CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung 1. Tử cung Tử cung là một bộ phận quan trọng của hệ thống sinh sản ở phụ nữ. Tử cung nằm giữa xương chậu, phía sau bàng quang và phía trước trực tràng.
Tử cung nối tiếp với âm đạo thông qua cổ tử cung và dẫn ra ngoài.1: Tử cung và các phần phụ [5] Bình thường, tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên, gồm 3 phần: - Thân tử cung: Dạng hình thang, phần rộng ở trên: Đáy tử cung, có hai sừng hay hai góc là chỗ vòi trứng thông với buồng tử cung, là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung – buồng trứng. Thân tử cung dài 4cm, chiều rộng 4 – 5cm, nặng 50g. - Eo tử cung: Là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung, dài khoảng 0,5cm. 3 - Cổ tử cung: Bình thường dài 2 – 3cm, rộng 2cm.
Lúc chưa sinh cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Sinh một lần thì cổ tử cung dẹp lại, mật độ mềm hơn, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không còn trong như lúc chưa sinh. Sinh càng nhiều lần thì lỗ ngoài cổ tử cung càng rộng ra theo chiều ngang.2: Những thay đổi của tử cung theo tuổi tác [5] Từ ngoài vào trong, tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp: - Lớp ngoài: Gồm những sợi cơ dọc. - Lớp giữa: Là lớp cơ dày nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch máu.
- Lớp trong: Là lớp cơ vòng, có một vài sợi cơ dọc. Ở đoạn dưới tử cung hầu hết là lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan chéo. Mạch máu tử cung - Động mạch tử cung: Là một nhánh của động mạch hạ vị. Sau khi bắt chéo với niệu quản, động mạch tử cung chạy đến sát eo tử cung rồi quặt ngược lên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung.
Động mạch tử cung có các loại nhánh: 4 + 4 nhánh bên: Nhánh động mạch niệu quản, nhánh động mạch bàng uang, nhánh cổ tử cung và nhánh thân tử cung. + 4 nhánh cùng: nhánh tử cung, nhánh vòi trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối dưới vòi.3: Động mạch tử cung [6] - Tĩnh mạch tử cung đổ vào các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở bờ trên tử cung. Các đám rối này sẽ nối với các đám rối buồng trứng rồi cùng đổ về các tĩnh mạch tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong [6]. Tổng quan về bệnh u cơ trơn tử cung 1.
Khái niệm U cơ trơn tử cung (Uterine Smooth Muscle Tumors - USMT), hay còn gọi là u xơ tử cung, là khối u lành tính vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh UCCTC khác nhau giữa các nghiên cứu và các quốc gia (4,5% - 68,6%) dựa trên loại điều tra, phương pháp chẩn đoán và chủng 5 tộc của các đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu gần đây từ Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng UCTTC được phát hiện bởi siêu âm ở hơn 80% phụ nữ gốc Phi và gần 70% phụ nữ da trắng ở độ tuổi 50 [7]. UCTTC hiện nay đang dần phổ biến hơn, có xu hướng xuất hiện ở tuổi trẻ hơn, nhiều hơn về số lượng và với kích thước lớn hơn.
Các yếu tố nguy cơ của UCTTC bao gồm tuổi tác, chủng tộc, các yếu tố nội tiết tố nội sinh và ngoại sinh, béo phì, nhiễm trùng tử cung và lối sống (chế độ ăn uống, thuốc lá, caffein, rượu, hoạt động thể chất, căng thẳng…) Đã có một số dữ liệu dịch tễ học mâu thuẫn nhau; do đó, cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh UCTTC [8]. Cơ chế bệnh sinh Y học thực nghiệm ủng hộ hai cơ chế gây u xơ tử cung là cơ chế di truyền và nội tiết. Về mặt di truyền, UCTTC là loại u đơn dòng, phát triển từ mô cơ trơn tử cung. U có thể gặp ở phụ nữ trong một gia đình do vài đột biến gen được truyền từ tế bào soma.
Đơn cử, một đột biến đơn gen ảnh hưởng đến gen mã hóa phức hợp điều hoà MED12 (mediator complex subunit 12) được tìm thấy trong rất nhiều khối u xơ. Các nghiên cứu về gen bệnh học mở ra những cách thức xây dựng chiến lược mới để phòng ngừa và điều trị căn bệnh phổ biến này [9]. Mặt khác, UCTTC là khối u phụ thuộc nội tiết tố của buồng trứng, bao gồm cả estrogen và progesterone. Minh chứng rõ nét cho nhận định này là hầu hết các u xơ thoái triển sau tuổi mãn kinh do hoạt động của buồng trứng giảm hoặc không còn, và hơn nữa, kích thước của u xơ thường thay đổi nhiều trong giai đoạn thai sớm hoặc sau sinh do sự thay đổi đáng kể của hai loại nội tiết tố nêu trên [10].
Giải phẫu bệnh UCTTC - Đại thể: U xơ tử cung là một khối u đặc, không có vỏ, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Số lượng u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.4: Hình ảnh đại thể 1 khối u xơ khổng lồ đường kính 24cm [11] - Vi thể: Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết.
Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có hình ảnh nhân chia. Khi mãn kinh khối u có thể nhỏ dần, sợi cơ giảm thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản [12].5: Hình ảnh vi thể được nhuộm bởi hematoxylin & eosin phát hiện mô trơn cơ nội mạc tử cung bị chèn ép thay vào đó là các sợi collagen và mạch máu [11] 1. Phân loại UCTTC - So với chiều dày của tử cung, dựa vào sự tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u với cơ tử cung, chia làm 3 loại [2]: + U dưới thanh mạc: Phát triển từ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, có thể có cuống hoặc không có cuống, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng hay gây xoắn u.
+ U kẽ: Loại này hay gặp nhất phát triển từ phần giữa của lớp cơ tử cung, u có thể lấn vào buồng tử cung, làm biến dạng buồng tử cung. Có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, hình tròn và đối xứng. 8 + U dưới niêm mạc: U phát triển lấn vào buồng tử cung, niêm mạc tử cung bị hoại tử, chảy máu. Khi khối u có cuống, nó chui qua eo vào ống cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung.6: Các khối u có thể nằm dưới thanh mạc, trong cơ (u kẽ) hoặc dưới niêm mạc.
Các khối u dưới thanh mạc và dưới niêm mạc có thể có cuống và có thể nhô ra khỏi bề mặt tử cung hoặc vào khoang tử cung tương ứng [13] - So với từng phần của TC người ta chia làm 3 loại UCTTC: u thân TC, u eo TC, u cổ TC. Phân loại u cơ trơn tử cung theo FIGO FIGO là tên viết tắt của Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Đây là tổ chức tập hợp các chuyên gia về sản phụ khoa trên toàn cầu nhằm cải thiện sức khỏe dành cho phụ nữ, thúc đẩy khoa học và thực hành sản phụ khoa. Phân loại FIGO U xơ tử cung đưa ra năm 2018 được xây dựng dựa trên đặc điểm của khối u như vị trí và kích thước.
Bảng phân loại này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, giúp bác sĩ dự đoán các biến chứng, lựa chọn cách điều trị hiệu quả để tư vấn cho bệnh nhân. Phân loại FIGO về UCTTC Theo đó, FIGO 0 là khối u xơ có cuống trong buồng, FIGO 1 là u xơ dưới niêm mạc. FIGO 2 - 3 là u xơ trong cơ nhưng tiếp xúc với buồng tử cung. FIGO từ 2 - 5 được gọi là các khối u xơ tử cung trong cơ.
FIGO 6 - 7 là các khối dưới thanh mạc và FIGO 8 là ở các vị trí khác. Chẩn đoán UCTTC Đa số các trường hợp UCTTC không có biểu hiện lâm sàng. Ước tính chỉ có khoảng 25% UCCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị [14]. Triệu chứng cơ năng - Ra huyết từ tử cung, đây là triệu chứng chính hay gặp trong 60% trường hợp bị UCTTC, thể hiện dưới dạng cường kinh, dẫn đến rối loạn kinh nguyệt.
- Về chất lượng kinh: Có thể thấy nhiều máu cục lẫn máu loãng hoặc máu cục đen. 10 - Về số lượng kinh: Kinh ra trên 80ml trong một chu kỳ. - Về số ngày kinh: Kéo dài 7 - 10 ngày hoặc hơn, khi đó khó phân biệt giữa cường kinh và băng huyết. - Đau bụng vùng hạ vị hoặc hố chậu: Đau kiểu nặng bụng, tức bụng (40% trường hợp), có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh, do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.
- Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung. Các triệu chứng như rối loạn tiểu tiện (đái rắt trước khi có kinh) hay tự sờ nắn thấy một khối to ở hố chậu,… là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển của khối u. Ngoài ra có tỷ lệ nhỏ UCTTC chèn ép niệu quản gây ứ nước thận [15]. Triệu chứng thực thể - Nhìn: Có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.
- Nắn bụng: Khối u ở hạ vị có mật độ chắc, di động liên quan với tử cung. - Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung. - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ.
Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung. - Thăm trực tràng: Rất có ích để phân biệt UCTTC phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng.