Nam không ngừng tăng, từ 68. Năm 2018, số ca mắc mới tăng lên gần 165.000 ca/96,5 triệu dân, trong đó gần 70% trường hợp tử vong, tương đương 115. Tính chung cả 2 giới, 5 loại ung thư có tỉ lệ mắc nhiều nhất tại Việt Nam gồm: Ung thư gan, hơn 25.
Như vậy, mỗi năm ước tính có từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.114 người mắc bệnh, trong số này có từ 11.098 người tử vong do ung thư dạ dày [8]. Về phân bố ung thư dạ dày ở Việt Nam, Hà Nội chiếm 33,2%, các tỉnh miền Trung 14% và ở Thành phố Hồ Chí Minh thấp hơn nhiều với 2,2% [9]. Trong khi đó ở Thừa Thiên Huế ung thư dạ dày chiếm 14,7% và đứng hàng thứ 2 trong tổng số các loại ung thư ở Huế [6]. Tỷ lệ ung thư dạ dày ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã được công bố.
Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ ung thư dạ dày tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 [55]. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao thường xảy ra ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp [4]. Yếu tố nguy cơ của bệnh lý và nguyên nhân phát sinh ung thư dạ dày Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori): nhiều tài liệu đã xác định vi khuẩn H.
pylori là nguyên nhân chính có thể gây viêm loét dạ dày, loạn sản, dị sản, từ đó làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh cho thấy, nguy cơ mắc ung thư dạ dày khi nhiễm H. pylori là 5 lần và nếu nhiễm H. pylori với kiểu gen CagA (cytotoxin-associated gen A) thì nguy cơ này còn cao hơn nữa, khoảng 10 lần.
Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới đã thông báo H. pylori là yếu tố gây ung thư dạ dày nhóm I. Tuy vậy, tỷ lệ nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân viêm dạ dày mãn (30-50%) và ung thư dạ dày (80-97,6%) nếu có CagA và VagA (Vacuolating cytotoxin) dương tính.
Một số tác giả cho rằng, con đường từ nhiễm H. pylori đến ung thư dạ dày như sau: Nhiễm trùng lâu dài H. pylori gây ra viêm dạ dày mãn tính, tiến triển theo hướng viêm dạ dày teo, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng là biến đổi ác tính niêm mạc dạ dày [5]. pylori là yếu tố nguy cơ chính còn có các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ trở thành ung thư dạ dày.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Cho đến nay, người ta đã xác định có nhiều nguyên nhân gây ra ung thư dạ dày nhưng cơ chế chính xác còn chưa rõ. Có những giả thuyết về nguyên nhân được nhiều người công nhận bao gồm: Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống: Quỹ Nghiên cứu Ung thư Thế giới/Viện Nghiên cứu Ung thư Hoa Kỳ (WCRF/AICR) đã kết luận rằng: Muối cũng như thực phẩm được bảo quản bằng muối, có lẽ là nguyên nhân của ung thư dạ dày. Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng, một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn uống có liên quan đến sự xuất hiện của ung thư dạ dày, họ kết luận rằng các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh tăng chất xơ, thức ăn giàu vitaim A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magie làm giảm nguy cơ mắt ung thư dạ dày.
Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày gồm sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn, thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao, chế độ ăn ít vitamin A,C, ăn những thức ăn khô và thức ăn hun khói hoặc muối dầm, rượu thuốc lá…[5] [30]. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với H. pylori trong ung thư dạ dày là 64-70%. pylori ước tính gây ra 65% đến 80% của tất cả các trường hợp ung thư dạ dày, tương đương với 660.000 trường hợp mới hàng năm [21].
Virus Epstein- Barr: Genome của virus này đã được phát hiện thấy ở một số bệnh nhân ung thư dạ dày. Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân ung thư dạ dày dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt. Trong những năm gần đây, nhiều tác giả thống kê ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày thời gian từ 15-20 năm tỉ lệ khoảng 0,5-17%. Cũng có ý kiến giải thích là do phẫu thuật thúc đẩy sự phát triển của loại vi khuẩn sinh nitrit trong dạ dày và dẫn đến hậu quả phát triển dị sản ruột, từ đó dễ hình thành ung thư Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 dạ dày.
Tỷ lệ ung thư mỏm cụt dạ dày sau phẫu thuật cắt đoạn theo Billroth II cao hơn BillrothI [7]. Yếu tố di truyền: Ước tính ung thư dạ dày có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% trong tổng số bệnh nhân mắc ung thư dạ dày, mặc dù ung thư dạ dày có thể là một bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện nay chưa chứng minh được yếu tố di truyền có liên quan đến ung thư dạ dày hay không. Shinmura đã nghiên cứu DNA của các bệnh nhân ung thư dạ dày mang tính chất gia đình và kết luận sự sửa chữa DNA không phù hợp, sự đột biến gen p53 và gen E-cadhein không gây nên ung thư dạ dày. Nhóm máu: Có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao với người có nhóm máu A so với các nhóm máu khác, theo Arid (1953) thì nhóm máu A gấp 1,2 lần nhóm O, còn 16-20% với lý do không rõ [28].
Phân loại học của ung thư dạ dày Đại thể của ung thư dạ dày: Ung thư giai đoạn sớm: Mô ung thư khu trú ở lớp viêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ, hiếm gặp di căn trong giai đoạn này. Ung thư giai đoạn muộn: Ở giai đoạn này khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận và thường có di căn hạch quanh dạ dày hoặc di căn xa. Tổn thương gặp là sùi, loét, xâm nhập. Các tổn thương này có thể xen lẫn nhau.
Tùy theo tổn thương nào chiếm ưu thế người ta chia thành các loại sau: Vi thể của ung thư dạ dày: Ung thư biểu mô tuyến ở dạ dày (adenocarcinoma) là u biểu mô ác tính, bắt nguồn từ tế bào biểu mô tuyến ở niêm mạc dạ dày. Ung thư dạ dày đa số là ung thư biểu mô tuyến (90%) [51]. Về mặt mô bệnh học, có hai loại ung thư biểu mô tuyến dạ dày chính (theo phân loại Lauren) là: dạng ruột và dạng phân tán. Ung thư biểu mô tuyến thường xâm lấn nhanh chóng vào thành dạ dày, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 xâm nhập sang cơ niêm mạc (muscularis mucosae), lớp dưới niêm mạc, và đến lớp cơ trơn của thành ống tiêu hóa.
Các tế bào ung thư biểu mô tuyến dạng ruột có cấu trúc hình ống bất thường, phân bố thành nhiều lớp, có nhiều ống tuyến, giảm cấu trúc đệm (stroma). Thông thường, chuyển sản ruột cũng hay xảy ra ở các vùng niêm mạc xung quanh. Tùy vào cấu trúc tuyến, sự đa hình thái và sự tiết dịch của tế bào mà ung thư biểu mô tuyến có thể có 3 cấp độ biệt hóa: tốt, trung bình và kém. Trong ung thư biểu mô tuyến dạng phân tán (dạ dày có dạng như cái chai/lọ bằng da, ung thư xơ cứng, chứa nhiều dịch nhày, dịch keo), các tế bào ung thư thường không liên kết và tiết dịch thẳng vào khoảng khe ngoại bào tạo ra những khoang lớn chứa chất nhày/chất keo.
Tế bào ung thư ở thể này ít có sự biệt hóa rõ ràng. Kiểu hình tế bào đặc trưng bởi nhân tế bào nằm gần rìa của tế bào, tạo nên dạng "tế bào dạng nhẫn". Khoảng 5% ung thư dạ dày là ung thư bạch huyết (lymphoma) (MALTomas, hoặc MALT lymphoma), ngoài ra còn có u cấu trúc đệm [52]. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa trung bình và kém ở mô dạ dày [51] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Ung thư tế bào dạng nhẫn ở mô dạ dày Có nhiều hệ thống phân loại mô học ung thư biểu mô dạ dày khác nhau.