ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng bệnh lí làm suy giảm sức khỏe trên toàn thế giới và tạo ra gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [80]. NKH ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới mỗi năm và tử vong khoảng 25% bệnh nhân (BN) trở lên [79]. Theo một báo cáo tỷ lệ mắc NKH toàn cầu từ năm 1995 đến năm 2015 ở các nước thu nhập trung bình - cao là 437 trên 100.000 người mỗi năm, trong đó tỷ lệ tử vong đối với BN mắc NKH là 26% [33]. Tình trạng NKH còn là tiền đề dẫn tới tình trạng sốc nhiễm trùng đe dọa tính mạng người bệnh.
Tại Hoa Kỳ, hơn 970.000 trường hợp mắc NKH được ghi nhận hàng năm, và có xu hướng không ngừng gia tăng qua từng năm [19]. Theo một nghiên cứu kéo dài hai thập kỷ về các ca nhập viện tại Hoa Kỳ đã xác định sự gia tăng tỷ lệ NKH ở những BN nhập viện lên 8,7% mỗi năm [66]. Ngoài ra, NKH chiếm hơn 50% các trường hợp tử vong tại bệnh viện và tỷ lệ tử vong tăng đột ngột khi mức độ bệnh nặng hơn: 10–20% đối với NKH, 20–40% đối với NKH nặng và 40–80% đối với sốc nhiễm trùng [62], [65]. Chi phí điều trị và chăm sóc cho NKH hiện cao hơn gấp đôi so với các bệnh lý khác, đồng thời tình trạng nhập viện tiếp tục tăng với tỷ lệ gấp ba lần các bệnh khác [71].
Hiện nay, mặc dù có nhiều cải thiện về điều trị và chăm sóc, nhưng tại Việt Nam, tình trạng NKH luôn chiếm tỷ lệ tử vong cao [9], [14]. Cụ thể, theo nghiên cứu Tôn Thanh Trà (2014) thực hiện tại bệnh viện chợ rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong do NKH chiếm 54,8%, Lê Thị Kim Nhung (2014) tại bệnh viện Thống Nhất tỉ lệ tử vong là 33,3%. Bên cạnh đó, tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị có nhiều trở ngại do tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, đặc biệt trong các nhiễm trùng bệnh viện [9]. Ngoài ra, việc không tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị, các khuyến cáo sử dụng kháng sinh cũng góp phần làm giảm đi hiệu quả điều trị tình trạng này [52], [61].
Do đó, việc điều trị các nhiễm trùng nặng như NKH càng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, vì đây là nơi tập trung nhiều BN lớn tuổi mắc nhiều bệnh nền mãn tính sẽ gây khó khăn cho quá trình điều trị và phục hồi. Để việc điều trị thêm hiệu quả, cần nhận biết NKH sớm để điều trị kịp thời giúp cải thiện kết quả của BN và giảm chi phí liên quan đến điều trị [30], [35]. Chính vì các lý do trên, nhằm có cái nhìn tổng quan về đặc điểm dịch tể, đặc điểm điều trị, đồng thời hỗ trợ thêm nguồn thông tin cho việc điều trị NKH tương lai, nên chúng tôi tiến hành đề tài 2 “Khảo sát tình hình điều trị nhiễm khuẩn huyết” tại bệnh viện thống nhất thành phố Hồ Chí Minh với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết và tình hình điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh.
Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh 3 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết NKH là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kết hợp với yếu tố nguy ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn. Ngoài ra, thể hiện thông qua rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối loạn điều chỉnh đối với nhiễm trùng [87], [101].
Rối loạn chức năng cơ quan được biểu thị bằng sự gia tăng điểm SOFA từ hai điểm trở lên. Sốc nhiễm trùng là một tập hợp con của nhiễm trùng huyết trong đó BN đáp ứng định nghĩa NKH và cần điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình (MAP) từ 65 mmHg trở lên và lactat huyết thanh từ 2 mmol/L trở lên [87]. Nhiễm khuẩn huyết và các thuật ngữ liên quan [56] Thuật ngữ Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết Sự hiện hữu của vi khuẩn trong máu thông qua cấy máu dương tính Nhiễm khuẩn huyết khởi Nhiễm khuẩn huyết được xác định lần đầu ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện và trong vòng 48 giờ sau khi phát tại bệnh viện xuất viện Nhiễm khuẩn huyết từ Nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở BN ngoại trú hoặc được xác định lần đầu (cấy máu) dưới 48 giờ sau khi nhập cộng đồng viện Nhiễm khuẩn huyết từ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát từ cộng đồng liên quan đến dịch vụ chăm sóc y tế trước đó (có bằng chứng cộng đồng liên quan đến nhập viện gần đây, các dịch vụ y tế tại nhà, chăm sóc chăm sóc y tế tại phòng khám bệnh viện hoặc đơn vị Thận nhân tạo) Nhiễm khuẩn huyết từ Nhiễm khuẩn huyết khởi phát từ cộng đồng không đáp ứng các tiêu chí về nhiễm khuẩn liên quan đến cộng đồng không liên chăm sóc y tế. 4 Thuật ngữ Định nghĩa quan đến chăm sóc y tế Nhiễm khuẩn huyết đa Nhiễm khuẩn trong máu liên quan đến hai hoặc nhiều vi sinh vật khác nhau được phân lập trong vòng 48 căn nguyên giờ.
Ngoài ra, Trong khoa cấp cứu để chẩn đoán nhanh tình trạng mắc NKH nhân viên y tế xử dụng thang điểm pSOFA (bảng 2.2), BN được chẩn đoán mắc NKH khi điểm pSOFA ≥ 2 điểm. Thang điểm đánh giá nhanh pSOFA Tiêu chí đánh giá Điểm Thay đổi nhận thức (điểm Glasgow < 13) 1 Nhịp thở nhanh > 22 lần/phút 1 Huyết áp tâm thu thấp (≤ 100 mmHg) 1 Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan được đánh giá thông qua thang điểm SOFA bao gồm các yếu tố như: PaO2/FiO2 (nồng độ CO2 trong máu động mạch/nồng độ oxy trong khí hít vào), rối loạn đông máu (tiểu cầu), bilirubin, MAP (huyết áp động mạch trung bình), thang điểm Glasgow và creatinine được trình bày ở (bảng 2. Tiêu chí tính điểm SOFA Điểm 0 1 2 3 4 Hô hấp PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 300 < 200 và có hỗ trợ hô < 100 và có hỗ trợ hô hấp hấp (mmHg) Đông máu Tiểu cầu ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 (103/µl) Gan Bilirubin < 20 20 - 32 33 – 101 102 - 204 > 204 (µmol/L) Tim mạch 6 Điểm 0 1 2 3 4 Hạ huyết áp MAP ≥ 70 MAP ≤ 70 Dopamine ≤ 5 hoặc Dopamine ≤ 5 hoặc Dopamine > 15 hoặc dobutamine (liều epinephrine ≤ 0,1 hoặc epinephrine ≤ 0,1 hoặc (mmHg) bất kỳ) noradrenaline < 0,1 noradrenaline > 0,1 Thần kinh trung ương Điểm Glasgow (điểm) 15 13 - 14 10 - 12 6-9 <6 Thận Creatinine < 110 110 - 170 171 - 299 300 - 440 > 440 (µmol/L) 7 2. Phân loại nhiểm khuẩn huyết 2.Theo nơi nhiểm khuẩn [56] Theo nơi nhiễm khuẩn, NKH gồm hai loại: - NKH khởi phát tại bệnh viện: Là nhiễm khuẩn có mẫu cấy máu dương tính được lấy trong vòng tối thiểu 48 giờ sau nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ sau khi chuyển viện.
- NKH khởi phát cộng đồng: Là nhiễm khuẩn ở BN ngoại trú hoặc có mẫu cấy máu dương tính được trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện. Tình trạng nhiễm khuẩn cộng đồng còn được chia thành nhiểm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cộng đồng.Theo nguồn nhiểm khuẩn [56] Tình trạng NKH được chia thành NKH tiên phát và NKH thứ phát. - NKH tiên phát: là NKH không liên quan tới nhiễm trùng tại các vị trí khác trên cơ thể. - NKH thứ phát: Được cho là bắt nguồn từ một nhiễm khuẩn ở vị trí khác trên cơ thể thông qua các con đường như đặt các thiết bị xâm lấn (catheter, cannula) hay tổn thương hàng rào niêm mạc ở những BN ung thư điều trị hóa chất.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Tình trạng NKH được phản ánh thông qua các biểu hiện lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng như sốt, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng bạch cầu (WBC), tăng Protein phản ứng C (CRP), tăng procalcitonin (PCT). Giá trị và tiêu chí cụ thể được phản ánh thông qua (bảng 2. Lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết [1] Lâm sàng Cận lâm sàng - Sốt -Xét nghiệm huyết học: - Nhịp tim nhanh + số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l - thở nhanh + tỷ lệ bạch cầu non > 10%, - Có thể thay đổi tình trạng ý thức + giảm tiểu cầu (< 100 G/L) 8 Lâm sàng Cận lâm sàng - Phù, gan, lách to + Rối loạn đông máu (INR > 1,5) - Biến chứng: sock nhiểm khuẩn, suy - Xét nghiệm sinh hóa: đa tạng + giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < - Vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm: 300 + Nhiễm trùng tiêu hóa + tăng bilirubin máu + Nhiễm trùng sinh dục tiết niệu + tăng men gan + Nhiễm trùng hô hấp dưới + CRP thường > 150 mg/l + Các nhiễm trùng da và niêm mạc + PCT > 1,5 ng/ml + Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung + Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn + Nhiễm khuẩn tim mạch 2. Điều trị nhiễm khuẩn huyết [1] Nguyên tắc điều trị: - Điều trị ngay khi nghĩ đến NKH sau khi đã cấy máu - Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian và nếu cần nên phối hợp kháng sinh - Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch - Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả điều trị và kháng sinh đồ 2.
Điều trị kháng sinh theo hướng dẫn của bộ y tế 2. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 9 Quá trình lựa chọn kháng sinh điều trị NKH được chia làm hai giai đoạn: giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và giai đoạn điều trị kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ. Các tiêu chí lựa chọn kháng sinh được nêu rõ trong (bảng 2. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm [1] Nguồn bệnh Lựa chọn điều trị Chưa xác định được ổ - Nếu có đáp ứng miễn dịch bình thường: nhiễm khuẩn trước đó + Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm ngay và không có nguy cơ trong giờ đầu: phối hợp một kháng sinh nhóm penicillin phổ nhiễm khuẩn bệnh rộng hoặc cephalosporin thế hệ ba phối hợp với một kháng viện sinh nhóm quinolon hoặc amicoglycoside.
+ Nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng): Sử dụng các kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu như oxacilin, cloxacillin, (tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin.