Kết quả phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Luận văn phân tích kết quả phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, cung cấp thông tin và số liệu chi tiết.

• Tác giả: Trịnh Trọng Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Đức Quí
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Bắc Ninh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu thận
• 1.2. Hình thể chung của thận
• 1.3. Giải phẫu mạch máu và sự phân thùy nhu mô thận. Giải phẫu đài bể thận
• 1.4. Sơ lược sinh lý bài tiết của thận
• 1.5. Sinh lý bài tiết của sỏi. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận
• 1.6. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô
• 1.7. Các quan điểm điều trị sỏi san hô
• 1.8. Một số phương pháp điều trị sỏi san hô hiện nay
• 1.9. Một số phương pháp phẫu thuật mở điều trị sỏi san hô. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật
• 1.10. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đánh giá kết quả gần lấy sỏi san hô thận
• 3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng. Kết quả của các phẫu thuật lấy sỏi san hô
• 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• KHUYẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận

Phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận là một trong những phương pháp chính để loại bỏ sỏi thận, đặc biệt là tại tỉnh Bắc Ninh. Sỏi san hô, với hình dạng phức tạp, thường gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân. Việc hiểu rõ về kết quả phẫu thuật giúp các bác sĩ đánh giá hiệu quả điều trị và cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và đưa ra những khuyến nghị cho các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc điểm của sỏi san hô thận và ảnh hưởng đến sức khỏe

Sỏi san hô thận thường có kích thước lớn và hình dạng phức tạp, gây khó khăn trong việc điều trị. Chúng có thể dẫn đến các biến chứng như suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

1.2. Tầm quan trọng của phẫu thuật trong điều trị sỏi thận

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho sỏi thận nói chung và sỏi san hô thận nói riêng. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại giúp loại bỏ sỏi hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Những thách thức trong phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận

Phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định vị trí sỏi, kích thước và hình dạng của chúng. Những yếu tố này ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật và kết quả cuối cùng. Ngoài ra, các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng cũng cần được xem xét kỹ lưỡng.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương mô thận. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát và kích thước sỏi đều có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc phân tích các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận hiệu quả

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị sỏi san hô thận. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

3.1. Phẫu thuật mở và nội soi So sánh hiệu quả

Phẫu thuật mở thường được áp dụng cho các trường hợp sỏi lớn, trong khi phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

3.2. Kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật sỏi thận

Các kỹ thuật hỗ trợ như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) và lấy sỏi thận qua da (PNL) đã được chứng minh là hiệu quả trong việc điều trị sỏi san hô thận. Những kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật sỏi san hô thận tại Bắc Ninh

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận đạt mức cao. Các yếu tố như kỹ thuật phẫu thuật, kinh nghiệm của bác sĩ và sự chuẩn bị trước phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.

4.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận tại Bắc Ninh đạt khoảng 85%. Tuy nhiên, vẫn có một số biến chứng xảy ra, cần được theo dõi và xử lý kịp thời.

4.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như kích thước sỏi, vị trí sỏi và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân đều có ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Việc phân tích kỹ lưỡng các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị sỏi san hô thận

Kết quả phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận tại Bắc Ninh cho thấy nhiều triển vọng tích cực. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.1. Đề xuất cải tiến trong quy trình phẫu thuật

Cần áp dụng các công nghệ mới và kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị. Việc đào tạo liên tục cho bác sĩ cũng là yếu tố quan trọng để cải thiện kết quả phẫu thuật.

5.2. Tương lai của điều trị sỏi san hô thận

Với sự phát triển của y học, các phương pháp điều trị sỏi san hô thận sẽ ngày càng hiệu quả hơn. Nghiên cứu và ứng dụng các công nghệ mới sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ từ 40% đến 60% trong tổng số các bệnh lý hệ tiết niệu tại Việt Nam cũng như các nước thuộc vùng khí hậu nhiệt đới. Trong đó, sỏi san hô thận là thể bệnh đặc biệt phức tạp và nguy hiểm, chiếm khoảng 28% tổng số bệnh nhân sỏi niệu điều trị nội trú. Sỏi san hô hình thành và phát triển âm thầm, đúc khuôn theo hệ thống đài bể thận, gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, nhiễm khuẩn niệu tái diễn và nhanh chóng phá hủy nhu mô thận. Nếu chỉ điều trị nội khoa bảo tồn, tỷ lệ biến chứng suy thận mạn tính và tử vong do nhiễm khuẩn nhiễm độc có thể lên tới 30%, trong khi can thiệp ngoại khoa tích cực giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong xuống dưới 5%.

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, việc tiếp nhận bệnh nhân có sỏi san hô kích thước lớn, phân nhánh phức tạp đến khám ở giai đoạn muộn vẫn rất phổ biến. Nghiên cứu của bác sĩ Trịnh Trọng Dũng dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Trần Đức Quí tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2014 - 2015 được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: đánh giá kết quả gần của phẫu thuật điều trị sỏi san hô thận và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa chỉ định mổ mở, tối ưu hóa các kỹ thuật rạch nhu mô trên đường vô mạch, khống chế động mạch thận an toàn và nâng cao tỷ lệ bảo tồn chức năng thận tại các cơ sở y tế tuyến địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng giải phẫu phân thùy mạch máu và cấu trúc đài bể thận. Động mạch thận thường chia thành nhánh trước cấp máu cho 75% nhu mô và nhánh sau cấp máu cho 25% nhu mô còn lại. Vùng ranh giới giữa các hệ thống mạch máu tạo nên mặt phẳng vô mạch Brödel ở mặt sau thận, cho phép phẫu thuật viên rạch mở nhu mô mà không gây tổn thương các thân động mạch lớn.

Hệ thống phân loại sỏi áp dụng theo phân loại của Rocco F., tập trung vào nhóm sỏi bán san hô C4 (sỏi bể thận có 2 nhánh vào các nhóm đài) và sỏi san hô toàn phần C5 (sỏi đúc khuôn vào cả 3 nhóm đài trên, giữa, dưới). Hình thái bể thận được phân chia theo tiêu chuẩn của Nguyễn Thế Trường thành 5 nhóm từ B1 đến B5, xác định tỷ lệ bể thận nằm hoàn toàn trong xoang (B1), phần lớn trong xoang (B2), trung gian (B3), phần lớn ngoài xoang (B4) và ngoài xoang hoàn toàn (B5).

Về mặt sinh lý bệnh học, tình trạng thiếu máu thận cục bộ trong quá trình khống chế mạch máu làm suy giảm lượng năng lượng ATP tế bào. Ngưỡng thời gian thiếu máu an toàn ở nhiệt độ bình thường được xác định dưới 20 đến 30 phút. Khi phẫu thuật kéo dài, kỹ thuật hạ nhiệt độ thận tại chỗ xuống mức 15°C đến 20°C cho phép kéo dài thời gian thiếu máu an toàn lên tới 120 đến 180 phút mà không gây tổn thương cấu trúc tế bào không hồi phục.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp thu thập số liệu hồi cứu và tiến cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi san hô thận tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (hệ số Z = 1,96), tỷ lệ kết quả tốt mong muốn đạt p = 91% và sai số tuyệt đối cho phép d = 0,07, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 64 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy toàn bộ các trường hợp phẫu thuật mổ mở có chẩn đoán sỏi san hô nhóm C4 và C5 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm đảm bảo tính bao quát toàn bộ ca bệnh thực tế tại địa phương, phản ánh chính xác năng lực can thiệp ngoại khoa tuyến tỉnh.

Dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích toàn diện: đánh giá mức độ giãn đài bể thận qua siêu âm (chia 3 giai đoạn), chức năng bài tiết qua chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV ở các mốc thời gian 15, 30, 60 và 90 phút, định lượng urê và creatinin huyết thanh trước mổ cùng thời điểm ngày thứ 8 đến ngày thứ 12 sau mổ (ngưỡng suy thận xác định khi creatinin lớn hơn 106 μmol/l), chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị KUB kiểm tra sót sỏi sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 64 bệnh nhân phẫu thuật sỏi san hô thận ghi nhận các phát hiện then chốt về mặt lâm sàng và kết quả can thiệp ngoại khoa:

Về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương chức năng thận trước mổ với nồng độ creatinin máu trên 106 μmol/l chiếm khoảng 31,3%. Trên hình ảnh siêu âm, hơn 78% bệnh nhân có biểu hiện giãn đài bể thận độ I và độ II. Đánh giá hình thái bể thận trên phim UIV cho thấy dạng bể thận trong xoang B1 và B2 chiếm tỷ lệ khoảng 42,2%, nhóm bể thận trung gian B3 chiếm 32,8%, còn lại là nhóm ngoài xoang B4 và B5.

Về lượng máu mất và kiểm soát cuống mạch, lượng máu chảy trong mổ được kiểm soát ở mức nhẹ dưới 250ml chiếm tới 76,6% tổng số ca phẫu thuật. Nhóm mất máu mức độ vừa từ 250ml đến 500ml chiếm 15,6%, và chỉ có 7,8% trường hợp mất máu nặng trên 500ml cần truyền máu. Kỹ thuật khống chế động mạch thận đơn thuần được thực hiện với thời gian kẹp mạch trung bình từ 14 đến 18 phút, đảm bảo phẫu trường khô ráo để bóc tách lấy sỏi triệt để.

Về kết quả làm sạch sỏi và hồi phục chức năng, tỷ lệ lấy sạch sỏi hoàn toàn kiểm tra qua phim KUB ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 sau mổ đạt 78,1%, tỷ lệ sót sỏi chiếm 21,9% (chủ yếu là các mảnh sỏi nhỏ kích thước dưới 5mm nằm sâu ở các đài thận phụ). Chức năng bài tiết của thận bên mổ trên phim UIV cải thiện rõ rệt ở 84,4% bệnh nhân sau can thiệp, nồng độ creatinin máu trung bình sau mổ giảm từ mức 118,5 μmol/l xuống còn 94,2 μmol/l ở nhóm có suy thận nhẹ trước mổ.

Thảo luận kết quả

Mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu và kết quả phẫu thuật được thể hiện rõ nét qua phân tích thống kê. Hình thái bể thận đóng vai trò tiên lượng hàng đầu: các trường hợp bể thận trong xoang (B1, B2) có tỷ lệ chảy máu trong mổ trên 250ml cao gấp 2,8 lần so với nhóm bể thận ngoài xoang (B4, B5). Điều này có thể được minh họa trực quan qua biểu đồ cột thể hiện mối tương quan giữa phân loại bể thận với lượng máu mất và tỷ lệ sót sỏi.

Kỹ thuật mổ áp dụng linh hoạt giữa mở rộng bể thận theo Gil-Vernet cải tiến và rạch rộng nhu mô thận theo đường vô mạch Brödel mang lại tỷ lệ sạch sỏi cao tương đương các nghiên cứu lớn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đồng thời giảm thiểu tổn thương nhu mô. So sánh với các nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi qua da nhiều đường hầm (PCNL), phẫu thuật mở tại tuyến tỉnh vẫn chứng minh ưu thế vượt trội về mặt chi phí, tỷ lệ sạch sỏi trong một thì phẫu thuật duy nhất (đạt trên 78% so với 70 - 75% của nội soi nhiều lần) và hạn chế nguy cơ sốc nhiễm trùng huyết trên những quả thận ứ mủ. Biến chứng rò nước tiểu sau mổ được khống chế ở mức 4,7%, tất cả đều đáp ứng tốt với can thiệp đặt ống thông niệu quản JJ ngược dòng mà không cần phẫu thuật lại.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa sỏi san hô thận tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu: Chỉ định thực hiện chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV đa thì kết hợp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đa dãy cho 100% bệnh nhân sỏi C4 và C5 trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện. Khoa Chẩn đoán hình ảnh phối hợp Khoa Ngoại Tiết niệu tiến hành đo đạc chính xác kích thước xoang thận và hình thái bể thận B1 - B5 để lập kế hoạch đường mổ tối ưu.
2. Áp dụng nghiêm ngặt kỹ thuật khống chế động mạch thận: Đào tạo phẫu thuật viên làm chủ kỹ thuật bộc lộ và kẹp riêng động mạch thận chính hoặc nhánh sau động mạch thận, duy trì thời gian thiếu máu ấm dưới 20 phút. Đối với các ca sỏi san hô phức tạp dự kiến thời gian mổ trên 30 phút, bắt buộc triển khai kỹ thuật hạ nhiệt độ thận tại chỗ bằng đá lạnh vô khuẩn nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ mất máu nặng xuống dưới 5%.
3. Thiết lập phác đồ đa mô thức xử trí sỏi sót: Khoa Ngoại Tiết niệu phối hợp chặt chẽ với đơn vị tán sỏi, lên lịch chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hoặc nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm sau 30 ngày cho toàn bộ bệnh nhân còn sót sỏi kích thước từ 5mm trở lên, phấn đấu nâng tỷ lệ sạch sỏi toàn diện lên trên 95%.
4. Nâng cao năng lực chuyên môn và theo dõi định kỳ: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cần định kỳ 6 tháng một lần tổ chức tập huấn chuyển giao kỹ thuật mổ đường vô mạch Brödel cho các bác sĩ ngoại khoa tuyến huyện. Đồng thời, xây dựng hồ sơ theo dõi tái khám định kỳ 3 tháng và 6 tháng một lần qua siêu âm và xét nghiệm nước tiểu nhằm phát hiện sớm nguy cơ tái phát sỏi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng kiến thức lâm sàng và giải phẫu ứng dụng phong phú, phù hợp cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Nắm vững các mốc giải phẫu cuống mạch thận, đường ranh giới thiếu máu và kỹ năng xử trí các dạng giải phẫu bể thận trong xoang phức tạp để giảm thiểu chảy máu và biến chứng trong mổ.
2. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và cao học Ngoại khoa: Sử dụng luận văn làm tài liệu học tập chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn phân loại sỏi Rocco F., cách đánh giá chức năng bài tiết qua UIV và sinh lý thiếu máu thận cục bộ.
3. Lãnh đạo và nhà quản lý y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Tham khảo cơ sở thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật ngoại khoa, dự trù trang thiết bị y tế và tối ưu hóa chi phí điều trị cho bệnh nhân sỏi phức tạp tại địa phương.
4. Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội Thận học: Hiểu rõ các yêu cầu đánh giá giải phẫu học của phẫu thuật viên, phối hợp hiệu quả trong việc đọc phim tiền phẫu và theo dõi hồi phục chức năng thận sau can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Sự khác biệt cơ bản giữa sỏi bán san hô C4 và sỏi san hô toàn phần C5 là gì?
   Sỏi C4 là dạng sỏi nằm ở bể thận và có nhánh lan vào 2 nhóm đài thận (thường là nhóm đài dưới kết hợp đài trên hoặc đài giữa). Sỏi C5 là sỏi san hô toàn phần, đúc khuôn hoàn toàn bể thận và lan tỏa vào cả 3 nhóm đài, chiếm trên 80% thể tích hệ thống đài bể thận, đòi hỏi kỹ thuật mở rộng nhu mô phức tạp hơn.

2. Vì sao thời gian khống chế động mạch thận ở nhiệt độ thường không được vượt quá 20 đến 30 phút?
   Khi thiếu máu quá 20 phút ở 37°C, tế bào biểu mô ống thận cạn kiệt nguồn ATP, làm tê liệt bơm ion màng tế bào, dẫn đến ứ nước nội bào và phù nề tế bào. Tình trạng thiếu máu kéo dài trên 30 đến 60 phút sẽ gây hoại tử ống thận cấp và suy giảm chức năng thận vĩnh viễn không thể hồi phục.

3. Dạng bể thận trong xoang B1 và B2 gây ra những thách thức nào cho phẫu thuật viên?
   Bể thận trong xoang bị bao bọc sâu bởi nhu mô và mô mỡ rốn thận, phẫu trường hẹp và khó bộc lộ. Phẫu thuật viên rất dễ làm rách cổ đài, rách thành bể thận hoặc phạm vào các nhánh mạch máu lớn gây chảy máu dữ dội, làm tăng nguy cơ sót sỏi và phải chuyển sang đường rạch nhu mô.

4. Quy trình xử trí chuẩn đối với các trường hợp sót sỏi phát hiện trên phim KUB sau mổ là gì?
   Nếu sỏi sót có kích thước dưới 5mm, bệnh nhân được theo dõi điều trị nội khoa tống sỏi và tái khám định kỳ sau 3 tháng. Nếu mảnh sỏi sót có kích thước từ 5mm trở lên, bệnh nhân được hẹn can thiệp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hoặc nội soi ngược dòng tán sỏi bằng laser sau 1 tháng khi vết mổ đã hồi phục ổn định.

5. Trong kỷ nguyên tán sỏi công nghệ cao, khi nào phẫu thuật mở lấy sỏi san hô vẫn là lựa chọn tối ưu?
   Mổ mở là lựa chọn hàng đầu khi sỏi san hô kích thước quá lớn kèm nhiều nhánh phức tạp, sỏi trên thận dị dạng giải phẫu, sỏi kèm nhiễm khuẩn ứ mủ nặng, hoặc ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh chưa có đủ trang thiết bị nội soi tán sỏi qua da hiện đại, giúp giải quyết triệt để sỏi trong một lần mổ với chi phí hợp lý.

Kết luận

• Phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi san hô thận C4 và C5 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đạt kết quả gần rất khả quan với tỷ lệ thành công chung đạt trên 85%.
• Kỹ thuật rạch nhu mô trên đường vô mạch Brödel kết hợp khống chế động mạch thận an toàn giúp kiểm soát lượng máu mất dưới 250ml ở hơn 76% bệnh nhân.
• Tỷ lệ làm sạch sỏi ngay sau mổ đạt 78,1%, phần lớn sỏi sót là các mảnh vụn nhỏ dưới 5mm được kiểm soát tốt bằng phác đồ theo dõi và tán sỏi bổ trợ.
• Chức năng bài tiết của thận và nồng độ creatinin huyết thanh được bảo tồn và cải thiện rõ rệt sau mổ ở đại đa số các trường hợp không có suy thận nặng trước đó.
• Phân loại hình thái bể thận B1 đến B5 đóng vai trò quyết định trong việc tiên lượng độ khó của phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật tiếp cận tối ưu.

Quý đồng nghiệp và bạn đọc quan tâm có thể ứng dụng các kết quả nghiên cứu này vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tiết niệu tại đơn vị. Hãy tiếp tục cập nhật và hoàn thiện các phác đồ điều trị đa mô thức để mang lại hiệu quả bảo tồn thận tốt nhất cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sái tiÕt niÖu lµ bÖnh lý th-êng gÆp vµ hay t¸i ph¸t, sái thËn chiÕm 40 - 60% trong nhãm sái tiÕt niÖu vµ th-êng gÆp nhiÒu nhÊt ë c¸c n-íc ®ang ph¸t triÓn, vïng nhiÖt ®íi. Sái san h« (SSH) trong ®ã cã sái san h« nhiÒu viªn chiÕm kho¶ng 28% BN sái niÖu ®iÒu trÞ néi tró. Trong c¸c lo¹i sái niÖu th× SSH lµ lo¹i ®Æc biÖt nguy hiÓm do nh÷ng ®Æc ®iÓm vÒ h×nh th¸i, sinh bÖnh häc, hËu qu¶ cña chóng g©y ra trªn thËn vµ nhiÒu khã kh¨n trong ®iÒu trÞ, nªn tõ l©u SSH ®· ®-îc c¸c nhµ niÖu khoa ®Æc biÖt quan t©m. §iÒu trÞ sái thËn nãi chung vµ SSH nãi riªng b»ng phÉu thuËt (më) ®-îc ph¸t triÓn m¹nh vµ thu ®-îc nh÷ng thµnh tùu to lín, nhÊt lµ trong nh÷ng n¨m 1960 - 1980.

Tõ n¨m 1980 trë l¹i ®©y, phÉu thuËt lÊy sái thËn cã phÇn thu hÑp chØ ®Þnh do sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Ýt sang chÊn nh-: t¸n sái ngoµi c¬ thÓ b»ng sãng xung (ESWL), lÊy sái thËn qua da (PNL), lÊy sái qua soi niÖu qu¶n (URS). §i ®«i víi sù thu hÑp chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy sái thËn, vÊn ®Ò, ph¸t triÓn vµ hoµn thiÖn c¸c kü thuËt mæ cæ ®iÓn lµ mét yªu cÇu thùc tÕ ®Æt ra ®Ó lÊy sái lín, sái san h« ®óc khu«n theo hÖ thèng ®µi bÓ thËn, sái thËn ®· cã biÕn chøng [5], [58], [69], [75], [77]. ë n-íc ta cho ®Õn nay, khi ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ cßn thiÕu, víi bÖnh lý sái thËn phøc t¹p, ng-êi bÖnh tíi viÖn muén khi sái ®· lín cã nhiÒu biÕn chøng nÆng nÒ, th× phÉu thuËt më vÉn gi÷ mét vai trß quan träng trong ®iÒu trÞ sái thËn [9], [10], [11]. MÆc dï phÉu thuËt lÊy sái thËn ®· cã nh÷ng b-íc tiÕn vµ thu ®-îc nh÷ng thµnh tùu ®¸ng kÓ, song phÉu thuËt sái thËn vÉn lµ mét kü thuËt khã kh¨n, phøc t¹p, cã nhiÒu tai biÕn vµ biÕn chøng do: sái thËn phøc t¹p vµ ®a d¹ng, gi¶i phÉu thËn cã nhiÒu bÊt th-êng.

C¸c phÉu thuËt sái san h« th- êng cã nhiÒu tai biÕn vµ biÕn chøng, Trong nghiªn cøu gÇn ®©y nhÊt cña NguyÔn Hång Tr-êng (2007), khi phÉu thu©t sái san h« t¹i bÖnh viÖn ViÖt 2 §øc cho thÊy kÕt qu¶ tèt chØ ®¹t 19,8%, trung b×nh 51,5%, xÊu 15,8%, trong ®ã tû lÖ sãt sái trong mæ 34,6% [26]. Nh»m h¹n chÕ nh÷ng khã kh¨n trªn, nhiÒu t¸c gi¶ nh- Boyce. ®· nghiªn cøu, sö dông vµ c¶i tiÕn nhiÒu ®-êng më kh¸c nhau trªn thËn, sö dông nhiÒu ph-¬ng ph¸p hç trî nh»m môc ®Ých lÊy hÕt sái, h¹n chÕ tæn th-¬ng nhu m« vµ m¹ch m¸u thËn [9], [11], [22], [24], [31], [66], [73]. Nh»m phÇn nµo ®¸p øng yªu cÇu thùc tÕ trªn, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu " kÕt qu¶ phÉu thuËt điều trị sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh".

Víi môc tiªu 1- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ gÇn phÉu thuËt sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh năm 2014 - 2015. 2- Ph©n tÝch mét sè yÕu tè ¶nh h-ëng ®Õn kÕt qu¶ phÉu thuËt lÊy sái san h« thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh B¾c Ninh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận 1.

Hình thể chung của thận Bình thường mỗi cơ thể có hai thận màu nâu đỏ, nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, thận người lớn có kích thước trung bình dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm và nặng khoảng 130g [30]. Thận được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong [30], [102] - Vỏ thận được tạo thành bởi các nephron là đơn vị chức năng của thận. Mỗi thận có khoảng 1 – 1,5 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị thận gồm có: cầu thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng tái hấp thu và đào thải.

Các đơn vị thận tập hợp lại thành thùy và dịch lọc được thoát ra giữa các ống góp ở gai thận để đổ vào các tiểu đài. - Tủy thận được tạo thành bởi các tháp thận chứa các ống góp, quai Henlé và các mạch máu. Tháp thận có đỉnh gọi là gai thận hay nhú thận hướng về xoang thận, mỗi nhú thận được một đài phụ bao quanh, đáy tháp tiếp giáp với vỏ thận, giữa các tháp thận là các cột Bertini (Hình 1. Giải phẫu mạch máu và sự phân chia thùy nhu mô thận Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn, vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng.

*Nguyên ủy động mạch thận ĐM thận chính xuất phát từ ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ở ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2 (L1 – L2) hoặc bờ trên đốt sống L2, nguyên ủy ĐM thận phải nằm cao hơn 4 nguyên ủy ĐM thận trái. Ngoài ra một số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bất thường về nguyên ủy ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó. * Sự phân nhánh của động mạch thận Thông thường ĐM thận khi tới cách rốn thận từ 1 – 3cm chia thành 2 nhánh: nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước bể thận cung cấp 3/4 lượng máu cho thận và nhánh sau bể cung cấp 1/4 lượng máu còn lại [28], [30].

ĐM trước bể chia thành 4 nhánh (ĐM phân thùy đỉnh, trên, giữa và dưới) đi vào rốn thận ở trước bể thận và che phủ kín mặt trước bể thận; ĐM sau bể thận là nhánh sau của ĐM thận chính (hay ĐM phân thùy sau), sinh ra gần bờ trên bể thận và chạy ra phía sau bể thận, khi thì ở ngoài khi thì ở trong rốn thận và cấp máu cho phân thùy sau [86]. Mỗi nhánh ĐM phân thùy cấp máu cho một phân thùy tương ứng của thận và không có sự thông nối giữa các nhánh này, ngoài ra độ to nhỏ của các ĐM phân thùy liên quan mật thiết đến kích thước các phân thùy mà nó cấp máu (Hình 1.2) Phẫu thuật lấy sỏi thận đã được các nhà niệu khoa khuyến cáo là đi vào mặt sau thận, do đó vấn đề nghiên cứu sự phân nhánh và phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy dưới và ĐM phân thùy sau được các nhà niệu khoa đặc biệt quan tâm.Động mạch phân thùy dưới: Khi vào xoang thận, ĐM phân thùy dưới đi vào góc trước dưới rốn thận và chia thành 2 nhánh [7], [86] - Nhánh trước đi trước nhóm đài dưới và phân ra các nhánh bên cấp máu cho mặt trước phân thùy dưới. - Nhánh sau đi vòng ra sau ở ngay dưới bờ dưới của bể thận và đài lớn dưới để cấp máu cho mặt sau phân thùy dưới (Hình 1.3) Đặc biệt có khoảng 30% trường hợp ĐM phân thùy dưới không có nhánh sau và mặt sau cực dưới thận hoàn toàn được cấp máu bởi sự phát triển bù của ĐM sau bể thận. Ngược lại có 9,6% trường hợp nhánh sau của ĐM 5 phân thùy dưới phát triển rất lớn, sau khi vòng qua bờ dưới bể thận để ra sau rồi đi ngược lên trên tới tận giữa thận và phân nhánh cấp máu cho hơn nửa dưới mặt sau thận (ĐM phân thùy dưới mở rộng), trong khi nhánh ĐM sau bể thận chỉ cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận (ĐM sau bể thận thu hẹp) [7].

Phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy dưới rất thay đổi và không hằng định tùy theo sự phân chia của ĐM phân thùy giữa và ĐM phân thùy sau. Do đó phân chia phân thùy thận theo phạm vi cấp máu thì phân thùy dưới thường chiếm khoảng 1/4 dưới mặt trước thận và một diện tích thường nhỏ hơn nhưng rất thay đổi ở mặt sau thận: có thể rất nhỏ, không có hoặc ngược lại có thể phát triển rất lớn chiếm tới hơn nửa diện tích mặt sau thận [7]. Động mạch phân thùy sau (hay động mạch sau bể thận): Sau khi tách ra từ ĐM thận chính, ĐM phân thùy sau thường chạy thẳng theo sát bờ trên mép sau rốn thận tới phía sau góc trên bể thận, ở đoạn này ĐM phân thùy sau cho 1-2 nhánh cấp máu cho mặt sau thùy đỉnh. Từ góc sau trên bể thận, ĐM đi vòng xuống dưới bắt chéo mặt sau bể thận, dọc theo sát mép sau rốn thận và phân nhánh ở dưới mép đó [7].

Các nhánh của ĐM phân thùy sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [111]. Trong một số trường hợp ĐM phân thùy sau cho nhánh tận xuống vượt quá bờ dưới bể thận và cấp máu cho mặt sau cực dưới thận: tỷ lệ của Trịnh Xuân Đàn là 38,1% [7], của Vũ Văn Hà – Lê Ngọc Từ là 25% [10], của Trần Văn Hinh là 23,76% [11]. Ngoài ra, có 9,6% trường hợp nhánh ĐM sau bể thận thu nhỏ, hoàn toàn không bắt chéo bể thận mà chếch lên trên cung cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận [7], lúc này mặt sau cực dưới thận được cấp máu bởi nhánh sau của ĐM phân thùy dưới phát triển bù trừ (Hình 1.4) ĐM phân thùy sau cấp máu ở mặt sau thận, giới hạn trên phạm vi cấp máu của ĐM phân thùy sau ít thay đổi do mặt sau phân thùy đỉnh chỉ chiếm một phần không đáng kể ở sát bờ trong cực trên thận, trong khi giới hạn dưới 6 thay đổi nhiều vì phạm vi cấp máu của nhánh sau ĐM phân thùy dưới thường chiếm khoảng 1/8 – 1/4 mặt sau dưới thận, song cũng có thể rất nhỏ, không có hoặc phát triển mạnh chiếm tới quá nửa dưới mặt sau thận bù trừ cho nhánh ĐM phân thùy sau kém phát triển chỉ cấp máu cho 1/2 trên mặt sau thận [7]. * Đường đi vào liên quan của động mạch phân thùy sau và động mạch phân thùy dưới Trong xoang thận, các ĐM phân thùy nằm trong tổ chức mỡ giữa đài – bể thận và nhu mô.

Ở mặt trước thận, các ĐM phân thùy che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM phân thùy dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (chiếm khoảng 62,2 – 80%) và cấp máu cho cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [86].