Luận án về điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não qua can thiệp nội mạch

Chuyên khảo phân tích Luận án điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp

• Tác giả: Tạ Vương Khoa
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Anh Nhị
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Thần Kinh
• Đề tài: Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện Do Vỡ Phình Động Mạch Não Bằng Can Thiệp Nội Mạch
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh phình động mạch não
• 1.2. Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não
• 1.3. Can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não
• 1.4. Can thiệp nội mạch trước 24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập dữ liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm
• 3.3. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ sau 24 giờ
• 3.4. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm
• 4.3. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ sau 24 giờ
• 4.4. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm
• KẾT LUẬN
• HẠN CHẾ
• KIẾN NGHỊ
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: CÁC THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 4: TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
• PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• PHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

Tóm tắt

I. Tổng quan về xuất huyết dưới nhện và phình động mạch não

Xuất huyết dưới nhện (XHĐN) là một tình trạng nghiêm trọng, chiếm khoảng 5% tổng số ca đột quỵ. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến XHĐN là do vỡ phình động mạch não. Theo thống kê, 80-85% trường hợp XHĐN nguyên phát liên quan đến vỡ phình động mạch. Việc điều trị XHĐN do vỡ phình động mạch não là một thách thức lớn, đòi hỏi sự can thiệp kịp thời và hiệu quả. Các phương pháp điều trị bao gồm nội khoa, ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Trong đó, can thiệp nội mạch được coi là phương pháp tiên tiến, giúp giảm thiểu nguy cơ tái vỡ phình mạch. Theo khuyến cáo từ các hiệp hội y tế, việc điều trị nên được thực hiện càng sớm càng tốt, tuy nhiên, thời điểm tối ưu cho can thiệp vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi trong giới chuyên môn.

1.1. Đặc điểm của phình động mạch não

Phình động mạch não là sự phình ra bất thường tại một vị trí yếu trên thành động mạch. Khi phình mạch phát triển, thành của nó trở nên mỏng và yếu, dẫn đến nguy cơ vỡ. Phình động mạch não được phân loại theo hình thái, với phình hình túi là phổ biến nhất, chiếm đến 90% các trường hợp. Vị trí thường gặp của phình động mạch não là tại các chỗ chia nhánh của động mạch lớn trong sọ, đặc biệt là tại đa giác Willis. Kích thước và hình dạng của phình mạch có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ vỡ và kết quả điều trị.

1.2. Can thiệp nội mạch trong điều trị xuất huyết dưới nhện

Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị hiện đại, cho phép can thiệp trực tiếp vào phình động mạch mà không cần phẫu thuật mở. Phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương cho bệnh nhân và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu cho thấy, can thiệp nội mạch thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định rõ ràng mối liên hệ giữa thời gian can thiệp và kết quả điều trị, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và tàn tật sau một năm.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115, thành phố Hồ Chí Minh, nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch trong điều trị XHĐN do vỡ phình động mạch não. Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang, với đối tượng là bệnh nhân được chẩn đoán XHĐN do vỡ phình động mạch não. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Các biến số độc lập và phụ thuộc được xác định rõ ràng, bao gồm thời gian can thiệp, tỷ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và sau một năm. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp, nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán XHĐN do vỡ phình động mạch não tại Bệnh viện Nhân Dân 115 trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tiêu chí lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có kết quả chẩn đoán hình ảnh xác định vỡ phình động mạch. Bệnh nhân có các bệnh lý nền nặng hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ bị loại trừ. Số lượng mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên công thức tính cỡ mẫu, đảm bảo đủ sức mạnh thống kê để phân tích kết quả.

2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Các thông tin cần thiết bao gồm tuổi, giới tính, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, thời gian can thiệp, cũng như các biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị. Các biến số được mã hóa và nhập vào phần mềm thống kê để phân tích. Đạo đức trong nghiên cứu được đảm bảo thông qua việc xin phép và thông báo rõ ràng cho bệnh nhân về mục đích và quy trình nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong và tàn tật ở bệnh nhân XHĐN do vỡ phình động mạch não có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm can thiệp nội mạch trước 24 giờ và sau 24 giờ. Cụ thể, nhóm can thiệp sớm có tỷ lệ tử vong thấp hơn và khả năng hồi phục tốt hơn so với nhóm can thiệp muộn. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện và thời gian can thiệp cũng có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc can thiệp nội mạch sớm không chỉ giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau một năm điều trị.

3.1. Tỷ lệ tử vong và tàn tật

Tỷ lệ tử vong tại thời điểm xuất viện ở nhóm can thiệp nội mạch trước 24 giờ là 10%, trong khi nhóm can thiệp sau 24 giờ là 25%. Tương tự, tỷ lệ tàn tật cũng cao hơn ở nhóm can thiệp muộn, với 30% bệnh nhân gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày. Những con số này cho thấy tầm quan trọng của việc can thiệp sớm trong điều trị XHĐN do vỡ phình động mạch não.

3.2. Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị

Phân tích cho thấy các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp có mối liên hệ chặt chẽ với kết quả điều trị. Bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng có tỷ lệ tử vong cao hơn, trong khi những bệnh nhân được can thiệp sớm có khả năng hồi phục tốt hơn. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp nội mạch là một phương pháp hiệu quả trong điều trị XHĐN do vỡ phình động mạch não. Kết quả cho thấy việc can thiệp sớm có thể giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tàn tật, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định rõ ràng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tối ưu hóa thời điểm can thiệp. Việc áp dụng các hướng dẫn điều trị hiện hành và cập nhật kiến thức mới nhất trong lĩnh vực này là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả của can thiệp nội mạch trong điều trị XHĐN do vỡ phình động mạch não tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ và nhà quản lý y tế đưa ra quyết định điều trị hợp lý hơn, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

4.2. Hạn chế và kiến nghị

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, nhưng vẫn còn một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Cần có các nghiên cứu tiếp theo với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để xác định rõ hơn về hiệu quả của can thiệp nội mạch. Ngoài ra, việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho các bác sĩ trong lĩnh vực can thiệp nội mạch cũng cần được chú trọng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Xuất huyết dưới nhện (chảy máu dưới nhện) chiếm khoảng 5% tổng số các trường hợp đột quỵ nhưng có mức độ nguy hiểm rất cao: khoảng 12–15% bệnh nhân tử vong trước khi đến viện và 30–45% tử vong trong quá trình điều trị nội trú. Trong các căn nguyên gây xuất huyết dưới nhện nguyên phát, vỡ phình động mạch não chiếm tỷ lệ áp đảo từ 80–85%. Biến chứng tái xuất huyết do phình mạch tái vỡ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và tàn phế, với tỷ lệ tử vong khi tái vỡ lên tới 50–80%. Do đó, việc loại bỏ túi phình khỏi hệ tuần hoàn não là mục tiêu quan trọng hàng đầu trong phác đồ điều trị căn nguyên.

Hiện nay, hai phương pháp can thiệp xử lý túi phình động mạch não được công nhận trên thế giới gồm phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình và can thiệp nội mạch nút coil. Dù can thiệp nội mạch đã được khẳng định về mặt hiệu quả qua nhiều thử nghiệm lâm sàng, thời điểm tiến hành can thiệp tối ưu vẫn là chủ đề tranh luận kéo dài. Khuyến cáo từ các hiệp hội chuyên khoa quốc tế (như AHA/ASA) đã điều chỉnh dần từ "giai đoạn sớm hoặc muộn" (1994) sang "giai đoạn sớm" (2009) và "sớm nhất có thể" (2012). Tuy nhiên, khái niệm "sớm nhất có thể" chưa định lượng được mốc thời gian cụ thể, dẫn đến sự thiếu đồng nhất trong quy trình thực hành lâm sàng tại các trung tâm đột quỵ. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch được triển khai từ đầu những năm 2000, nhưng các công trình nghiên cứu trước đây chủ yếu đánh giá chung cho cả phình mạch vỡ và chưa vỡ, thiếu dữ liệu nghiên cứu chuyên biệt về kết cục điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch bằng can thiệp nội mạch cũng như đánh giá mốc can thiệp trước 24 giờ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Tạ Vương Khoa (chuyên ngành Thần kinh, mã số 62.47, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, người hướng dẫn khoa học: PGS. Vũ Anh Nhị) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
2. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch trước 24 giờ so với điều trị can thiệp nội mạch sau 24 giờ tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
3. Xác định các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Toàn bộ bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị bằng can thiệp nội mạch nút coil túi phình. Tổng cỡ mẫu nghiên cứu gồm 108 bệnh nhân, được phân chia thành nhóm can thiệp $\le$24 giờ ($N = 53$) và nhóm can thiệp >24 giờ ($N = 55$).
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân Dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian theo dõi: Đánh giá kết cục tại thời điểm xuất viện và theo dõi dọc đến thời điểm 1 năm sau can thiệp.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu thực nghiệm và phân tích gộp lớn trên thế giới về can thiệp nội mạch so với phẫu thuật mở:

• Nghiên cứu của Koivisto và cộng sự (2000): Thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh can thiệp nội mạch ($N=52$) và phẫu thuật kẹp clip ($N=57$), ghi nhận tỷ lệ phục hồi tốt (GOS 4–5) tại thời điểm 1 năm ở nhóm can thiệp nội mạch là 76,9% so với 66,7% ở nhóm phẫu thuật ($P = 0,319$).
• Thử nghiệm ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial, 2002–2015): Đa trung tâm với 2.143 bệnh nhân. Kết quả sau 1 năm cho thấy tỷ lệ tử vong và tàn tật (mRS 3–6) ở nhóm can thiệp nội mạch (23,7%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật (30,6%, $P = 0,0019$). Theo dõi dài hạn 5 năm và 10 năm khẳng định tính ưu việt của can thiệp nội mạch và chỉ ra rằng tỷ lệ tái vỡ ở nhóm can thiệp nội mạch tuy có ghi nhận nhưng ở mức rất thấp (10/8.447 người-năm theo dõi ở mốc 5 năm) và không làm thay đổi kết cục chung.
• Thử nghiệm BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial, 2012–2019): Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 471 bệnh nhân (238 phẫu thuật, 233 can thiệp nội mạch). Tại mốc 1 năm, nhóm can thiệp nội mạch có tỷ lệ tử vong/tàn tật thấp hơn rõ rệt (23,2% so với 33,7%, $OR = 1,68$, KTC 95%: 1,08–2,61, $P = 0,02$). Báo cáo 10 năm trên phân nhóm phình mạch hình túi ($N=362$) cho thấy tỷ lệ mRS 3–6 tương đương giữa hai nhóm (53,4% so với 51,1%, $P = 0,71$).
• Các phân tích gộp quốc tế: Nghiên cứu của Luo (2019, 5 thử nghiệm, $N=2.780$) ghi nhận can thiệp nội mạch giảm tỷ lệ tử vong/tàn tật tại thời điểm 1 năm ($OR = 0,67$, $P < 0,00001$); Ahmed (2019, 22 nghiên cứu, $N=16.130$); Ikawa (2019, 9 nghiên cứu quan sát bắt cặp, $N=17.848$).
• Các thử nghiệm thế hệ mới: ISAT II mở rộng chỉ định kỹ thuật (stent, bóng chẹn, stent chuyển dòng); HEAT (2011–2016) so sánh coil ngậm nước (hydrogel coil) với coil platinum tiêu chuẩn.

Về mốc thời gian can thiệp $\le$24 giờ so với >24 giờ, y văn ghi nhận các nghiên cứu ủng hộ can thiệp rất sớm ($\le$24 giờ) như Phillips (2011, $N=86$ vs $62$), Gu (2012, $N=56$ vs $40$), Qian (2014, $N=204$ vs $309$), Luo (2015, $N=31$ vs $14$), Ali (2016, $N=10$ vs $20$), Rawal (2017, $N=413$ vs $440$), Sonig (2018, $N=6.338$ vs $11.074$). Ngược lại, một số nghiên cứu như Sandstrom (2013, $N=36$ vs $15$) và Han (2018, $N=1.111$) chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về dự hậu chức năng.

Tại Việt Nam, các tác giả Phạm Minh Thông, Lê Văn Trường, Trần Chí Cường, Phạm Đình Đài, Vũ Đăng Lưu đã công bố các công trình về can thiệp mạch não, nhưng tập trung vào phình mạch nói chung mà chưa đánh giá chuyên sâu xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch theo cửa sổ thời gian 24 giờ. Luận án này định vị vào việc cung cấp dữ liệu lâm sàng thực nghiệm đầu tiên tại Việt Nam về can thiệp nội mạch xử lý vỡ túi phình trước 24 giờ và xác lập các yếu tố dự báo kết cục tại mốc 1 năm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sinh lý bệnh

1. Cơ chế áp lực xuyên thành túi phình (TMP - Transmural Pressure): Độ ổn định của cục máu đông bít tạm thời vị trí vỡ phụ thuộc vào áp lực xuyên thành: $$\text{TMP} = \text{CAP} - \text{ICP}$$ Trong đó:

   • $\text{CAP}$ (Cerebral Arterial Pressure - áp lực động mạch não hay huyết áp động mạch trung bình MAP): bình thường 70–85 mmHg.
   • $\text{ICP}$ (Intracranial Pressure - áp lực nội sọ): bình thường 5–15 mmHg.
   • $\text{TMP}$ bình thường dao động trong khoảng 55–75 mmHg. Mọi biến động làm tăng $\text{TMP}$ (tăng huyết áp làm tăng $\text{CAP}$, hoặc dẫn lưu dịch não tủy qua EVD quá nhanh làm giảm $\text{ICP}$) đều có thể làm xê dịch cục máu đông và gây tái vỡ phình mạch.

2. Các thang điểm lâm sàng và hình ảnh học:

   • Phân độ lâm sàng Hunt-Hess: Tiên lượng nguy cơ chu phẫu dựa trên mức độ tri giác và dấu hiệu màng não (Độ I đến Độ V).
   • Phân độ WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies): Dựa trên thang điểm Glasgow (GCS) và khiếm khuyết thần kinh khu trú (Độ 1–3: bệnh nhẹ; Độ 4–5: bệnh nặng).
   • Phân độ Fisher trên CT sọ: Đánh giá độ dày lớp máu trong khoang dưới nhện và sự hiện diện của máu trong não thất/nhu mô để tiên lượng co thắt mạch não.
   • Phân loại tắc mạch MRRC (Modified Raymond-Roy Classification): Đánh giá mức độ bít tắc túi phình sau can thiệp nút coil (Độ I: tắc hoàn toàn; Độ II: tồn lưu cổ túi phình; Độ III: tồn lưu trong lòng túi phình).
   • Thang điểm kết cục mRS (Modified Rankin Scale): Đánh giá mức độ tàn tật/tử vong (mRS 0–2: kết cục tốt/hồi phục chức năng; mRS 3–6: kết cục xấu/tàn tật nặng và tử vong).
   • Chỉ số chẩn đoán não úng thủy: Chỉ số Evans ($c/d > 0,3$) và chỉ số 2 nhân đuôi ($a/b$ theo độ tuổi: $<30$ tuổi $>0,16$; $<50$ tuổi $>0,18$; $<60$ tuổi $>0,19$; $<80$ tuổi $>0,21$; $<100$ tuổi $>0,25$).

Thang đo / Chỉ số	Mục đích sử dụng trong luận án	Phân loại / Ngưỡng giá trị chuẩn
Hunt-Hess	Phân loại mức độ lâm sàng lúc nhập viện	5 mức độ (Độ I: nhẹ nhất đến Độ V: hôn mê sâu)
WFNS	Đánh giá lâm sàng và phân nhóm tiên lượng	Nhóm nhẹ (WFNS 1–3) và Nhóm nặng (WFNS 4–5)
Fisher	Đánh giá lượng máu trên CT scan	Độ 1 đến Độ 4 (tiên lượng nguy cơ co thắt mạch não)
MRRC	Đánh giá mức độ nút tắc túi phình trên DSA	Phân độ I (hoàn toàn), II (còn cổ), III (còn lòng)
mRS	Đánh giá mức độ độc lập chức năng/kết cục	mRS 0–2 (kết cục tốt), mRS 3–5 (tàn tật), mRS 6 (tử vong)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, theo dõi dọc tiến cứu kết hợp hồi cứu, đánh giá kết cục lâm sàng tại hai thời điểm: lúc xuất viện và sau 1 năm.
• Cỡ mẫu và phân nhóm: Toàn bộ mẫu gồm $N = 108$ bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Mẫu được chia thành:
  • Nhóm can thiệp trước 24 giờ ($\le$24 giờ tính từ khi khởi phát triệu chứng): $N = 53$ bệnh nhân.
  • Nhóm can thiệp sau 24 giờ (>24 giờ tính từ khi khởi phát triệu chứng): $N = 55$ bệnh nhân.
  • Phân nhóm theo độ nặng lâm sàng: Nhóm bệnh nhẹ (WFNS 1–3) gồm 75 bệnh nhân; Nhóm bệnh nặng (WFNS 4–5) gồm 33 bệnh nhân.
• Kỹ thuật can thiệp: Luồn vi ống thông chọn lọc qua đường động mạch đùi dưới hướng dẫn của hệ thống DSA, tiếp cận túi phình và thả vòng xoắn kim loại (coil) nút kín lòng túi phình.
• Thu thập và phân tích dữ liệu:
  • Thu thập các biến số nhân khẩu học, thời gian từ khởi phát đến nhập viện, thời gian từ nhập viện đến can thiệp, đặc điểm giải phẫu túi phình (vị trí, kích thước đáy, kích thước cổ), biến chứng thần kinh (co thắt mạch, DCI, não úng thủy, tái xuất huyết), biến chứng toàn thân.
  • Phân tích thống kê: Sử dụng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính; t-test hoặc Mann-Whitney U cho biến định lượng. Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic (Multivariate Logistic Regression) nhằm xác định các yếu tố độc lập liên quan đến kết cục tử vong và tàn tật (mRS 3–6) tại thời điểm 1 năm.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về giải phẫu, hình thái học túi phình và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết dưới nhện:

• Đặc điểm hình thái và giải phẫu: Phình động mạch não gồm 3 dạng: hình túi (chiếm 90%), hình thoi và bóc tách. Về phân bố giải phẫu: hệ tuần hoàn trước chiếm 85% (động mạch thông trước 30%, động mạch thông sau 25%, động mạch não giữa 20%, động mạch cảnh trong 7,5%), hệ tuần hoàn sau chiếm 15% (đỉnh động mạch thân nền 7%, động mạch tiểu não sau dưới 3%).
• Cơ chế vỡ và biến đổi áp lực nội sọ: Khi phình mạch vỡ, ICP tăng đột ngột theo 2 pha: pha cấp (trong 5 phút đầu, ICP đạt đỉnh sau 30 giây làm chậm dòng máu chảy vào túi phình, tạo điều kiện hình thành cục máu đông bít điểm rách) và pha bán cấp (từ phút 5 đến phút 30, ICP giảm dần nhưng vẫn duy trì ở mức cao gây giảm áp lực tưới máu não).
• So sánh can thiệp nội mạch và phẫu thuật: Phẫu thuật mở có ưu thế giải áp và lấy máu tụ nhu mô nhưng mức độ xâm lấn lớn; can thiệp nội mạch ít xâm lấn, tiếp cận tốt hệ tuần hoàn sau, có thể thực hiện đồng thời trong thì chụp DSA chẩn đoán.
• Cơ sở của mốc thời gian $\le$24 giờ: Tái xuất huyết xuất hiện cao nhất trong 24 giờ đầu (4,1–17,3%). Lịch sử khuyến cáo AHA/ASA chuyển dịch từ giai đoạn sớm/muộn sang mốc "sớm nhất có thể".

Guideline AHA/ASA	Khuyến cáo thời điểm điều trị	Cấp khuyến cáo	Mức chứng cứ
Năm 1994	Giai đoạn sớm (72 giờ đầu) hoặc giai đoạn muộn (sau ngày 11)	B	II–V
Năm 2009	Giai đoạn sớm (trong vòng 72 giờ đầu)	IIa	B
Năm 2012	Điều trị sớm nhất có thể	I	B

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tại Bệnh viện Nhân Dân 115:

• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não trên CT/DSA, được chỉ định và thực hiện điều trị can thiệp nội mạch nút coil.
• Biến số nghiên cứu:
  • Biến độc lập: Thời điểm can thiệp ($\le$24 giờ vs >24 giờ), độ tuổi, giới tính, tiền sử tăng huyết áp, phân độ lâm sàng lúc nhập viện (Hunt-Hess, WFNS), phân độ CT (Fisher), vị trí và kích thước túi phình, mức độ bít tắc theo MRRC.
  • Biến phụ thuộc: Tỷ lệ tử vong và tàn tật (mRS 3–6) tại thời điểm xuất viện và sau can thiệp 1 năm.
• Quy trình nghiên cứu và can thiệp: Thực hiện chụp DSA xác định cổ và vòm túi phình, tiến hành luồn microcatheter và thả coil dưới màn tăng sáng; theo dõi hồi sức sau can thiệp, quản lý huyết áp theo TMP, phát hiện và xử trí co thắt mạch, não úng thủy cấp và các biến chứng toàn thân. Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu từ 108 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu chung ($N = 108$):
  • Tuổi trung bình, phân bố theo giới tính, thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện.
  • Phân loại lâm sàng lúc nhập viện: Phân nhóm bệnh nhẹ (WFNS 1–3) chiếm 75 bệnh nhân; Phân nhóm bệnh nặng (WFNS 4–5) chiếm 33 bệnh nhân.
  • Đặc điểm hình ảnh học: Phân độ Fisher trên CT scan sọ; vị trí phình mạch thường gặp ở hệ tuần hoàn trước; phân loại kích thước cổ túi phình và phân độ tắc mạch sau nút coil theo MRRC.
  • Lý do nhập viện muộn được phân tích chi tiết trên 35 trường hợp can thiệp trễ.
• Kết cục tại thời điểm xuất viện và 1 năm:
  • Tỷ lệ tử vong và tàn tật chung trên toàn bộ 108 bệnh nhân.
  • Kết cục phân tầng theo mức độ nặng lâm sàng lúc nhập viện (nhóm nhẹ $N=75$ vs nhóm nặng $N=33$).
• So sánh nhóm can thiệp $\le$24 giờ ($N = 53$) với nhóm can thiệp >24 giờ ($N = 55$):
  • Tỷ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và mốc 1 năm giữa hai nhóm thời gian.
  • So sánh tỷ lệ xảy ra biến chứng thần kinh (tái xuất huyết, co thắt mạch, DCI, não úng thủy) và đặc điểm thủ thuật can thiệp giữa hai nhóm.
• Phân tích các yếu tố tiên lượng: Bảng phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn quốc tế và trong nước:

• Đặc điểm dịch tễ và hình ảnh học: Bàn luận về sự tương đồng trong phân bố vị trí túi phình (ưu thế hệ tuần hoàn trước), kích thước túi phình và mức độ bít tắc theo thang điểm MRRC so với các thử nghiệm quốc tế.
• Ý nghĩa của can thiệp $\le$24 giờ: Phân tích cơ chế sinh lý bệnh học cho thấy can thiệp trước 24 giờ giúp loại bỏ sớm nguy cơ tái xuất huyết trong giai đoạn có tỷ lệ tái vỡ cao nhất, tạo điều kiện kiểm soát huyết áp chủ động hơn và thực hiện các biện pháp điều trị co thắt mạch cũng như dẫn lưu não thất an toàn. So sánh kết quả với các nghiên cứu của Phillips, Qian, Rawal, Sonig cũng như lý giải nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt với các nghiên cứu của Sandstrom, Han.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ độc lập: Đánh giá vai trò của độ nặng lâm sàng ban đầu (WFNS), phân độ Fisher, biến chứng DCI và thời điểm can thiệp trong mối tương quan với kết cục chức năng thần kinh dài hạn sau 1 năm.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

• Dữ liệu thực nghiệm lâm sàng chuyên sâu: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá kết cục điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch nút coil tại mốc xuất viện và mốc 1 năm.
• Xác lập giá trị mốc thời gian can thiệp $\le$24 giờ: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng so sánh trực tiếp giữa nhóm can thiệp rất sớm ($\le$24 giờ) và nhóm can thiệp >24 giờ, làm rõ sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, mức độ tàn tật và các biến chứng thần kinh chu phẫu.
• Xác định các yếu tố tiên lượng: Nhận diện các yếu tố độc lập liên quan đến kết cục tử vong và tàn tật (mRS 3–6) tại thời điểm 1 năm thông qua mô hình phân tích hồi quy đa biến, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tiên lượng bệnh chính xác hơn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Thiết lập quy trình cấp cứu đột quỵ xuất huyết dưới nhện ưu tiên can thiệp nội mạch khẩn cấp trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng nhằm tối ưu hóa khả năng phục hồi chức năng thần kinh và giảm nguy cơ tái xuất huyết.
• Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng và tuyến y tế cơ sở về dấu hiệu "đau đầu sét đánh" và "đau đầu cảnh báo" để giảm tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn.
• Duy trì việc theo dõi định kỳ hình ảnh mạch máu não và chức năng thần kinh sau can thiệp đến tối thiểu 1 năm nhằm kiểm soát nguy cơ tái thông túi phình.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhân Dân 115, cỡ mẫu tổng thể gồm 108 bệnh nhân nên khi phân tầng thành các phân nhóm nhỏ (như phân nhóm bệnh nặng WFNS 4–5 gồm 33 ca) có thể làm giảm sức mạnh thống kê ở một số biến số phụ.
  • Thiết kế nghiên cứu không phân bổ ngẫu nhiên tuyệt đối do tính chất cấp cứu và điều kiện tiếp cận thực tế của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại thời điểm nhập viện.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc để tăng quy mô mẫu và tính đại diện cho quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá hiệu quả của các thiết bị can thiệp thế hệ mới (stent chuyển dòng, bóng hỗ trợ chẹn cổ túi phình, coil ngậm nước) trong giai đoạn xuất huyết dưới nhện cấp tính.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Thần kinh, Đột quỵ và Can thiệp mạch: Luận án cung cấp các bằng chứng thực tiễn về tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của chiến lược can thiệp nút coil trước 24 giờ, làm cơ sở xây dựng phác đồ xử trí cấp cứu xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về sinh lý bệnh học xuất huyết dưới nhện, các chỉ số đo đạc hình ảnh học (Evans, Bicaudate, Fisher, MRRC), các thang điểm lâm sàng (Hunt-Hess, WFNS) và phương pháp phân tích thống kê đa biến trong nghiên cứu can thiệp mạch não.
• Đối với nhà quản lý y tế và các trung tâm đột quỵ: Dữ liệu về nguyên nhân nhập viện muộn và kết cục can thiệp là cơ sở để quy hoạch mạng lưới cấp cứu mạch máu não, bố trí nhân lực can thiệp thường trực 24/7.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Áp lực xuyên thành túi phình (TMP) là gì và tại sao biến số này quan trọng trong quản lý xuất huyết dưới nhện?
Áp lực xuyên thành túi phình là hiệu số giữa áp lực động mạch não bên trong túi phình (CAP) và áp lực nội sọ tác động từ bên ngoài (ICP): $\text{TMP} = \text{CAP} - \text{ICP}$ (bình thường 55–75 mmHg). Khi túi phình vỡ, cục máu đông hình thành tạm thời bít điểm rách. Mọi biến động làm tăng $\text{TMP}$ đột ngột (do tăng huyết áp hoặc do dẫn lưu dịch não tủy qua EVD quá nhanh làm tụt ICP) đều có thể làm xê dịch cục máu đông, dẫn đến biến chứng tái xuất huyết với tỷ lệ tử vong 50–80%.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên CT sọ được trình bày trong luận án gồm những chỉ số nào?
Chẩn đoán não úng thủy dựa trên hai chỉ số chính:

• Chỉ số Evans ($c/d$): tỷ lệ giữa khoảng cách lớn nhất của 2 sừng trán não thất bên ($c$) và đường kính lớn nhất mặt trong hộp sọ ($d$). Dương tính khi $> 0,3$.
• Chỉ số 2 nhân đuôi ($a/b$): tỷ lệ giữa khoảng cách 2 sừng trán tại vị trí nhân đuôi ($a$) và đường kính trong hộp sọ cùng vị trí ($b$), phân theo độ tuổi: $<30$ tuổi ($>0,16$), $<50$ tuổi ($>0,18$), $<60$ tuổi ($>0,19$), $<80$ tuổi ($>0,21$), $<100$ tuổi ($>0,25$).

3. Kết quả các thử nghiệm ISAT và BRAT được tổng quan trong luận án cho thấy điều gì về vai trò của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật?
Thử nghiệm ISAT ghi nhận can thiệp nội mạch làm giảm tỷ lệ tử vong/tàn tật tại thời điểm 1 năm (23,7% so với 30,6%, $P = 0,0019$), và theo dõi 10 năm cho thấy tỷ lệ tái vỡ ở nhóm can thiệp nội mạch rất thấp, không ảnh hưởng đến kết cục chung. Thử nghiệm BRAT tại mốc 1 năm cũng ghi nhận ưu thế của can thiệp nội mạch (tử vong/tàn tật 23,2% so với 33,7%, $P = 0,02$), và phân tích trên nhóm phình mạch hình túi ở mốc 10 năm cho thấy kết cục tương đương giữa hai phương pháp (53,4% so với 51,1%, $P = 0,71$).

4. Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) về thời điểm can thiệp xử lý túi phình thay đổi như thế nào qua các giai đoạn?

• Guideline 1994: Khuyến cáo điều trị trong "giai đoạn sớm hoặc muộn" (Cấp khuyến cáo B, Mức chứng cứ II–V).
• Guideline 2009: Khuyến cáo điều trị trong "giai đoạn sớm" (Cấp khuyến cáo IIa, Mức chứng cứ B).
• Guideline 2012: Khuyến cáo điều trị "sớm nhất có thể" (Cấp khuyến cáo I, Mức chứng cứ B).

5. Cơ sở lý luận và thực tiễn để lựa chọn mốc can thiệp trước 24 giờ trong luận án là gì?
Về lý luận, nguy cơ tái vỡ phình mạch cao nhất xảy ra trong 24 giờ đầu sau khởi phát (4,1–17,3%). Về thực tiễn, cửa sổ 24 giờ là khoảng thời gian khả thi để bệnh nhân tiếp cận bệnh viện và ê-kíp y tế hoàn tất quy trình chẩn đoán hình ảnh, hồi sức và triển khai thủ thuật can thiệp an toàn, tránh việc trì hoãn điều trị làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Tạ Vương Khoa đã hoàn thành việc đánh giá kết cục điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút coil trên mẫu nghiên cứu 108 bệnh nhân tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Công trình cung cấp các dẫn liệu lâm sàng so sánh giữa nhóm can thiệp $\le$24 giờ ($N=53$) và nhóm can thiệp >24 giờ ($N=55$), đồng thời theo dõi dọc kết cục phục hồi chức năng và tỷ lệ tử vong đến thời điểm 1 năm. Kết quả nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng cho chuyên ngành Thần kinh và Can thiệp mạch máu não tại Việt Nam, khẳng định vai trò của việc can thiệp loại bỏ túi phình sớm nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh phình động mạch não 1. Khái niệm về phình động mạch não Phình động mạch não là sự phình ra bất thường tại một hoặc nhiều vị trí là điểm yếu trên thành động mạch não. Khi phình mạch phát triển, thành của nó càng ngày càng trở nên mỏng và yếu hơn, đến một lúc nào đó sẽ vỡ gây xuất huyết trong sọ, trong đó khoang dưới nhện là vị trí thường gặp nhất.

Kết quả từ một nghiên cứu khá quy mô phân tích trên 56.034 bệnh nhân từ 23 nghiên cứu khác nhau trong khoảng thời gian từ năm 1955-1996 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh phình động mạch não là 0,4% trên tử thiết, 3,6% trên sinh thiết, 3,7% trên chụp mạch máu não hồi cứu, 6% trên chụp mạch máu não tiến cứu, 2,3% trên người trưởng thành khỏe mạnh và tăng dần theo tuổi [120]. Phân loại phình động mạch não 1. Phân loại phình động mạch não theo hình thái Hình túi Hình thoi Bóc tách Hình 1.1: Các dạng hình thái phình động mạch não Nguồn: Osborn G (2004) [108] Có nhiều cách phân loại phình động mạch não, trong đó phân loại theo hình thái là phổ biến nhất. Về mặt hình thái, phình động mạch não được chia làm 3 dạng là phình mạch 5 hình túi hay thường gọi là túi phình (saccular aneurysm), phình mạch hình thoi (fusiform aneurysm), phình mạch bóc tách (dissecting aneurysm) (Hình 1.

Trong đó, phình mạch hình túi chiếm tỉ lệ áp đảo, lên đến 90% [143]. Phân loại phình động mạch não theo vị trí Phần này trình bày tập trung cho dạng hình thái phình động mạch não chiếm đa số là phình mạch hình túi (túi phình). Khoảng 85% túi phình động mạch não thuộc hệ tuần hoàn trước (hệ động mạch cảnh trong), 15% còn lại thuộc hệ tuần hoàn sau (hệ động mạch sống nền). Đa số túi phình hình thành quanh chỗ chia nhánh của các động mạch lớn trong sọ, nhất là các vị trí thuộc đa giác Willis tại nền sọ [143].2: Phân bố vị trí thường gặp của túi phình động mạch não Nguồn: Brisman (2006) [39] Theo Brisman, tỉ lệ phân bố vị trí túi phình động mạch não theo thứ tự thường gặp là động mạch thông trước 30%, động mạch thông sau 25%, động mạch não giữa 20%, động mạch cảnh trong 7,5%, đỉnh động mạch thân nền 7%, động mạch tiểu não sau dưới 3% (Hình 1.

Phân loại phình động mạch não theo kích thước Phần này trình bày tập trung cho dạng hình thái phình động mạch não chiếm tỉ lệ áp đảo là phình mạch hình túi (túi phình).3: Các số đo kích thước túi phình động mạch não Nguồn: Weir B (2003) [144] ■ Kích thước túi phình Kích thước túi phình được định nghĩa là đường kính lớn nhất của phần vòm túi, là đường kẻ ký hiệu d (dome) (Hình 1. Có một số bảng phân loại kích thước túi phình khác nhau tùy mỗi trường phái. Chẳng hạn, AHA/ASA (American Heart Association / American Stroke Association: Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ) chia túi phình thành 4 nhóm là nhỏ (<5mm), trung bình (6-15mm), lớn (16-25mm), khổng lồ (>25mm) [45]; ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial: Nghiên cứu quốc tế về xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não) chia túi phình thành 4 nhóm là nhỏ (≤5 mm), trung bình (>5-10 mm), lớn (>10 mm), khổng lồ (>25mm) [101]. ■ Cổ túi phình Cổ túi phình là một trong những thông tin quan trọng nhất phục vụ cho điều trị, đặc biệt là điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

Có các cách đánh giá cổ túi phình như sau (Hình 1. Cổ túi phình chia làm 2 loại là cổ hẹp (n≤4 mm) và cổ rộng (n>4 mm) [155]. Cổ túi phình chia làm 2 loại là cổ hẹp (d/n≥2) và cổ rộng (d/n<2) [49]. Cổ túi phình chia làm 3 loại là cổ hẹp (n≤4 mm, d/n>1,6, h/n>1,6), cổ rộng (n>4 mm, d/n=1,2-1,6, h/n=1,2-1,6), cổ rất rộng (n>4 mm, d/n<1,2, h/n<1,2) [37].

Có tác giả sử dụng tỉ lệ đáy/cổ để dự đoán túi phình đã vỡ (h/n>1,6) hay chưa vỡ (h/n≤1,6) [5], [144]. Sinh bệnh học hình thành và vỡ phình động mạch não 1. Sinh bệnh học hình thành phình động mạch não Phần này tập trung trình bày riêng cho dạng hình thái phình động mạch não chiếm tỉ lệ áp đảo là phình mạch hình túi (túi phình).4: Biến đổi cấu trúc túi phình động mạch não Nguồn: Jung K-H (2018) [77] Sinh bệnh học hình thành túi phình động mạch não khá phức tạp, mặc dù được tìm hiểu và nghiên cứu rất nhiều nhưng nhìn chung vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, được cho là có sự tham gia của nhiều yếu tố. Nhận được sự đồng thuận cao nhất là giả thuyết về cơ chế huyết động học.

Người ta cho rằng áp lực cao lâu ngày của huyết động lên thành động mạch, đặc biệt là tại các vị trí động mạch chia nhánh vốn là nơi dòng máu xoáy nhất tạo áp lực cao nhất, sẽ làm tổn thương lớp tế bào nội mô là thành phần của lớp áo trong (tunica intima) khiến lớp áo trong bị xé rách cục bộ. Quá trình tiến triển tiếp tục làm thoái hóa lớp cơ chun, yếu tố chính tạo nên sự dẻo dai và vững chãi của thành động mạch, trong thành phần cấu tạo của lớp áo giữa (tunica media) khiến lớp áo giữa càng ngày càng mỏng đi; thành động mạch sẽ 8 càng ngày càng yếu và cuối cùng phình dần ra tạo phình mạch (Hình 1. Giả thuyết này có tính thuyết phục cao vì giúp giải thích được câu hỏi tại sao túi phình động mạch não đa phần nằm ở đa giác Willis, vốn là vị trí chia nhánh của nhiều động mạch lớn trong sọ. Tác động cơ học của dòng máu ngoài việc gây tổn thương trực tiếp đồng thời cũng gây ra phản ứng viêm tại tế bào nội mô mạch máu (thuộc lớp áo trong) và tại tế bào cơ chun (thuộc lớp áo giữa), phóng thích các yếu tố viêm được cho là cũng tác động tiêu cực lên cấu trúc thành mạch, làm suy yếu thành mạch dẫn đến hình thành phình mạch [77].

Một giả thuyết khác cũng nhận được sự đồng thuận từ lâu là giả thuyết về sự khiếm khuyết bẩm sinh thành phần cơ chun trong thành phần lớp áo giữa ở thành động mạch ngay từ khi còn trong thời kỳ mô phôi. Khiếm khuyết này sẽ tạo ra điểm yếu trên thành động mạch làm tăng nguy cơ hình thành phình động mạch lúc đó chỉ bao gồm lớp áo trong và lớp áo ngoài (tunica adventitia) [41], [77], [149]. Sinh bệnh học vỡ phình động mạch não Phình động mạch não đa phần không có triệu chứng, một tỉ lệ nhỏ biểu hiện triệu chứng của chèn ép các cấu trúc lân cận bởi phình mạch kích thước lớn, hầu hết chỉ biểu hiện triệu chứng khi phình mạch vỡ. Một điều may mắn là hầu hết phình động mạch não sẽ không vỡ trong suốt cuộc đời, tỉ lệ vỡ phình động mạch não mỗi năm khoảng 1-2% [79], riêng các phình mạch ≤10 mm chỉ khoảng 0,7% [120].

Vỡ phình động mạch não trong đa số trường hợp sẽ gây chảy máu vào khoang dưới nhện, vỡ vào nhu mô não hay vỡ vào não thất có thể có nhưng hiếm gặp. Tăng ICP (intracranial pressure: áp lực nội sọ) là diễn biến sinh lý bệnh học quan trọng nhất ngay sau khi phình động mạch não vỡ gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Ngay sau khi máu thoát mạch chảy vào khoang dưới nhện, trong trường hợp lượng máu đủ lớn, xảy ra hiện tượng tăng áp lực nội sọ diễn tiến 2 pha. Đầu tiên là pha cấp (trong vòng 5 phút đầu kể từ thời điểm vỡ phình động mạch não), sự xuất hiện đột ngột một thể tích máu lớn trong khoang dưới nhện khiến áp lực nội sọ gia tăng rất nhanh, điển hình sẽ đạt đỉnh chỉ sau 30 giây.

Giá trị đỉnh của mức tăng áp lực nội sọ là giá trị mà ở đó đạt trạng thái thăng bằng giữa một bên là sự gia tăng 9 thể tích máu trong dịch não tủy với một bên là sự thích ứng của não với dòng dịch chuyển của dịch não tủy. Áp lực nội sọ tăng khiến dòng tuần hoàn đến phình mạch sẽ bị chậm lại đáng kể, thậm chí ngưng hẳn tại thời điểm áp lực nội sọ đạt ngưỡng cân bằng với áp lực động mạch não tại vị trí mang phình mạch. Hiện tượng chậm hoặc ngưng dòng tuần hoàn tạo điều kiện hình thành cục máu đông ngay tại vị trí vỡ, bít điểm vỡ phình mạch, máu ngừng chảy (thường sau 2-3 phút). Một số cơ chế khác giải thích tăng áp lực nội sọ trong giai đoạn cấp bao gồm giảm tức thì dòng lưu thông dịch não tủy do lượng máu lớn cản trở dòng lưu thông, dãn các tiểu động mạch não… Tiếp đến là pha bán cấp (từ phút thứ 5 đến phút thứ 30 kể từ thời điểm vỡ phình động mạch não), sau khi tăng đạt đến đỉnh, áp lực nội sọ sẽ hạ xuống dần do cơ chế điều hòa áp lực tự động.

Tuy nhiên, áp lực nội sọ không giảm ngay về mức áp lực như trước khi xảy ra xuất huyết dưới nhện mà sẽ giảm từ từ, duy trì tình trạng tăng áp lực nội sọ trong nhiều giờ, thậm chí trong vài ngày. Mức tăng áp lực nội sọ lúc này sẽ tương ứng với mức độ nặng nhẹ của triệu chứng lâm sàng (ICP=10 tương ứng Hunt-Hess độ I-II; ICP=18 tương ứng Hunt-Hess độ II-III; ICP=29 tương ứng Hunt-Hess độ IV-V). Tăng áp lực nội sọ làm giảm áp lực tưới máu não, giảm CBF (cerebral blood perfusion: lưu lượng tưới máu não) gây thiếu máu não. Thiếu máu não thường phân bố không đồng đều trên toàn não bộ do chênh lệch (gradient) áp lực nội sọ khác nhau giữa hai bán cầu cũng như giữa các khu vực não bộ khác nhau cùng thuộc một bán cầu, do co thắt mạch (xuất hiện ngay sau xuất huyết dưới nhện theo cơ chế phản xạ thần kinh và chỉ hiện diện trong khoảng thời gian ngắn) không đồng đều tại các khu vực não bộ [1], [97].

Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não 1. Định nghĩa: Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não là hiện tượng máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống) hòa lẫn với dịch não tủy, nguyên nhân do vỡ phình động mạch não [8]. Triệu chứng lâm sàng 1. Đau đầu 10 Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất và thường là triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện.

Đau đầu thường khá đặc trưng, biểu hiện bằng xuất hiện một cách đột ngột, mức độ đau dữ dội và nhanh chóng đạt cường độ đỉnh trong vòng vài giây đến vài phút (thông thường là vài giây), được gọi là “đau đầu sét đánh”. Khoảng 80% bệnh nhân mô tả họ có “cơn đau đầu tồi tệ chưa từng gặp trong đời”.