Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về rò ĐMV 1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng ĐMV 1. Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi dưỡng tế bào cơ tim.
Các ĐMV là những nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, tách từ xoang động mạch chủ hay xoang Valsalva. Có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV, phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái vì đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMV đều thấy động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát từ một thân chung [13],[16]. Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh là ĐMV phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước, động mạch liên thất sau vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm [8]. Động mạch vành phải Động mạch vành phải nguyên ủy xuất phát từ xoang valsava trước phải.
Từ lỗ nguyên ủy ở xoang động mạch chủ phải động mạch đi hướng sang phải, hướng đi này hợp với trục dọc của động mạch chủ một góc khoảng 530 (từ 150- 1500). Khi góc này càng nhọn thì động mạch lại càng đi sát vào thành của ĐMC và ngược lại trong trường hợp ĐMV không vượt qua bờ phải thì nó chỉ đóng vai trò như động mạch nón hay động mạch thất phải trước [15]. ĐMV phải: đi từ gốc đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-170mm (TB ≈110mm), đường kính của động mạch trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Giải phẫu ĐMV phải [13]. Các nhánh ĐMV phải: - Nhánh nón động mạch - Động mạch nút xoang nhĩ hay còn được coi như một động mạch nhĩ - Các nhánh nhĩ - Các nhánh thất - Nhánh bờ phải - Nhánh nút nhĩ thất - Nhánh liên thất sau - Nhánh thất trái sau 1. Động mạch vành trái Có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, đoạn thân chung ĐMV trái sau nguyên ủy có hướng đi hợp với trục dọc của động mạch chủ một góc vào khoảng 380(100-900). Sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
Chiều dài thân ĐMV trái thay đổi từ 5-40mm (TB ≈10mm). Đường kính của thân chung khoảng 3,5-6mm (TB ≈ 4,5mm) đoạn nằm trong rãnh liên thất sau dài từ 0-45mm (TB ≈ 18mm), đường kính của động mạch liên thất trước ở 1/3 trên đoạn trước là 2mm [13], [48]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 `- Động mạch liên thất trước: Là một trong hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái 80% động mạch đi từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, đi hướng sang phải theo rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim có động mạch liên thất trước thể tận hết ở trước khi đi đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau [48]. + Các nhánh chéo là các nhánh bên của có động mạch liên thất trước, số lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước khoảng 1,5mm, thường có một nhánh lớn, các nhánh còn lại nhỏ.
+ Nhánh vách tách từ có động mạch liên thất trước các nhánh này phân nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước của vách liên thất. - Đông mạch mũ: Cũng là một trong hai nhánh của thân chung, đi vòng sang bên trái theo rãnh vành trái, qua bờ tù của tim đến rãnh vành ở mặt sau. Trên đường đi động mạch mũ tách ra các nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái [15]. Động mạch mũ: chiều dài của động mạch này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB ≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2-5mm (TB ≈ 3mm).2: Giải phẫu ĐMV trái [13].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sinh lý tưới máu ĐMV Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi cơ tim tức là nuôi một cơ quan suốt đời không ngừng bơm máu ngày đêm đi nuôi cơ thể. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy nhiên trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [11]. Tim hoạt động liên tục cần cung cấp một lượng máu rất lớn cho tim hoạt động, lưu lượng mạch vành lúc nghỉ chừng 225ml/phút tức 0,8ml/g/phút như vậy là bằng 4-5% lưu lượng tim bơm.
Khi vận cơ mạnh lưu lượng tim tăng gấp 4-6 lần lưu lượng vành cũng tăng 4-5 lần. Trong khi đó có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim [5], [7]. Phân loại bất thường ĐMV Sự hiểu biết về bất thường giải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta có thể gặp các hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi hay sự phân nhánh của các động mạch.
Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim [15] Bất thường nguyên uỷ Bất thường đường đi Bất thường tận hết Đảo ngược vị trí Cầu cơ Rò động mạch Xuất phát cao Động mạch đôi Động mạch nhỏ bất Xuất phát thấp thường Theo nghiên cứu của Chiu và cộng sự năm 2008, rò ĐMV được chia làm 2 type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học. Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn. Rò nhỏ: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 4mm. Rò lớn: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 4mm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân [24]. Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [20] 1. Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV - Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái. - Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc động mạch chủ hoặc gần đúng vị trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): cao hơn, thấp hơn, hoặc ở mép xoang.
- ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường. - Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang vành. - Một động mạch vành. Bất thường về giải phẫu ĐMV - Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh.
- Giãn hoặc phình ĐMV. - Thiểu sản ĐMV. - ĐMV đi dưới nội tâm mạc. - ĐMV xuất phát từ mặt trước động mạch chủ xuống.
- Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải. - Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV. Bất thường về nhánh tận ĐMV - Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng. Bất thường các mạch nối Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh, thông thường có 90% bệnh nhân có lỗ rò đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch bao gồm tim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 phải, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên, chỉ có 8% đổ vào tuần hoàn tim trái [4], [6], [19], [49].
Nguồn gốc và vị trí đổ rò ĐMV [19]. Nguồn gốc Tỷ lệ (%) Vị trí đổ Tỷ lệ (%) ĐM liên thất trước 25-42 Nhĩ phải 19-26 ĐMV phải 50-60 Nhĩ trái 14-40 Cả hai 5 Thất phải 5-6 Nhánh chéo 1,9 Thất trái 2-19 Nhánh bờ 0,7 ĐM phổi 15-20,2 ĐM mũ 18,3 Xoang vành 7 Một ĐMV 3 Tĩnh mạch chủ trên 1 1. Sinh lý bệnh rò ĐMV Hầu hết các trường hợp rò ĐMV xuất phát từ 1 nhánh ĐMV, rồi đổ vào các buồng tim phải, tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn. Những trường hợp rò nhỏ thường không gây rối loạn huyết động.
Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ ở vùng cơ tim được cấp máu bởi ĐMV đó do hiện tượng “ăn cắp máu”. Cơ chế sinh lý bệnh của rò ĐMV là gây giảm tưới máu đến vùng cơ tim ở xa lỗ ĐMV. Cơ chế này liên quan đến chênh áp tâm trương và dòng chảy trong hệ mạch vành đến buồng nhận có áp lực thấp. Nếu lỗ rò lớn áp lực tưới máu tâm trương trong mạch vành sẽ giảm dần để tăng cấp máu cho vùng cơ tim bị giảm tưới máu ĐMV tiếp tục giãn rộng các động mạch nuôi [7], [30], [23].
Khi lỗ rò ĐMV đổ vào tim phải có thể tạo ra shunt trái - phải quay trở lại tuần hoàn phổi, khi rò vào tĩnh mạch hệ thống hoặc tâm nhĩ phải sẽ như trường hợp thông liên nhĩ, khi đổ vào động mạch phổi sẽ có thay đổi huyết động như còn ống động mạch. Khi lỗ rò đổ vào nhĩ trái sẽ gây tăng cung lượng của các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máu phổi mà thay đổi như một hở van ba lá, tương tự như vậy khi rò vào thất trái sẽ giống như một trường hợp hở van động mạch chủ. Điều này dẫn đến siêu âm có sự giãn các buồng tim khác nhau do các shunt. Kích thước của shunt phụ thuộc vào kích thước của lỗ rò và chênh áp giữa ĐMV và buồng tim nơi lỗ rò đổ vào.
Đôi khi có suy tim nhưng rất hiếm, người lớn có thể nhồi máu cơ tim [7], [30], [45]. Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước đường rò, độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và vị trí đổ vào của ĐMV rò. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng - Tiến triển của triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của luồng thông trái - phải hoặc là sự “ăn cắp máu” ở ĐMV qua lỗ rò.
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng đặc biệt khi lỗ rò nhỏ, ở trẻ em chỉ có khảng 10-20% có triệu chứng còn lại trên 90% không có triệu chứng và gợi ý dựa vào nghe tim có tiếng thổi [28]. Các triệu chứng xuất hiện ở người lớn như đau ngực (3-7%), khó thở gắng sức (60%), viêm nội tâm mạc ở lỗ rò (20%) ngoài ra còn triệu chứng như ngất, hồi hộp, đánh trống ngực, nhồi máu cơ tim. Ở người già có thể có suy tim sung huyết, loạn nhịp [19], [30], [50].