ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là giải pháp hữu ích nhất để chống lại các vi khuẩn gây bệnh, làm giảm tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến ngày càng cạn kiệt kháng sinh do tốc độ nghiên cứu và bào chế thuốc kháng sinh thế hệ mới hiện không kịp so với mức độ gia tăng của các vi khuẩn kháng thuốc đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia [19], [22]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho biết, mỗi năm trên thế giới có khoảng 700.000 người tử vong do kháng kháng sinh, WHO dự tính đến năm 2050, cứ 3 giây sẽ có 1 người tử vong do các siêu vi khuẩn kháng thuốc, tương đương với khoảng 10 triệu người mỗi năm [18]. Đối diện với nguy cơ này, năm 2017 tổ chức y tế thế giới kêu gọi tất cả các cơ sở y tế trên toàn cầu sử dụng công cụ AwaRe đảm bảo sự cân bằng giữa việc tiếp cận và dự trữ kháng sinh [31].
Tại Việt Nam nhóm thuốc kháng sinh là nhóm được sử dụng nhiều và chiếm tỷ lệ chi phí lên đến 46% trong tổng số chi phí thuốc điều trị. Rất nhiều đề tài nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh đã được triển khai nhắm tối ưu việc dùng thuốc, hạn chế gia tăng đề kháng của kháng sinh trong điều trị nội trú.Tuy nhiên tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú vẫn chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều. Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I với 650 giường kế hoạch, nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân khu vực phía Tây Nam thành phố Hà Nội và các vùng lân cận. Trung bình mỗi ngày bệnh viện khám và cấp phát khoảng 400 đến 500 đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
Với số lượng đơn cấp phát như vậy thì việc giám sát trong công tác kê đơn ngoại trú cần được quan tâm, sát sao hơn để đảm bảo an toàn cho người bệnh. Bệnh viện luôn ưu tiên xác định vấn đề 1 quản lý sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là đặc biệt quan trọng và trong đó sử dụng kháng sinh phù hợp là vô cùng cần thiết. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh- Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với các mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh ngoại trú thông qua mức độ tiêu thụ kháng sinh theo DDD/1000 đơn thuốc tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông.
Phân tích thực trạng kê kháng sinh trong đơn ngoại trú tại khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa Hà Đông. Đại cương về kháng sinh 1. Định nghĩa Kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác. Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực vật hoặc động vật.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quiolon [2], [10]. Phân loại Có nhiều tiêu chí để phân loại kháng sinh trong đó có 3 tiêu chí hay sử dụng là: Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cơ chế tác dụng của kháng sinh và cấu trúc hóa học của thuốc kháng sinh [2], [10]. Phân loại theo độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được đánh giá dựa vào chỉ số nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC). Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration) là nồng độ thấp nhất của một kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy.
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC - Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn [2]. Căn cứ theo độ nhạy của vi khuẩn, kháng sinh được phân làm 2 nhóm chính [2], [10]: Kháng sinh diệt khuẩn: Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: các penicillin, cephalosporin, aminosid, polymyxin. 3 Kháng sinh kìm khuẩn: Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC>4) và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương.
Nhóm này gồm tetracyclin, chloramphenicol, macrolid [2], [10]. Phân loại theo cơ chế tác dụng của kháng sinh Trong thực tế các kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn theo một hoặc một vài con đường chính để tạo ra tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn như sau [2], [10]: Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin Thay đổi tính thấm của màng tế bào: Polymycin, amphotericin Ức chế quá trình tổng hợp protein vi khuẩn: Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid Ức chế tổng hợp acid nhân: Co-trimoxazol Ức chế tổng hợp acid folic 1. Phân loại theo cấu trúc hóa học của các kháng sinh Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [2], [10]. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT TÊN NHÓM PHÂN NHÓM 1.
Beta – lactam Các penicilin Các cephalosporin Các β-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế β-lactamse 2. Macrolid 4 STT TÊN NHÓM PHÂN NHÓM 4. Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7. Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8.
Quinolon Thế hệ 1 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4 9. Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh.
Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Kê đơn kháng sinh hợp lý nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng.
5 Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [2], [10]. Sử dụng kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.
Lựa chọn kháng sinh dự phòng có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện. Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Liều kháng sinh dự phòng Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó. KSDP thường lựa chọn đường tĩnh mạch do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào.
6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da [2], [10]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [2], [10].
Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: 7 Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào). Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…) [2], [10].