Chương I: CHĂM SÓC BÀ MẸ SAU ĐẺ BÌNH THƯỜNG Bài 1. THAY ĐỔI CỦA PHỤ NỮ SAU ĐẺ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân tích được sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục trong thời kỳ sau đẻ. Trình bày được các hiện tượng lâm sàng của thời kỳ sau đẻ.
Đại cương Trong thời kỳ người phụ nữ có thai, các cơ quan sinh dục và vú có những thay đổi để đáp ứng nhu cầu mang thai. Sau khi đẻ, trừ vú vẫn phát triển để tiếp tục tiết ra sữa, còn các cơ quan sinh dục khác dần dần trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi chưa có thai. Thời kỳ đó gọi là thời kỳ sau đẻ, dài 6 tuần. Thay đổi nội tiết Khi có thai, rau thai tiết ra nhiều estrogen và progesterone.
Estrogen tác dụng lên sự phát triển của hệ thống ống dẫn sữa. Progesteron tác dụng lên sự phát triển của các tiểu thùy và nang tuyến sữa. Sau khi đẻ, nồng độ hai nội tiết tố trên giảm xuống. Prolactin được tuyến yên tiết ra kích thích sự tiết sữa.
Đồng thời, prolactin sẽ ức chế estrogen và progesterone nên người phụ nữ cho con bú sẽ chậm có kinh trở lại. Oxytoxin được tiết ra từ thùy sau tuyến yên kích thích sự co bóp của ống dẫn sữa để đẩy sữa ra ngoài.Trong cơ chế tiết sữa, các phản xạ thần kinh từ sự mút sữa và làm trống bầu sữa mẹ sẽ kích thích tuyến yên tiết ra prolactin và oxytoxin để phát động sự tiết sữa và ép sữa ra ngoài. Thay đổi tại bộ phận sinh dục 3. Thay đổi ở tử cung 3.
Thay đổi ở thân tử cung Thân tử cung có nhiều thay đổi nhất. Trên lâm sàng ta nhận thấy 3 hiện tượng: Sự co cứng: ngay sau khi sổ rau, tử cung co cứng lại thành một khối gọi là khối cầu an toàn; khối cầu an toàn tồn tại vài ba giờ đầu sau đẻ. Sự cứng hoàn toàn của tử cung nhằm thực hiện sự tắc mạch sinh lý. Sau đó, tử cung hết co cứng mà chỉ có những cơn co bóp nhẹ, nên nắn thấy hơi mềm.
11 Sựco bóp: trong những ngày đầu sau đẻ, thỉnh thoảng lại có những cơn co bóp tử cung mạnh (do tử cung bị kích thích bởi sản dịch, cho con bú) làm cho sản phụ đau, trên lâm sàng gọi là cơn đau tử cung. Sau mỗi cơn co bóp mạnh lại có một ít máu cục thoát ra ngoài cùng với sản dịch. Sự co hồi: ngay sau đẻ chiều cao tử cung trên khớp vệ khoảng 13-15 cm, mật độ chắc và cứ mỗi ngày tử cung thu lại 1 cm, những ngày đầu co nhanh hơn những ngày sau. Sau ngày thử 12 -13 thường không nắn thấy tử cung ở trên khớp mu nữa, sau 6 tuần thể tích trở lại bình thường.Thay đổi ở lớp cơ Sau đẻ, lớp cơ tử cung dày khoảng 3 - 4 cm, nhưng dần dần mỏng đi do sự đàn hồi của lớp cơ và một số sợi cơ thoái hóa mỡ và tiêu đi.Thay đổi ở đoạn dưới vả cổ tử cung - Khi chuyển dạ, đoạn dưới dài 10 cm, ngay sau đẻ co lại còn 5 cm, sau đó mỗi ngày co 1 cm, sau 5 ngày đoạn dưới trở thành eo tử cung.
- Cổ tử cung: lỗ trong đóng sau 5 ngày, lỗ ngoài đóng vào ngày thứ 12-13 sau đẻ. Như vậy ống cổ tử cung đã được tái lập, nhưng không phải là hình ống nữa, mà thường là hình nón đáy ở dưới, vì lỗ ngoài cổ tử cung đã bị biến dạng từ hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở.Thay đổi phúc mạc và niêm mạc tử cung Phúc mạc sẽ nhanh chóng trở lại bình thường. Niêm mạc tử cung dần dần được tái tạo, sau 2 tuần lớp màng rụng bong hết và niêm mạc bắt đầu phục hồi, sau 3 tuần lớp niêm mạc phục hồi có thể bong ra và tạo kinh non với đặc điểm lượng máu kinh ra ít, khoảng trong một ngày rồi hết. Sau 6 tuần lớp niêm mạc lại có thể bong, tạo ra thời kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau đẻ.Thay đổi ở âm hộ, âm đạo và các phần phụ - Các dây chằng của tử cung, các vòi trứng, buồng trứng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí khi hết thời kỳ sau đẻ.
- Âm hộ và âm đạo bị giãn trong lúc đẻ cũng trở về bình thường 15 ngày sau đẻ.Âm môn: hé mở và khép lại sau 2 tuần.Bàng quang, trực tràng: có thể liệt nhẹ dẫn đến chậm đại, tiểu tiện.Thay đổi ở vú Sau khi đẻ, vú tiếp tục phát triển. Một vài ngày sau đẻ, vú căng to lên, rắn 12 chắc, núm vú cũng to và dài ra, các tĩnh mạch ở vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa to, có khi lên tới tận nách, có thể nắn thấy rõ, lúc đó sẽ tiết ra sữa mà trên lâm sàng gọi là xuống sữa. Thay đổi ở những cơ quan khác - Toàn trạng mẹ tốt dần lên.
- Thân nhiệt bình thường, trừ lúc xuống sữa có thể sốt nhẹ. - Mạch hơi chậm trong những ngày đầu, huyết áp bình thường. - Công thức máu thay đổi ít: hồng cầu, bạch cầu và sinh sợi huyết hơi tăng là một hiện tượng sinh lý chống lại sự mất máu sau khi đẻ. - Sản phụ có thể rét run sau khi đẻ do sự mất nhiệt và mệt mỏi khi rặn đẻ.
Rét run xảy ra ngắn và mau hết. - Nếu chuyển dạ kéo dài, hay trong những trường hợp đẻ khó, đầu thai nhi đè lên bàng quang một thời gian lâu có thể làm liệt bàng quang gây bí tiểu. Nhu động ruột có thể giảm, dễ bị táo bón sau đẻ.Những hiện tượng lâm sàng của thời kỳ sau đẻ 4.Sự co hồi tử cung - Có thể theo dõi sự co hồi tử cung hàng ngày bằng cách đo chiều cao tử cung, tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Sau khi đẻ tử cung cao chừng 13 - 15cm, ở dưới rốn 2 khoát ngón tay.
Mỗi ngày chiều cao tử cung thu lại 1cm và đến ngày thứ 12 - 13 thì không nắn thấy tử cung trên khớp mu nữa. - Vì trong tử cung có nhiều máu cục và sản dịch nên thỉnh thoảng tử cung có cơn co bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài, những cơn co bóp mạnh này làm thai phụ cảm thấy đau, nên gọi là cơn đau tử cung, thường xẩy ra trong những ngày đầu sau đẻ, mức độ đau ít hay nhiều tuỳ theo cảm giác của từng người, nhưng thường đẻ càng nhiều lần càng đau, vì tử cung càng cần phải co bóp mạnh hơn những lần đẻ trước để đẩy máu cục và sản dịch ra. - Thường ở những người đẻ con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con dạ, đẻ thường tử cung co hồi nhanh hơn mổ đẻ, người cho con bú co hồi nhanh hơn người không cho con bú. Trường hợp bí đái, táo bón, thân tử cung sẽ bị đẩy lên cao và sự co hồi tử cung sẽ bị chậm lại.
Nếu thấy tử cung co hồi chậm, to và đau, sản phụ có sốt thì phải nghĩ tới nhiễm khuẩn sau đẻ.Sản dịch 13 Là chất dịch từ trong đường sinh dục, nhất là từ trong tử cung, chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời kỳ sau đẻ. Tính chất: - Số lượng sản dịch: thay đổi tuỳ theo từng người. Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500 ml, ra nhiều vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai (ngày đầu tiên không quá 300ml), từ ngày thứ 15 trở đi sản dịch hầu như hết hẳn. Khoảng 4 – 6 tuần sau sinh,một số sản phụ có hiện tượng kinh non,tính chất ra huyết đỏ tươi, ít, kéo dài 3 – 5 ngày, không kèm sốt và đau bụng, đây là hiện tượng niêm mạc tử cung được phục hồi sớm.
Ở người con so hoặc người cho con bú, vì tử cung co hồi nhanh hơn, nên sản dịch hết nhanh hơn. Nếu sản dịch ra kéo dài hoặc đã hết huyết đỏ sẫm rồi, lại ra huyết đỏ trở lại và kéo dài, phải theo dõi sót rau. - Màu sắc và thời gian của sản dịch: ba ngày đầu sản dịch màu đỏ, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám sản dịch lờ lờ máu cá, từ ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có máu, chỉ là một chất dịch trong. Mùi sản dịch: có mùi tanh nồng của máu, pH kiềm.
Nếu bị nhiễm khuẩn sản dịch sẽ có mủ và mùi hôi.Sự xuống sữa - Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa. Sau đẻ 2-3 ngày có sữa thường, đặc hơn và ngọt hơn, ở người con dạ sữa xuống sớm hơn vào ngày thứ 2 - 3 sau đẻ, ở người con so sữa xuống chậm hơn vào ngày thứ 3 - 4 sau đẻ. - Khi xuống sữa, vú căng tức và nóng, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, có thể có hiện tượng sốt xuống sữa với đặc điểm: sốt nhẹ dưới 38°C, thời gian không quá nửa ngày, sau khi sữa được tiết ra, các hiện tượng đó sẽ mất. Nếu sữa đã xuống rồi mà vẫn còn sốt, phải đề phòng nhiễm khuẩn ở tử cung hay ở vú.
Các hiện tượng khác - Cơn rét run sau đẻ: sản phụ có cơn rét run sau đẻ, đó là cơn rét run sinh lý, nhưng chỉ thoáng qua, mạch huyết áp bình thường. - Bí đại tiểu tiện: do nhu động của ruột bị giảm trong quá trình thai nghén, do chuyển dạ kéo dài, ngôi thai chèn ép vào bàng quang trong quá trình chuyển dạ, nên sau đẻ sản phụ có thể bí đại, tiểu tiện. - Các hiện tượng toàn thân: sau đẻ mạch thường chậm lại, và tồn tại 5- 6 ngày mới 14 trở lại bình thường. Nhiệt độ cơ thể vẫn bình thường.
Huyết áp trở lại bình thường sau đẻ 5-6 giờ. Nhịp thở sẽ sâu hơn và chậm hơn. Trọng lượng cơ thể mẹ giảm sút từ 3-5 kg do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch, trong 10 ngày đầu. - Kinh trở lại: nếu sản phụ không cho con bú, kinh nguyệt trở lại sau 5 tuần là dấu hiệu chấm dứt thời kỳ sau đẻ, và từ đó có thể có thai, kỳ kinh đầu thường nhiều và kéo dài hơn những kỳ kinh bình thường.
Nếusản phụ cho con bú, kinh nguyệt có thể trở lại muộn hơn. TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Trình bày những thay đổi về giải phẫu ở sản phụ sau đẻ? 2.Trình bày những hiện tượng lâm sàng ở sản phụ sauđẻ? 15 Bài 2. THAY ĐỔI Ở VÚ VÀ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được sự thay đổi ở vú trong thời kỳ sau đẻ.