MỞ ĐẦU Nấm móng là tình trạng nhiễm vi nấm ở móng, diễn tiến từ từ, tiến tới những thay đổi loạn dưỡng ở phiến móng và giường móng. Bệnh lý này chiếm tỉ lệ khá cao, 50% trong tất cả các bệnh ở móng [43]. Tình trạng nhiễm nấm móng ảnh hưởng không chỉ sức khỏe của móng, mà còn tác động đến thẩm mỹ móng [64], mà còn góp phần gia tăng lây nhiễm nấm lên các vùng khác của cơ thể và cho những người khác. Các tác nhân gây nấm móng bao gồm các vi nấm thuộc nhóm vi nấm ngoài da (dermatophytes), vi nấm hạt men và các nấm mốc [96].
Trong nhóm vi nấm ngoài da, các tác nhân được xác định gây nấm móng bao gồm Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum và gần đây là Microsporum spp. Trong nhóm vi nấm hạt men, tác nhân gây nấm móng chủ yếu là Candida spp. Nhóm nấm mốc còn lại ít gặp hơn, bao gồm các tác nhân Aspergillus spp., … Biểu hiện lâm sàng của nấm móng đa dạng, bao gồm nhiều thể lâm sàng và cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tổn thương móng khác [21]. Hiện nay, chẩn đoán bệnh nấm móng chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả vi nấm học [3].
Kết quả vi nấm học khá dao động, có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả tương đối cao; phương pháp chẩn đoán nấm móng thông dụng nhất hiện nay trong phòng thí nghiệm là kỹ thuật soi tươi bệnh phẩm vụn móng với KOH 20% kèm/không kèm mực Parker (tỉ lệ 2:1) [2] Điều trị nấm móng chủ yếu là thuốc kháng nấm đường uống, với lộ trình điều trị khá dài; thuốc bôi hiện tại lưu hành khá ít ở Việt Nam do giá thành cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nấm móng hiện nay còn ít. Các nghiên cứu về vi nấm trong da liễu đa phần tập trung vào nấm da nhẵn, do tỉ lệ bệnh này cao hơn so với nấm móng, độ nhạy của các phương pháp xét nghiệm trên bệnh phẩm da cao hơn và thời gian điều trị ngắn hơn, cùng với những cải thiện lâm sàng rõ rệt hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hường (2017) về điều trị nấm móng đã ghi nhận các tác nhân gây bệnh bao gồm vi nấm ngoài da, nấm men và nấm mốc Fusarium spp.
2 nhất, nghiên cứu của Phạm Minh Hải (2019) ghi nhận tỉ lệ nấm móng phát hiện qua soi tươi trực tiếp là 46,7% và cũng báo cáo các loại nấm gây bệnh bao gồm ba tác nhân trên [5]. Bệnh nấm móng cần thời gian điều trị kéo dài và sự tuân thủ phác đồ chặt chẽ của bệnh nhân Đánh giá hiệu quả điều trị nấm móng dựa vào sự thuyên giảm về lâm sàng và loại sạch vi nấm trên móng, cần rất nhiều thời gian. Hiện nay, do thiếu một thang điểm dành cho bệnh nấm móng, nên bệnh nhân vẫn chưa được phân loại và theo dõi điều trị tiêu chuẩn. Để hỗ trợ bác sĩ điều trị trong việc đánh giá, ra quyết định điều trị và theo dõi kết quả điều trị, cần có một thang điểm Đồng thời, thang điểm này cũng giúp đánh giá kết quả thử nghiệm lâm sàng của các biện pháp điều trị nấm móng khác nhau Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm trả lời câu hỏi: ―Giá trị chỉ số lâm sàng nấm móng (Scoring Clinical Index for Onychomycosis – SCIO) và mối liên quan với các yếu tố lâm sàng, vi nấm trên bệnh nhân nấm móng?‖, với mong muốn sử dụng công cụ mới này trong đánh giá, theo dõi điều trị phù hợp cho bệnh nhân nấm móng tại Việt Nam.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số lâm sàng nấm móng (SCIO) với các yếu tố lâm sàng và vi nấm học của bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỉ lệ nấm móng, tác nhân gây bệnh và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh móng tại bệnh viện Da liễu TP.
Hồ Chí Minh. Mô tả đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh. Mô tả chỉ số lâm sàng nấm móng SCIO và khảo sát mối liên quan giữa chỉ số với các yếu tố lâm sàng và vi nấm học của bệnh nhân nấm móng tại bệnh viện Da liễu TP.
Hồ Chí Minh. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh nấm móng 1. Cấu trúc móng Móng là một cấu trúc đặc biệt mà tại đó, các thành phần kết hợp với nhau tạo thành đơn vị móng.
Một đơn vị móng sẽ bao gồm mầm móng, giường móng, nếp dưới móng, nếp móng gần và các nếp móng bên. Cấu trúc giải phẫu của móng, từ xa tới gần, sẽ có thứ tự: nếp dưới móng, băng móng–bì, giường móng, các nếp móng bên, liềm bán nguyệt, tiểu bì, mầm móng và nếp móng gần [99]. Cấu trúc móng Mức độ tăng trưởng: móng tay, sẽ mọc liên tục với tốc độ xấp xỉ 0,1 mm/ngày, hoặc 3 mm/tháng. Móng chân mọc với tốc độ khoảng ½ cho đến 1/3 tốc độ của móng tay.
Móng tay sẽ tạo mới hoàn toàn trong 4 – 6 tháng, móng chân sẽ cần 8 – 12 tháng hoặc hơn Một số yếu tố sinh lý và bệnh lý ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng của móng, như trong thai kỳ và trong bệnh vảy nến [101]. Phân bố mạch máu và thần kinh: đơn vị móng có nguồn cấp máu phong phú. Các động mạch ngón bên sẽ đi dọc theo mặt bên của ngón và tạo nên các vòng cung, phân chia các nhánh nhỏ tới mầm móng và giường móng. Trong quá trình phẫu thuật móng,.
5 có thể cầm máu bằng cách bóp chặt mặt bên của ngón, ngay phía trên các động mạch ngón. Thần kinh cảm giác chạy dọc theo mặt bên của ngón cùng các động mạch [101]. Đại cƣơng nấm móng Nấm móng (onychomycosis) là bệnh lý nhiễm nấm ở đơn vị móng, gây ra bởi các tác nhân vi nấm ngoài da, các loại nấm mốc, hay do Candida spp. Một thuật ngữ khác ―tinea unguium‖ được áp dụng chủ yếu trong trường hợp nhiễm vi nấm ngoài da tại đơn vị móng.
Nấm móng là bệnh lý móng có tỉ suất nhiều nhất, lên tới 50% trong tất cả các tổn thương tại móng và chiếm 30% trong tất cả các tình trạng nhiễm vi nấm ngoài da [43] Ước tính có khoảng 10 triệu người nhiễm nấm móng ở Hoa Kì, chiếm từ 2 – 26% tổng dân số. Ở châu Âu, nấm bàn chân và nấm móng được ước tính gây ảnh hưởng tới ¼ dân số. Nấm móng gây ra gánh nặng đáng kể lên chất lượng cuộc sống, gây ảnh hưởng về tự tin thẩm mỹ và dẫn đến các kết cục tâm lý khác, ngoài ra còn ảnh hưởng đến thể chất, bao gồm đau và giảm hoạt động vận động [49], [64]. Tác nhân gây bệnh Nấm móng do các tác nhân vi nấm ngoài da, theo sau là vi nấm hạt men và cuối cùng là các loại nấm mốc gây ra.
Vi nấm ngoài da chiếm tỉ lệ cao trong phần lớn các trường hợp nấm móng ở xứ phương Tây ôn đới, trong khi các loại nấm mốc và vi nấm hạt men lại thường gặp ở các nước có khí hậu nóng ẩm [98]. Theo phân loại vị trí – tác nhân gây nhiễm nấm da, mỗi vị trí da khác nhau sẽ có các loài vi nấm ngoài da chủ yếu gây ra [73]. Phân loại vi nấm ngoài da theo tác nhân và vị trí Nguồn: ―Fitzpatrick’s Dermatology‖, 19 [73] Giống Da Lông – tóc Móng Trichophyton X X X Microsporum X X Epidermophyton X X. 6 Mỗi tác nhân sẽ có đường vào khác nhau, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng nấm móng khác nhau.
rubrum và Epidermophyton floccosum thường gây nhiễm phần bên–xa của móng, trong khi T. soudanense thường biểu hiện bệnh lý mặt dưới phiến móng [50]. mentagrophytes và các nấm mốc thường xâm lấn bề mặt nông của phiến móng, gây nên thể nấm móng trắng nông (SWO) Ngược lại, Candida spp. sẽ xâm chiếm khoang dưới tiểu bì, dẫn tới loạn dưỡng móng gần [52], [89].
Nấm móng do vi nấm ngoài da (tinea unguium) Tùy vào nguồn nhiễm, các vi nấm ngoài da căn nguyên có thể thuộc nhóm ưa người (truyền từ người bệnh), ưa thú (truyền từ động vật) và ưa đất (nằm trong đất). Ba giống vi nấm ưa người chính gây nấm móng, truyền từ người sang người là Trichophyton, Epidermophyton và một vài loài thuộc Microsporum spp. Những vi nấm này có ái tính với các mô keratin của lớp sừng. Loài vi nấm chủ yếu gây nhiễm nấm ở móng trong 9 % trường hợp là T.
rubrum, vượt lên trên số lượng nhiễm do T. interdigitale ở châu Âu từ những năm 195 [98]. Một nghiên cứu diện rộng được thực hiện bởi Ghannoum và cộng sự đã mô tả sự ưu thế của T. rubrum được phân lập trên các ca nấm móng ở Bắc Mĩ, theo sau đó là T.
Các vi nấm ngoài da ưa người thường gây bệnh trên móng chân (80%), trong khi các vi nấm ngoài da ưa thú ảnh hưởng chủ yếu đến móng tay [78], [98]. Vi nấm có xu hướng lây truyền giữa các thành viên trong gia đình qua việc dùng chung nhà tắm. Sự lây lan của vi nấm cũng có thể do sử dụng vật tư thể dục thể thao, bao gồm hồ bơi, spa, phòng tập thể hình và trung tâm thể dục mà tại đó, nguồn lây nhiễm chính đến từ phòng tắm và thảm tập Tương tự, các hoạt động liên quan đến việc tiếp xúc kéo dài với điều kiện môi trường ẩm, như là dùng vớ, tất, cũng là các phương thức lây truyền quan trọng. Việc dùng chung các dụng cụ chăm sóc móng như kéo, kềm cắt móng, giũa móng tại các tiệm làm móng cũng góp phần lan truyền bệnh [86], [98].
7 Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, các vi nấm ngoài da cần phải hoàn thành được ba bước: tiếp xúc, gắn kết với lớp sừng và xâm nhập vào các lớp keratin [22], [73] Pha đầu tiên xảy ra khi một cá thể ký chủ tiếp xúc với bề mặt bị nhiễm hoặc một cá thể nhiễm bệnh khác. Một số vùng cơ thể cảm nhiễm dễ dàng hơn so với các vùng cơ thể khác, do các yếu tố giải phẫu và/hoặc môi trường như độ ẩm, nhiệt độ, pH, v. Điều này giúp giải thích tần suất nấm móng chân tăng cao đáng kể so với nấm móng tay (tỉ lệ 19:1) [25] Môi trường ẩm ướt, kín đáo do mang các loại tất bảo vệ, kết hợp với việc lượng máu nuôi ít và sự phát triển chậm hơn của móng chân so với móng tay, đã khiến chân và móng chân đặc biệt dễ tổn thương Ngoài ra cũng có một số bệnh nhân có khuynh hướng dễ bị nấm móng do các yếu tố di truyền [29], [68].