ĐẶT VẤN ĐỀ Sái tiÕt niÖu lµ bÖnh lý th-êng gÆp vµ hay t¸i ph¸t, sái thËn chiÕm 40 - 60% trong nhãm sái tiÕt niÖu vµ th-êng gÆp nhiÒu nhÊt ë c¸c n-íc ®ang ph¸t triÓn, vïng nhiÖt ®íi. Sái san h« (SSH) trong ®ã cã sái san h« nhiÒu viªn chiÕm kho¶ng 28% BN sái niÖu ®iÒu trÞ néi tró. Trong c¸c lo¹i sái niÖu th× SSH lµ lo¹i ®Æc biÖt nguy hiÓm do nh÷ng ®Æc ®iÓm vÒ h×nh th¸i, sinh bÖnh häc, hËu qu¶ cña chóng g©y ra trªn thËn vµ nhiÒu khã kh¨n trong ®iÒu trÞ, nªn tõ l©u SSH ®· ®-îc c¸c nhµ niÖu khoa ®Æc biÖt quan t©m. §iÒu trÞ sái thËn nãi chung vµ SSH nãi riªng b»ng phÉu thuËt (më) ®-îc ph¸t triÓn m¹nh vµ thu ®-îc nh÷ng thµnh tùu to lín, nhÊt lµ trong nh÷ng n¨m 1960 - 1980.
Tõ n¨m 1980 trë l¹i ®©y, phÉu thuËt lÊy sái thËn cã phÇn thu hÑp chØ ®Þnh do sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Ýt sang chÊn nh-: t¸n sái ngoµi c¬ thÓ b»ng sãng xung (ESWL), lÊy sái thËn qua da (PNL), lÊy sái qua soi niÖu qu¶n (URS). §i ®«i víi sù thu hÑp chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy sái thËn, vÊn ®Ò, ph¸t triÓn vµ hoµn thiÖn c¸c kü thuËt mæ cæ ®iÓn lµ mét yªu cÇu thùc tÕ ®Æt ra ®Ó lÊy sái lín, sái san h« ®óc khu«n theo hÖ thèng ®µi bÓ thËn, sái thËn ®· cã biÕn chøng [5], [58], [69], [75], [77]. ë n-íc ta cho ®Õn nay, khi ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ cßn thiÕu, víi bÖnh lý sái thËn phøc t¹p, ng-êi bÖnh tíi viÖn muén khi sái ®· lín cã nhiÒu biÕn chøng nÆng nÒ, th× phÉu thuËt më vÉn gi÷ mét vai trß quan träng trong ®iÒu trÞ sái thËn [9], [10], [11]. MÆc dï phÉu thuËt lÊy sái thËn ®· cã nh÷ng b-íc tiÕn vµ thu ®-îc nh÷ng thµnh tùu ®¸ng kÓ, song phÉu thuËt sái thËn vÉn lµ mét kü thuËt khã kh¨n, phøc t¹p, cã nhiÒu tai biÕn vµ biÕn chøng do: sái thËn phøc t¹p vµ ®a d¹ng, gi¶i phÉu thËn cã nhiÒu bÊt th-êng.
C¸c phÉu thuËt sái san h« th- êng cã nhiÒu tai biÕn vµ biÕn chøng, Trong nghiªn cøu gÇn ®©y nhÊt cña NguyÔn Hång Tr-êng (2007), khi phÉu thu©t sái san h« t¹i bÖnh viÖn ViÖt 2 §øc cho thÊy kÕt qu¶ tèt chØ ®¹t 19,8%, trung b×nh 51,5%, xÊu 15,8%, trong ®ã tû lÖ sãt sái trong mæ 34,6% [26]. Nh»m h¹n chÕ nh÷ng khã kh¨n trªn, nhiÒu t¸c gi¶ nh- Boyce. ®· nghiªn cøu, sö dông vµ c¶i tiÕn nhiÒu ®-êng më kh¸c nhau trªn thËn, sö dông nhiÒu ph-¬ng ph¸p hç trî nh»m môc ®Ých lÊy hÕt sái, h¹n chÕ tæn th-¬ng nhu m« vµ m¹ch m¸u thËn [9], [11], [22], [24], [31], [66], [73]. Nh»m phÇn nµo ®¸p øng yªu cÇu thùc tÕ trªn, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu " kÕt qu¶ phÉu thuËt điều trị sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh".
Víi môc tiªu 1- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ gÇn phÉu thuËt sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh năm 2014 - 2015. 2- Ph©n tÝch mét sè yÕu tè ¶nh h-ëng ®Õn kÕt qu¶ phÉu thuËt lÊy sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận 1.
Hình thể chung của thận Bình thường mỗi cơ thể có hai thận màu nâu đỏ, nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, thận người lớn có kích thước trung bình dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm và nặng khoảng 130g [30]. Thận được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong [30], [102] - Vỏ thận được tạo thành bởi các nephron là đơn vị chức năng của thận. Mỗi thận có khoảng 1 – 1,5 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị thận gồm có: cầu thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng tái hấp thu và đào thải.
Các đơn vị thận tập hợp lại thành thùy và dịch lọc được thoát ra giữa các ống góp ở gai thận để đổ vào các tiểu đài. - Tủy thận được tạo thành bởi các tháp thận chứa các ống góp, quai Henlé và các mạch máu. Tháp thận có đỉnh gọi là gai thận hay nhú thận hướng về xoang thận, mỗi nhú thận được một đài phụ bao quanh, đáy tháp tiếp giáp với vỏ thận, giữa các tháp thận là các cột Bertini (Hình 1. Giải phẫu mạch máu và sự phân chia thùy nhu mô thận Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn, vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng.
*Nguyên ủy động mạch thận ĐM thận chính xuất phát từ ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ở ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2 (L1 – L2) hoặc bờ trên đốt sống L2, nguyên ủy ĐM thận phải nằm cao hơn 4 nguyên ủy ĐM thận trái. Ngoài ra một số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bất thường về nguyên ủy ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó. * Sự phân nhánh của động mạch thận Thông thường ĐM thận khi tới cách rốn thận từ 1 – 3cm chia thành 2 nhánh: nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước bể thận cung cấp 3/4 lượng máu cho thận và nhánh sau bể cung cấp 1/4 lượng máu còn lại [28], [30].
ĐM trước bể chia thành 4 nhánh (ĐM phân thùy đỉnh, trên, giữa và dưới) đi vào rốn thận ở trước bể thận và che phủ kín mặt trước bể thận; ĐM sau bể thận là nhánh sau của ĐM thận chính (hay ĐM phân thùy sau), sinh ra gần bờ trên bể thận và chạy ra phía sau bể thận, khi thì ở ngoài khi thì ở trong rốn thận và cấp máu cho phân thùy sau [86]. Mỗi nhánh ĐM phân thùy cấp máu cho một phân thùy tương ứng của thận và không có sự thông nối giữa các nhánh này, ngoài ra độ to nhỏ của các ĐM phân thùy liên quan mật thiết đến kích thước các phân thùy mà nó cấp máu (Hình 1.2) Phẫu thuật lấy sỏi thận đã được các nhà niệu khoa khuyến cáo là đi vào mặt sau thận, do đó vấn đề nghiên cứu sự phân nhánh và phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy dưới và ĐM phân thùy sau được các nhà niệu khoa đặc biệt quan tâm.Động mạch phân thùy dưới: Khi vào xoang thận, ĐM phân thùy dưới đi vào góc trước dưới rốn thận và chia thành 2 nhánh [7], [86] - Nhánh trước đi trước nhóm đài dưới và phân ra các nhánh bên cấp máu cho mặt trước phân thùy dưới. - Nhánh sau đi vòng ra sau ở ngay dưới bờ dưới của bể thận và đài lớn dưới để cấp máu cho mặt sau phân thùy dưới (Hình 1.3) Đặc biệt có khoảng 30% trường hợp ĐM phân thùy dưới không có nhánh sau và mặt sau cực dưới thận hoàn toàn được cấp máu bởi sự phát triển bù của ĐM sau bể thận. Ngược lại có 9,6% trường hợp nhánh sau của ĐM 5 phân thùy dưới phát triển rất lớn, sau khi vòng qua bờ dưới bể thận để ra sau rồi đi ngược lên trên tới tận giữa thận và phân nhánh cấp máu cho hơn nửa dưới mặt sau thận (ĐM phân thùy dưới mở rộng), trong khi nhánh ĐM sau bể thận chỉ cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận (ĐM sau bể thận thu hẹp) [7].
Phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy dưới rất thay đổi và không hằng định tùy theo sự phân chia của ĐM phân thùy giữa và ĐM phân thùy sau. Do đó phân chia phân thùy thận theo phạm vi cấp máu thì phân thùy dưới thường chiếm khoảng 1/4 dưới mặt trước thận và một diện tích thường nhỏ hơn nhưng rất thay đổi ở mặt sau thận: có thể rất nhỏ, không có hoặc ngược lại có thể phát triển rất lớn chiếm tới hơn nửa diện tích mặt sau thận [7]. Động mạch phân thùy sau (hay động mạch sau bể thận): Sau khi tách ra từ ĐM thận chính, ĐM phân thùy sau thường chạy thẳng theo sát bờ trên mép sau rốn thận tới phía sau góc trên bể thận, ở đoạn này ĐM phân thùy sau cho 1-2 nhánh cấp máu cho mặt sau thùy đỉnh. Từ góc sau trên bể thận, ĐM đi vòng xuống dưới bắt chéo mặt sau bể thận, dọc theo sát mép sau rốn thận và phân nhánh ở dưới mép đó [7].
Các nhánh của ĐM phân thùy sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [111]. Trong một số trường hợp ĐM phân thùy sau cho nhánh tận xuống vượt quá bờ dưới bể thận và cấp máu cho mặt sau cực dưới thận: tỷ lệ của Trịnh Xuân Đàn là 38,1% [7], của Vũ Văn Hà – Lê Ngọc Từ là 25% [10], của Trần Văn Hinh là 23,76% [11]. Ngoài ra, có 9,6% trường hợp nhánh ĐM sau bể thận thu nhỏ, hoàn toàn không bắt chéo bể thận mà chếch lên trên cung cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận [7], lúc này mặt sau cực dưới thận được cấp máu bởi nhánh sau của ĐM phân thùy dưới phát triển bù trừ (Hình 1.4) ĐM phân thùy sau cấp máu ở mặt sau thận, giới hạn trên phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy sau ít thay đổi do mặt sau phân thùy đỉnh chỉ chiếm một phần không đáng kể ở sát bờ trong cực trên thận, trong khi giới hạn dưới 6 thay đổi nhiều vì phạm vi cấp máu của nhánh sau ĐM phân thùy dưới thường chiếm khoảng 1/8 – 1/4 mặt sau dưới thận, song cũng có thể rất nhỏ, không có hoặc phát triển mạnh chiếm tới quá nửa dưới mặt sau thận bù trừ cho nhánh ĐM phân thùy sau kém phát triển chỉ cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận [7]. * Đường đi vào liên quan của động mạch phân thùy sau và động mạch phân thùy dưới Trong xoang thận, các ĐM phân thùy nằm trong tổ chức mỡ giữa đài – bể thận và nhu mô.
Ở mặt trước thận, các ĐM phân thùy che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM phân thùy dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (chiếm khoảng 62,2 – 80%) và cấp máu cho cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [86].