YKHOAHỘI ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP NHIKHOA TẬP2 TPHCM,3/2020 MỤC LỤC 1. Đau ở trẻ em. Hội chứng Guillian-Barré. Các rối loạn phát triển ở trẻ em.
Bệnh tay chân miệng. Thiếu máu thiếu sắt. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. Suy giáp bẩm sinh.
Suy giáp ở trẻ em. Đái tháo đường type 1. Đái tháo đường trẻ em. Chuyển viện an toàn cho bệnh nhi.
Thông liên nhĩ. Thông liên thất. Còn ống động mạch. Tứ chứng Fallot.
Hẹp động mạch phổi. Viêm khớp tự phát thiếu niên. Bệnh thấp tim. Suy tim ở trẻ em.
Nhiễm trùng sơ sinh. Suy hô hấp sơ sinh. Vàng da sơ sinh .269 ĐAU Ở TRẺ EM 1. ĐAU LÀ GÌ? - Là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả trong thuật ngữ của những tổn thương đó.
(Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau) (đau thay đổi đối với từng người, mức độ nhạy cảm đau khác nhau) - Đau luôn là một cảm giác chủ quan. - Nhận thức đau gồm 2 thành phần: • Thành phần cảm giác: cường độ, vị trí, thời gian • Thành phần cảm xúc và thay đổi hành vi (vui, buồn chi phối cảm giác đau) - Hội Đau Hoa Kỳ: Đau là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 - Đại hội thế giới về đau lần thứ 11 (21-26/8/2005, Sydney, Úc): Đau ở trẻ em không được điều trị đúng mức 1. Những hiểu lầm về đau ở trẻ em - Hệ thần kinh trẻ sơ sinh chưa trưởng thành - Chịu đựng đau tốt và ít khi cần thuốc giảm đau - Dễ bị ngộ độc và nghiện thuốc - Không thể đánh giá đau ở trẻ em - Trước đây, người ta cho rằng trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hệ thần kinh chưa phát triển và do đó không cần hoặc rất ít cần thuốc giảm đau. - Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chức năng cảm nhận đau đã phát triển từ thời kỳ bào thai và khá trưởng thành ngay cả ở trẻ sơ sinh non tháng.
Hậu quả của đau ở trẻ em - Tác hại không tốt về tâm lý và cảm xúc - Ảnh hưởng đến trạng thái của trẻ - Làm rối loạn nhịp ăn và ngủ của trẻ - Cuộc sống xã hội và thành tích học tập - Với trẻ nhỏ, ảnh hưởng bất lợi về hệ thần kinh cảm giác đau và khả năng ứng phó đau sau này 1. Trẻ sơ sinh có biết đau? - "It has been argued that the infant suffers little or no pain in the circumcision process. The evidence offered is that in the ritual Jewish circumcision, the infant, who is given an alcohol teat during surgery, cries little and almost immediately goes to sleep. That argument shows an ignorance of the effects of alcohol on infants and fails to acknowledge that 'sleep' may be a response to pain.
Brigman, "Circumcision as Child Abuse: The Legal and Constitutional Issues," Journal of Family Law, University of Louisville School of Law, Louisville, Kentucky. - Đau ở đây có thể do tổn thương mô thật sự, hoặc không - Không có thụ thể đặc hiệu cho đau (cảm giác đau mượn thụ thế nhạy cảm nhiệt độ, hóa học, vật lý và cơ chế liên quan đến ngưỡng kích thích gây ra cảm giác đau trên từng thụ thể không rõ ràng) - Niềm tin thái độ (văn hóa) cũng ảnh hưởng lên cảm giác đau. Đau ở trẻ em 1 - Các loại đau như đau cấp, đau tái phát, tái mãn tính. - Giai đoạn phát triển ảnh hưởng đến nhận thức về đau - Trí nhớ và kinh nghiệm có thể định hình đáp ứng của trẻ đối với đau hiện tại; - Những khó khăn trước đây có thể làm ảnh hưởng tới cách trẻ ứng phó với đau và làm tăng sự lo lắng, sợ hãi của trẻ.
- Yếu tố nhận thức, hành vi và cảm xúc của trẻ thay đổi theo hoàn cảnh đau và ảnh hưởng đến mức độ đau của trẻ. - Ngoài yếu tố kinh nghiệm và sự trưởng thành thì khí chất của trẻ có thể ảnh hưởng đến việc đáp ứng với đau của trẻ. - Niềm tin, thái độ và bệnh sử đau của cha mẹ có thể ảnh hưởng đến trẻ về việc học và cách ứng phó với đau. - Con đường 3 neuron gây cảm giác đau khi có kích thích từ môi trường bên ngoài lên các thụ thể ngoại biên (da, khớp, cơ, tạng) 2.
CÁC CÁC PHÂN LOẠI ĐAU TRÊN LÂM SÀNG - Đau thần kinh:là khi cơn đau không do môi trường bên ngoài tiếp xúc và không liên quan đến thụ thể ngoại biên, khi tổn thương sợi trục thần kinh và khi dẫn truyền tín hiệu gây ra cảm giác đau. - Đau do rối loạn chức năng: khi không có tổn thương thần kinh, không có tổn thương mô (viêm) - Phân chia đau trên lâm sàng: • Đau nông sâu với bản chất là đau tạng. Đau tạng và đau bản thể còn gọi là đau cảm thụ, tức đau có liên quan đến thụ thể, đau bản thể có thể xác định được vị trí đau (khớp, cơ…) • Đau phân chia theo thời gian, đau mạn tính (>3 tháng) đau cấp tính (tùy cách phân chia). Đau cấp tính giúp cơ thể nhận biết tổn thương bảo vệ cơ thể tránh tác nhân gây hại (phản xạ trong điện giật).
Đau mạn tính liên quan đến rối loạn chức năng và thực thể hoặc rối loạn thần kinh không có ý nghĩa bảo vệ cơ thể nhưng gây khó chịu. Nên chỉ định điều 2 trị cho đau là đau mạn tính • Đau thoái triển là đau từng đợt nhiều lần (vd đau đầu migraine) • Đau tột đỉnh (đau breakthrought) thường gặp ở bệnh nhi bị ung thư đang được xạ trị hóa trị, hoặc có những đợt bùng phát dữ dội tăng vọt. • Đau phân loại theo căn nguyên: thường phân ra đau do bệnh lý ác tính và đau không ác tính. • Đau phân loại vị trí: giúp xác định vị trí và nguyên nhân gây đau (chú ý đau quy chiếu, đau không phải vị trí tổn thương).
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN KIỂM SOÁT ĐAU Ở TRẺ EM - Đánh giá đau ở trẻ - Chẩn đoán nguyên nhân nguyên và thứ phát - Chọn lựa điều trị thích hợp - Thực thi kế hoạch quản lý đau 3. Lượng giá đau ở trẻ em - Tuỳ theo giai đoạn phát triển: theo lứa tuổi - Dùng nguyên tắt QUEST (Baker & Wong, 1987): • Question the child (Hỏi trẻ). • Use pain rating scales (Xử dụng thang điểm đau). • Evaluate behavior and physiological changes (Lượng giá thay đổi hành vi và sinh lý).
• Secure parent’s involvement (Vai trò của cha mẹ) • Take cause of pain into account (Để ý đến nguyên nhân) • Take action and evaluate results (Hành động và lượng giá kết quả). Đánh giá mức độ đau - FLACC: The Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale hay FLACC scale (mặt, cử động chân, hoạt động, khóc) • 1-3: nhẹ • 4-6 trung bình • 7-10 nặng - Thang điểm đau bằng khuôn mặt của Wong-Baker ≥ 3 tuổi - Thang điểm số: cho trẻ ≥ 8 tuổi - Thang bằng từ mô tả: cho trẻ ≥ 6 tuổi 3 - Thang màu ≥ 6 tuổi - Quan trọng đánh giá mức độ đau để tìm nguyên nhân - Và khi bệnh nhân than đau và đánh giá lâm sàng có đau thì bắt buộc phải điều trị (có thể dùng hoặc không dùng thuốc) 3. Chẩn đoán nguyên nhân nguyên phát và thứ phát - Đau trong sinh hoạt hằng ngày - Đau ngắn hạn - Đau tái đi tái lại - Đau liên quan đến bệnh tật và đau mãn tính - Đau do thủ thuật y khoa 3. Chọn lựa điều trị thích hợp - Dùng thuốc: Các nhóm thuốc • Acetaminophen • NSAIDs (Kháng viêm không steroid) (ibuprofen, naproxen, aspirin…) • Opioids (Á phiện) (codeine, morphine, methadone…) • Khác (steroids, thuốc chống co giật, an thần, thuốc chống trầm cảm, EMLA…) - Không dùng thuốc • Liệu pháp nhận thức: hướng nhận thức của trẻ vào những khía cạnh cảm giác khác của thủ thuật hơn là khía cạnh gây đau và gây tổn thương của thủ thuật.
• Liệu pháp hành vi: giảm những hành vi gây tăng cảm giác đau, lo lắng và mất hả năng hoạt động. Làm tăng những hành vi có thể làm giảm cảm giác đau. • Liệu pháp vật lý: vật lý trị liệu, kích thích nhiệt, kích thích cảm giác, massage, châm cứu 4. CÁC NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU: 4.
Bốn quan điểm cơ bản: - Theo bậc thang - Theo giờ giấc - Theo đường miệng - Theo từng trẻ 4. Chiến lược 2 bước WHO - Bước 1: dùng acetaminophen hoặc NSAIDs (ibuprophen) (nếu không hiệu quả chuyển bước 2) - Bước 2: dùng morphine (không dùng codein) - Khác với chiến lược 3 bước phác đồ cũ. Chiến lược 3 bước • Bước 1: dùng acetaminophen hoặc NSAIDs (ibuprophen) (nếu không hiệu quả chuyển bước 2) • Bước 2: dùng kết hợp với codein (không hiệu quả chuyển bước 3) • Bước 3: dùng morphine) - Còn ở VN ta dùng chiến lược 1 bước (hiếm khi sử dụng tới morphine) 4 - Acetaminophen và NSAIDs là 2 thuốc đầu tay trong điều trị giảm đau - Thuốc thuộc nhóm á phiện có những thuốc gây nghiện nặng, nhẹ khác nhau (Codein gây nghiện nhẹ nhưng hiệu quả giảm đau ít nên ít - Việc lựa chọn thuốc dựa trên các đánh giá đau .Mức độ đau nhẹ (1-3) thường dùng acetaminophen hoặc NSAIDs. Mức độ đau vừa khi giảm đau không hiệu quả với Acetaminophen hoặc NSAIDs, dùng kết hợp với thuốc á phiện (codein hoặc morphine).
Đau mức độ nặng bác sĩ dùng morphine nhưng cân nhắc (với tác dụng gây nghiện của thuốc) Mức độ đau Thuốc giảm đau Ví dụ Acetaminophen, kháng viêm Tylenol ®, ibuprofen (Motrin®), Nhẹ (điểm đau 1 – 3) không steroid (NSAIDs) naproxen (Naprosyn ®) Acetaminophen, hoặc kết Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Vừa (điểm đau 4 – 6) hợp NSAID/codein Tylenol® kèm codein Morphine, hydromorphone Nặng (điểm đau 7 – 10) Morphine (Dilaudid®), fentanyl 4. Dùng thuốc đúng giờ: - Đối với dùng nhóm Acetaminophen dùng thuốc đúng giờ (cách 6-8h/liều) 4. Dùng thuốc đúng đường 4. Dùng thuốc đúng liều (đối với các trẻ tùy thuộc đáp ứng với thuốc là khác nhau) - Acetaminophen • 10-15mg/kg/4h (uống) • 20-30mg/kg/6h (nhét hậu môn) • Liều tối đa ▪ Trẻ em: 90mg/kg/ngày ▪ Nhũ nhi: 75mg/kg/ngày ▪ Sơ sinh đủ tháng 60mg/kg/ngày ▪ Sơ sinh non tháng (>32 tuần) 45mg/kg/ngày - Ibuprofen:8-10mg/kg/6-8h (uống) 5.
KẾT LUẬN - Cái gây đau ở người lớn đều có thể gây đau ở trẻ em - Có thể lượng giá đau tùy theo sự phát triển của trẻ - Các thuốc giảm đau nếu dùng đúng không hại cho trẻ - Vai trò của nhận thức, cảm xúc và hành vi trên cảm nhận đau - Chú ý đến việc phối hợp điều trị không dùng thuốc 5 HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE BS CKI. Nguyễn Thụy Minh Thư 1.