Kết Quả Lâm Sàng Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung Bằng Can Thiệp Nội Mạch Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức

U cơ trơn tử cung (UCTTC) là một trong những bệnh lý phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. 65 trang · Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội · 2023.

• Tác giả: Ngô Thị Nhung
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thanh Dũng
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Kết Quả Lâm Sang Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung Bằng Can Thiệp Nội Mạch Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung
• 1.2. Mạch máu tử cung
• 1.3. Tổng quan về bệnh u cơ trơn tử cung
• 1.4. Dịch tễ học
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh
• 1.6. Giải phẫu bệnh UCTTC
• 1.7. Phân loại UCTTC
• 1.8. Tiến triển và biến chứng
• 1.9. Các phương pháp điều trị u cơ trơn tử cung
• 1.9.1. Điều trị nội khoa
• 1.9.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.9.3. Điều trị bằng can thiệp nội mạch
• 1.10. Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
• 1.10.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
• 1.10.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu
• 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.4.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.4.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4.6. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.4.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm trước khi can thiệp
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh cận lâm sàng của UCTTC
• 3.4. Số lần can thiệp nội mạch
• 3.5. Loại hạt sử dụng để gây tắc mạch
• 3.6. Đặc điểm sau khi can thiệp nội mạch
• 3.7. Tỉ lệ tai biến sau khi can thiệp mạch
• 3.8. Đặc điểm lâm sàng ngay sau can thiệp
• 3.9. Số ngày nằm viện
• 3.10. Đặc điểm đau bụng sau thời gian can thiệp mạch 1, 3 và 6 tháng
• 3.11. Đặc điểm rối loạn kinh nguyệt sau thời gian can thiệp mạch 1, 3 và 6 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UCTTC
• 4.2. Tiền sử sản khoa
• 4.3. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
• 4.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
• 4.5. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng
• 4.6. Đặc điểm hình ảnh cận lâm sàng của UCTTC
• 4.7. Số lượng u trên siêu âm
• 4.8. Vị trí u cơ trơn tử cung trên siêu âm
• 4.9. Kích thước của khối u trên siêu âm
• 4.10. Đặc điểm sau khi can thiệp nội mạch
• 4.11. Đặc điểm đau bụng và rối loạn kinh nguyệt sau thời gian can thiệp 1, 3 và 6 tháng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Kết Quả Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung

U cơ trơn tử cung (UCTTC) là một trong những bệnh lý phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Việc điều trị UCTTC bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã cho thấy nhiều kết quả khả quan. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân U Cơ Trơn

Bệnh nhân UCTTC thường có triệu chứng đa dạng, từ không có triệu chứng đến đau bụng, rối loạn kinh nguyệt. Việc nắm rõ đặc điểm lâm sàng giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình Hình Điều Trị U Cơ Trơn Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho UCTTC, trong đó can thiệp nội mạch được đánh giá cao về hiệu quả và tính an toàn.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung

Mặc dù can thiệp nội mạch là một phương pháp hiệu quả, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị UCTTC. Các vấn đề như biến chứng sau can thiệp, sự tái phát của khối u và sự chấp nhận của bệnh nhân đối với phương pháp này cần được xem xét kỹ lưỡng.

2.1. Biến Chứng Sau Can Thiệp Nội Mạch

Một số bệnh nhân có thể gặp phải biến chứng như đau bụng, chảy máu hoặc nhiễm trùng sau khi can thiệp. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng.

2.2. Tái Phát U Cơ Trơn Tử Cung

Tái phát là một trong những vấn đề lớn trong điều trị UCTTC. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát sau can thiệp nội mạch vẫn còn cao, đòi hỏi cần có các biện pháp theo dõi lâu dài.

III. Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch Trong Điều Trị U Cơ Trơn

Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, giúp giảm kích thước khối u và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân UCTTC. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với nhiều thành công.

3.1. Quy Trình Can Thiệp Nội Mạch

Quy trình can thiệp nội mạch bao gồm việc chụp mạch số hóa và tiêm hạt gây tắc mạch vào động mạch cung cấp máu cho khối u. Điều này giúp làm giảm lưu lượng máu đến khối u, từ đó làm giảm kích thước và triệu chứng.

3.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch

Phương pháp này không chỉ giúp giảm triệu chứng mà còn bảo tồn tử cung, tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể mang thai trong tương lai. Đây là một trong những lý do chính khiến bệnh nhân lựa chọn phương pháp này.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung

Kết quả nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị UCTTC. Tỷ lệ thành công trong việc giảm triệu chứng và kích thước khối u là rất khả quan, đồng thời tỷ lệ biến chứng cũng ở mức chấp nhận được.

4.1. Tỷ Lệ Giảm Kích Thước Khối U

Nghiên cứu cho thấy khoảng 80% bệnh nhân có sự giảm kích thước khối u sau can thiệp nội mạch, điều này cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp này.

4.2. Cải Thiện Chất Lượng Cuộc Sống

Sau can thiệp, nhiều bệnh nhân báo cáo cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống, giảm đau bụng và rối loạn kinh nguyệt, từ đó nâng cao tinh thần và sức khỏe tổng thể.

V. Kết Luận Về Điều Trị U Cơ Trơn Tử Cung

Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả cho UCTTC, giúp giảm triệu chứng và bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

5.1. Tương Lai Của Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch

Với những kết quả khả quan, can thiệp nội mạch có thể trở thành phương pháp điều trị chính cho UCTTC trong tương lai, đặc biệt là ở những bệnh nhân còn nhu cầu sinh sản.

5.2. Nhu Cầu Nghiên Cứu Thêm

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tìm ra các biện pháp cải thiện quy trình can thiệp nội mạch.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

U cơ trơn tử cung (UCTTC), hay còn gọi là u xơ tử cung, là khối u lành tính vùng tiểu khung phổ biến nhất ở nữ giới, ảnh hưởng trực tiếp đến khoảng 20% đến 30% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Bệnh lý này gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng như đau bụng hạ vị, chèn ép các cơ quan lân cận (tiểu dắt, tiểu khó, táo bón) và đặc biệt là các rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh) dẫn đến tình trạng thiếu máu mãn tính. Ngoài ra, UCTTC còn là nguyên nhân cản trở quá trình thụ thai, làm tổ của trứng gây vô sinh, hoặc gây ra các biến chứng thai kỳ như sảy thai, đẻ non, rau tiền đạo và băng huyết sau sinh.

Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc lớn vào nhu cầu bảo tồn tử cung và duy trì khả năng sinh sản của người bệnh. Bên cạnh điều trị nội khoa (thường chỉ có tác dụng tạm thời và dễ tái phát sau khi ngừng thuốc) và phẫu thuật ngoại khoa (bóc u hoặc cắt tử cung mang tính xâm lấn cao), phương pháp can thiệp nội mạch – thuyên tắc động mạch tử cung (Uterine Artery Embolization - UAE) – đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận là giải pháp điều trị ít xâm lấn, giúp bảo tồn nguyên vẹn tử cung, giảm thiểu mất máu và rút ngắn thời gian hồi phục.

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Ngô Thị Nhung thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dưới sự hướng dẫn của TS. Lê Thanh Dũng nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u cơ trơn tử cung được chỉ định điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị u cơ trơn tử cung bằng phương pháp can thiệp nội mạch trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán xác định u cơ trơn tử cung và thực hiện can thiệp nội mạch trong năm 2022 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với mốc thời gian theo dõi dọc sau can thiệp tối thiểu 6 tháng (tính đến tháng 05/2023).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh học

Nghiên cứu dựa trên nền tảng giải phẫu học hệ mạch máu tử cung, xuất phát từ động mạch tử cung (nhánh của động mạch hạ vị), phân chia thành các nhánh bên và nhánh cùng cấp máu nuôi dưỡng tử cung và phần phụ. Về cơ chế bệnh sinh, u cơ trơn tử cung là khối u đơn dòng phát triển từ tế bào cơ trơn dưới sự tác động của yếu tố di truyền (đột biến gen soma như phức hợp điều hòa MED12) và nồng độ nội tiết tố buồng trứng (estrogen và progesterone).

Khóa luận áp dụng hệ thống phân loại giải phẫu kinh điển (u dưới thanh mạc, u kẽ trong cơ, u dưới niêm mạc) và phân loại theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO 2018, từ nhóm FIGO 0 đến FIGO 8). Nguyên lý điều trị can thiệp nội mạch dựa trên hiện tượng tăng sinh mạng lưới mạch máu nuôi u; việc bơm tắc chọn lọc các nhánh động mạch cấp máu bằng các hạt vi cầu nhân tạo sẽ làm cắt đứt nguồn dinh dưỡng, dẫn đến hoại tử vô khuẩn và teo nhỏ khối u nhưng vẫn bảo tồn được nhu mô tử cung lành.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc theo thời gian.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, thu thập 50 bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong năm 2022.
• Tiêu chuẩn chuyên môn: Hình ảnh học cận lâm sàng (siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền - DSA) được đọc và đánh giá bởi các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh có từ 3 năm kinh nghiệm trở lên.
• Thu thập và đánh giá biến số:
  • Trước can thiệp: Tuổi, tiền sử sản khoa, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, triệu chứng lâm sàng nhập viện, kích thước tử cung tương đương tuổi thai qua thăm khám lâm sàng, số lượng u, vị trí u, kích thước khối u lớn nhất trên siêu âm, mức độ tăng sinh mạch và nguồn cấp máu trên DSA.
  • Sau can thiệp: Tỷ lệ tai biến kỹ thuật, mức độ đau ngay sau can thiệp theo thang điểm Wong-Baker (0 điểm: không đau; 1–4 điểm: đau nhẹ; >4–8 điểm: đau vừa; >8 điểm: đau nặng), tình trạng sốt, số ngày nằm viện, mức độ cải thiện đau bụng và rối loạn kinh nguyệt tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp.
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS 26. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); các biến định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), giá trị nhỏ nhất và lớn nhất. Mối liên quan giữa các biến số được kiểm định thống kê với ngưỡng ý nghĩa $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các kiến thức cơ sở về giải phẫu tử cung, hệ mạch máu cấp máu vùng chậu, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh phân tử và giải phẫu bệnh đại thể, vi thể của u cơ trơn tử cung. Tác giả trình bày chi tiết các phương pháp chẩn đoán từ khám lâm sàng, siêu âm thường quy, siêu âm cản quang, chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) đến chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

Phần tổng quan phân tích sâu các chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung (UAE), đồng thời phân loại các vật liệu gây tắc mạch phổ biến như hạt nhựa Polyvinyl Alcohol (PVA), vi cầu Embozene, hạt Embosphere và vòng xoắn kim loại (Coil). Chương I cũng điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước (Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Văn Thức, Lê Thanh Dũng) và quốc tế (Adel Ahmad, Hehenkamp) về hiệu quả can thiệp nội mạch bảo tồn tử cung.

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương II xác định cụ thể đối tượng nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị UCTTC bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong năm 2022. Tác giả xây dựng chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu (bệnh án đầy đủ, thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng tính đến tháng 05/2023) và tiêu chuẩn loại trừ. Toàn bộ quy trình thu thập dữ liệu qua mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bảng biến số nghiên cứu trước - sau can thiệp, thang điểm đánh giá mức độ đau Wong-Baker, quy trình xử lý số liệu trên SPSS 26 và các cam kết về y đức được thiết kế chặt chẽ.

Chương III: Kết quả nghiên cứu

Chương III trình bày toàn bộ số liệu thu thập được trên 50 bệnh nhân, chia thành hai giai đoạn trước và sau can thiệp:

Nhóm đặc điểm	Chỉ số / Phân loại	Giá trị ghi nhận ($n=50$)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	Tuổi trung bình ($\bar{X} \pm SD$)	$43,39 \pm 5,2$ tuổi	Khoảng: 29 – 54 tuổi
	Nhóm $< 30$ tuổi	1	2,0%
	Nhóm $30 - < 40$ tuổi	13	26,0%
	Nhóm $\ge 40$ tuổi	36	72,0%
Tiền sử sinh đẻ	Đẻ 1 lần	8	16,0%
	Đẻ 2 lần	32	64,0%
	Đẻ $\ge 3$ lần	10	20,0%
Tiền sử phẫu thuật	Chưa phẫu thuật tử cung	40	80,0%
	Đã mổ đẻ / Bóc nhân xơ	8 / 2	16,0% / 4,0%
Lý do vào viện	Đau bụng hạ vị	22	44,0%
	Rối loạn kinh nguyệt	17	34,0%
	Không triệu chứng (tình cờ)	6	12,0%
	Sờ thấy u / Bụng to / Khác	2 / 3	4,0% / 6,0%
Kích thước tử cung (khám)	Tương đương thai $< 8$ tuần	22	44,0%
	Tương đương thai $8 - 12$ tuần	20	40,0%
	Tương đương thai $> 12$ tuần	8	16,0%
Đặc điểm siêu âm	Số lượng u đơn độc ($1$ u)	35	70,0% (Tổng 71 u)
	Vị trí: Trong cơ / Dưới niêm mạc	25 / 21	50,0% / 42,0%
	Vị trí: Dưới thanh mạc	4	8,0%
	Kích thước u trung bình ($\bar{X} \pm SD$)	$59,5 \pm 26,4$ mm	Khoảng: 20 – 130 mm
Đặc điểm DSA & Can thiệp	Tăng sinh mạch trung bình - nhiều	47	95,0%
	Cấp máu từ 2 bên động mạch tử cung	35	71,0%
	Loại hạt: Embozene / PVA / Khác	28 / 16 / 6	57,0% / 32,0% / 11,0%
	Số lần can thiệp ($1$ lần duy nhất)	50	100,0%

Kết quả sau can thiệp và theo dõi dọc:

• Tỷ lệ tai biến can thiệp: 0% (100% bệnh nhân an toàn, không xảy ra chảy máu, bóc tách mạch hay nhiễm trùng).
• Đánh giá mức độ đau ngay sau can thiệp: 30 bệnh nhân không đau (60%), 18 bệnh nhân đau nhẹ (36%), 2 bệnh nhân đau vừa (4%), không có trường hợp đau nặng; 100% bệnh nhân không bị sốt sau thủ thuật.
• Thời gian nằm viện: 29 bệnh nhân ra viện sau 1 ngày (58%), 11 bệnh nhân nằm viện 2 ngày (22%), 10 bệnh nhân nằm viện $>2$ ngày (20%); thời gian nằm viện dài nhất là 4 ngày.

Triệu chứng theo dõi ($n=32$)	Sau 1 tháng	Sau 3 tháng	Sau 6 tháng
Đau bụng
- Không còn đau	27 BN (84,37%)	32 BN (100,0%)	32 BN (100,0%)
- Đau giảm	5 BN (15,63%)	0 BN (0,0%)	0 BN (0,0%)
- Không giảm	0 BN (0,0%)	0 BN (0,0%)	0 BN (0,0%)
Rối loạn kinh nguyệt
- Hết rối loạn (bình thường)	10 BN (31,25%)	24 BN (75,0%)	32 BN (100,0%)
- Rối loạn giảm	21 BN (65,63%)	8 BN (25,0%)	0 BN (0,0%)
- Không giảm	1 BN (3,12%)	0 BN (0,0%)	0 BN (0,0%)

Chương IV: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân: Độ tuổi trung bình ($43,39$ tuổi) tương đồng với nghiên cứu của Phạm Gia Khánh ($41,7$ tuổi) và Joas ($40,5$ tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân đã sinh con $\ge 2$ lần chiếm $84%$, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp ($88,6%$) và Trần Thanh Hương ($79,3%$). Tiền sử phẫu thuật ổ bụng không cho thấy mối liên quan với nguy cơ mắc bệnh.
• Triệu chứng và chẩn đoán: Tỷ lệ đau bụng ($44%$) và rối loạn kinh nguyệt ($34%$) là hai lý do nhập viện chủ yếu. Phép kiểm định thống kê cho thấy sự tương quan có ý nghĩa giữa kích thước tử cung trên khám lâm sàng và đường kính khối u trên siêu âm ($p < 0,001$).
• Hình ảnh học và can thiệp: Tỷ lệ u đơn độc ($70%$) và vị trí u trong cơ hoặc dưới niêm mạc ($92%$) tương đương với nghiên cứu của Joao ($89%$) và Nguyễn Xuân Hiền ($92%$). Mạng lưới mạch nuôi chủ yếu từ hai bên động mạch tử cung ($71%$), giải thích cho tính hiệu quả của kỹ thuật can thiệp tắc mạch chọn lọc hai bên.
• Hiệu quả điều trị: Khẳng định can thiệp nội mạch giúp kiểm soát triệu chứng đau nhanh chóng (100% hết đau sau 3 tháng) và hồi phục chu kỳ kinh nguyệt hoàn toàn sau 6 tháng (100%), thời gian hồi phục ngắn và tính an toàn cao.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả lâm sàng chính

• Độ an toàn tuyệt đối về mặt thủ thuật: 100% bệnh nhân ($50/50$) thực hiện can thiệp thành công chỉ sau 1 lần nút mạch duy nhất mà không ghi nhận bất kỳ tai biến kỹ thuật nào (không tụ máu, không bóc tách mạch, không dị ứng thuốc cản quang và không sốt).
• Kiểm soát đau sau can thiệp: $96%$ bệnh nhân chỉ ở mức không đau hoặc đau nhẹ theo thang điểm Wong-Baker ngay sau can thiệp. Triệu chứng đau bụng hạ vị giảm nhanh sau 1 tháng ($84,37%$ hết đau hoàn toàn) và đạt tỷ lệ khỏi đau $100%$ ở mốc 3 tháng và 6 tháng.
• Điều chỉnh rối loạn kinh nguyệt: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng kinh nguyệt đạt $96,88%$ sau 1 tháng đầu; sau 3 tháng có $75%$ bệnh nhân trở về bình thường và sau 6 tháng ghi nhận $100%$ bệnh nhân hết hoàn toàn tình trạng rong kinh, rong huyết hay cường kinh.
• Tối ưu hóa thời gian điều trị: $58%$ bệnh nhân xuất viện ngay sau 1 ngày theo dõi và $80%$ xuất viện trong vòng 2 ngày sau can thiệp.

Đóng góp thực tiễn của đề tài

Khóa luận cung cấp bằng chứng lâm sàng có giá trị thực tiễn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả điều trị vượt trội của phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung bằng vi hạt (Embozene và PVA). Kết quả nghiên cứu củng cố chỉ định can thiệp nội mạch như một giải pháp thay thế phẫu thuật xâm lấn, giúp bảo tồn hoàn toàn tử cung cho phụ nữ bị u cơ trơn tử cung có triệu chứng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Phương pháp chọn mẫu thuận tiện với quy mô 50 bệnh nhân tại một trung tâm ngoại khoa tuyến trung ương.
  • Do điều kiện thực tế ghi nhận trong văn bản, tại các mốc theo dõi 1, 3 và 6 tháng sau can thiệp, nghiên cứu mới chỉ đánh giá được các chỉ số đáp ứng về mặt lâm sàng (mức độ đau và rối loạn kinh nguyệt) mà chưa thực hiện được siêu âm hoặc cộng hưởng từ định lượng mức độ giảm thể tích khối u tương ứng theo thời gian.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng cỡ mẫu và thời gian theo dõi dài hạn (> 12–24 tháng).
  • Kết hợp đánh giá hình ảnh học định lượng (mức độ hoại tử và teo nhỏ thể tích khối u trên MRI/siêu âm Doppler) song song với theo dõi chức năng sinh sản và tỷ lệ mang thai thành công sau can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:
  • Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Điện quang can thiệp và Sản phụ khoa tại các cơ sở khám chữa bệnh có triển khai phòng can thiệp mạch (DSA).
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y đa khoa thực hiện các đề tài nghiên cứu về bệnh lý tử cung hoặc kỹ thuật nút mạch tạng.
• Nội dung tham khảo trọng tâm:
  • Bảng đối chiếu tương quan giữa khám lâm sàng kích thước tử cung và số đo siêu âm khối u ($p < 0,001$).
  • Cơ cấu lựa chọn vật liệu gây tắc mạch (vi cầu Embozene $57%$, hạt PVA $32%$) và đặc điểm cấp máu động mạch tử cung trên phim chụp mạch số hóa xóa nền.
  • Phác đồ theo dõi lâm sàng sau thủ thuật dựa trên thang điểm đau Wong-Baker và thời gian nằm viện.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi và tiền sử sinh đẻ của bệnh nhân mắc u cơ trơn tử cung trong nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?
Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là $43,39 \pm 5,2$ tuổi (từ 29 đến 54 tuổi), trong đó nhóm từ 40 tuổi trở lên chiếm đa số với $72%$. Toàn bộ $100%$ bệnh nhân đều đã từng sinh con, phổ biến nhất là phụ nữ đã sinh 2 lần ($64%$), sinh từ 3 lần trở lên chiếm $20%$ và sinh 1 lần chiếm $16%$.

2. Vị trí và kích thước khối u trên siêu âm được ghi nhận như thế nào trước khi can thiệp?
Tổng số 71 khối u được phát hiện trên 50 bệnh nhân (70% bệnh nhân có 1 khối u đơn độc). Vị trí u nằm trong lớp cơ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất ($50%$), tiếp đến là u dưới niêm mạc ($42%$) và u dưới thanh mạc chiếm tỷ lệ thấp nhất ($8%$). Kích thước khối u lớn nhất trung bình là $59,5 \pm 26,4$ mm; trong đó khối u kích thước $50 - 100$ mm chiếm tỷ lệ cao nhất ($50%$).

3. Loại vật liệu gây tắc mạch nào được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu này?
Trong thủ thuật thuyên tắc động mạch tử cung tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, vi cầu Embozene là vật liệu được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ $57%$; hạt nhựa PVA chiếm $32%$ và các loại hạt khác chiếm $11%$.

4. Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (đau bụng và rối loạn kinh nguyệt) sau can thiệp 6 tháng đạt kết quả ra sao?
Hiệu quả cải thiện lâm sàng ghi nhận tỷ lệ thành công tuyệt đối: sau 3 tháng can thiệp, $100%$ bệnh nhân hết đau bụng hoàn toàn; sau 6 tháng can thiệp, $100%$ bệnh nhân theo dõi không còn tình trạng rối loạn kinh nguyệt ($32/32$ bệnh nhân có triệu chứng ban đầu được theo dõi).

5. Thời gian nằm viện và tỷ lệ tai biến sau can thiệp nội mạch được ghi nhận trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Nghiên cứu ghi nhận $0%$ tai biến sau can thiệp (100% bệnh nhân an toàn, không sốt, không chảy máu hay nhiễm trùng). Thời gian nằm viện rất ngắn: $58%$ bệnh nhân chỉ cần nằm viện 1 ngày, $22%$ nằm viện 2 ngày và $20%$ nằm viện trên 2 ngày (thời gian nằm viện tối đa là 4 ngày).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Ngô Thị Nhung đã chứng minh toàn diện hiệu quả và độ an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị u cơ trơn tử cung tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung đạt tỷ lệ thành công $100%$ chỉ sau một lần can thiệp, không gây tai biến, kiểm soát triệt để triệu chứng đau bụng sau 3 tháng và hồi phục hoàn toàn chu kỳ kinh nguyệt sau 6 tháng. Đây là công trình nghiên cứu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc ứng dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn nhằm bảo tồn tử cung cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung 1. Tử cung Tử cung là một bộ phận quan trọng của hệ thống sinh sản ở phụ nữ. Tử cung nằm giữa xương chậu, phía sau bàng quang và phía trước trực tràng.

Tử cung nối tiếp với âm đạo thông qua cổ tử cung và dẫn ra ngoài.1: Tử cung và các phần phụ [5] Bình thường, tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên, gồm 3 phần: - Thân tử cung: Dạng hình thang, phần rộng ở trên: Đáy tử cung, có hai sừng hay hai góc là chỗ vòi trứng thông với buồng tử cung, là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung – buồng trứng. Thân tử cung dài 4cm, chiều rộng 4 – 5cm, nặng 50g. - Eo tử cung: Là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung, dài khoảng 0,5cm. 3 - Cổ tử cung: Bình thường dài 2 – 3cm, rộng 2cm.

Lúc chưa sinh cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Sinh một lần thì cổ tử cung dẹp lại, mật độ mềm hơn, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không còn trong như lúc chưa sinh. Sinh càng nhiều lần thì lỗ ngoài cổ tử cung càng rộng ra theo chiều ngang.2: Những thay đổi của tử cung theo tuổi tác [5] Từ ngoài vào trong, tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp: - Lớp ngoài: Gồm những sợi cơ dọc. - Lớp giữa: Là lớp cơ dày nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch máu.

- Lớp trong: Là lớp cơ vòng, có một vài sợi cơ dọc. Ở đoạn dưới tử cung hầu hết là lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan chéo. Mạch máu tử cung - Động mạch tử cung: Là một nhánh của động mạch hạ vị. Sau khi bắt chéo với niệu quản, động mạch tử cung chạy đến sát eo tử cung rồi quặt ngược lên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung.

Động mạch tử cung có các loại nhánh: 4 + 4 nhánh bên: Nhánh động mạch niệu quản, nhánh động mạch bàng uang, nhánh cổ tử cung và nhánh thân tử cung. + 4 nhánh cùng: nhánh tử cung, nhánh vòi trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối dưới vòi.3: Động mạch tử cung [6] - Tĩnh mạch tử cung đổ vào các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở bờ trên tử cung. Các đám rối này sẽ nối với các đám rối buồng trứng rồi cùng đổ về các tĩnh mạch tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong [6]. Tổng quan về bệnh u cơ trơn tử cung 1.

Khái niệm U cơ trơn tử cung (Uterine Smooth Muscle Tumors - USMT), hay còn gọi là u xơ tử cung, là khối u lành tính vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh UCCTC khác nhau giữa các nghiên cứu và các quốc gia (4,5% - 68,6%) dựa trên loại điều tra, phương pháp chẩn đoán và chủng 5 tộc của các đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu gần đây từ Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng UCTTC được phát hiện bởi siêu âm ở hơn 80% phụ nữ gốc Phi và gần 70% phụ nữ da trắng ở độ tuổi 50 [7]. UCTTC hiện nay đang dần phổ biến hơn, có xu hướng xuất hiện ở tuổi trẻ hơn, nhiều hơn về số lượng và với kích thước lớn hơn.

Các yếu tố nguy cơ của UCTTC bao gồm tuổi tác, chủng tộc, các yếu tố nội tiết tố nội sinh và ngoại sinh, béo phì, nhiễm trùng tử cung và lối sống (chế độ ăn uống, thuốc lá, caffein, rượu, hoạt động thể chất, căng thẳng…) Đã có một số dữ liệu dịch tễ học mâu thuẫn nhau; do đó, cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh UCTTC [8]. Cơ chế bệnh sinh Y học thực nghiệm ủng hộ hai cơ chế gây u xơ tử cung là cơ chế di truyền và nội tiết. Về mặt di truyền, UCTTC là loại u đơn dòng, phát triển từ mô cơ trơn tử cung. U có thể gặp ở phụ nữ trong một gia đình do vài đột biến gen được truyền từ tế bào soma.

Đơn cử, một đột biến đơn gen ảnh hưởng đến gen mã hóa phức hợp điều hoà MED12 (mediator complex subunit 12) được tìm thấy trong rất nhiều khối u xơ. Các nghiên cứu về gen bệnh học mở ra những cách thức xây dựng chiến lược mới để phòng ngừa và điều trị căn bệnh phổ biến này [9]. Mặt khác, UCTTC là khối u phụ thuộc nội tiết tố của buồng trứng, bao gồm cả estrogen và progesterone. Minh chứng rõ nét cho nhận định này là hầu hết các u xơ thoái triển sau tuổi mãn kinh do hoạt động của buồng trứng giảm hoặc không còn, và hơn nữa, kích thước của u xơ thường thay đổi nhiều trong giai đoạn thai sớm hoặc sau sinh do sự thay đổi đáng kể của hai loại nội tiết tố nêu trên [10].

Giải phẫu bệnh UCTTC - Đại thể: U xơ tử cung là một khối u đặc, không có vỏ, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Số lượng u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.4: Hình ảnh đại thể 1 khối u xơ khổng lồ đường kính 24cm [11] - Vi thể: Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết.

Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có hình ảnh nhân chia. Khi mãn kinh khối u có thể nhỏ dần, sợi cơ giảm thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản [12].5: Hình ảnh vi thể được nhuộm bởi hematoxylin & eosin phát hiện mô trơn cơ nội mạc tử cung bị chèn ép thay vào đó là các sợi collagen và mạch máu [11] 1. Phân loại UCTTC - So với chiều dày của tử cung, dựa vào sự tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u với cơ tử cung, chia làm 3 loại [2]: + U dưới thanh mạc: Phát triển từ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, có thể có cuống hoặc không có cuống, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng hay gây xoắn u.

+ U kẽ: Loại này hay gặp nhất phát triển từ phần giữa của lớp cơ tử cung, u có thể lấn vào buồng tử cung, làm biến dạng buồng tử cung. Có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, hình tròn và đối xứng. 8 + U dưới niêm mạc: U phát triển lấn vào buồng tử cung, niêm mạc tử cung bị hoại tử, chảy máu. Khi khối u có cuống, nó chui qua eo vào ống cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung.6: Các khối u có thể nằm dưới thanh mạc, trong cơ (u kẽ) hoặc dưới niêm mạc.

Các khối u dưới thanh mạc và dưới niêm mạc có thể có cuống và có thể nhô ra khỏi bề mặt tử cung hoặc vào khoang tử cung tương ứng [13] - So với từng phần của TC người ta chia làm 3 loại UCTTC: u thân TC, u eo TC, u cổ TC. Phân loại u cơ trơn tử cung theo FIGO FIGO là tên viết tắt của Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Đây là tổ chức tập hợp các chuyên gia về sản phụ khoa trên toàn cầu nhằm cải thiện sức khỏe dành cho phụ nữ, thúc đẩy khoa học và thực hành sản phụ khoa. Phân loại FIGO U xơ tử cung đưa ra năm 2018 được xây dựng dựa trên đặc điểm của khối u như vị trí và kích thước.

Bảng phân loại này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, giúp bác sĩ dự đoán các biến chứng, lựa chọn cách điều trị hiệu quả để tư vấn cho bệnh nhân. Phân loại FIGO về UCTTC Theo đó, FIGO 0 là khối u xơ có cuống trong buồng, FIGO 1 là u xơ dưới niêm mạc. FIGO 2 - 3 là u xơ trong cơ nhưng tiếp xúc với buồng tử cung. FIGO từ 2 - 5 được gọi là các khối u xơ tử cung trong cơ.

FIGO 6 - 7 là các khối dưới thanh mạc và FIGO 8 là ở các vị trí khác. Chẩn đoán UCTTC Đa số các trường hợp UCTTC không có biểu hiện lâm sàng. Ước tính chỉ có khoảng 25% UCCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị [14]. Triệu chứng cơ năng - Ra huyết từ tử cung, đây là triệu chứng chính hay gặp trong 60% trường hợp bị UCTTC, thể hiện dưới dạng cường kinh, dẫn đến rối loạn kinh nguyệt.

- Về chất lượng kinh: Có thể thấy nhiều máu cục lẫn máu loãng hoặc máu cục đen. 10 - Về số lượng kinh: Kinh ra trên 80ml trong một chu kỳ. - Về số ngày kinh: Kéo dài 7 - 10 ngày hoặc hơn, khi đó khó phân biệt giữa cường kinh và băng huyết. - Đau bụng vùng hạ vị hoặc hố chậu: Đau kiểu nặng bụng, tức bụng (40% trường hợp), có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh, do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.

- Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung. Các triệu chứng như rối loạn tiểu tiện (đái rắt trước khi có kinh) hay tự sờ nắn thấy một khối to ở hố chậu,… là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển của khối u. Ngoài ra có tỷ lệ nhỏ UCTTC chèn ép niệu quản gây ứ nước thận [15]. Triệu chứng thực thể - Nhìn: Có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.

- Nắn bụng: Khối u ở hạ vị có mật độ chắc, di động liên quan với tử cung. - Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung. - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ.

Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung. - Thăm trực tràng: Rất có ích để phân biệt UCTTC phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng.