Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới cơ chế quản lý tài chính công theo tinh thần Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang chuyển dịch mạnh mẽ sang mô hình tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam là bệnh viện tuyến tỉnh hạng II với quy mô 600 giường bệnh kế hoạch, 35 khoa phòng chuyên môn và đội ngũ 733 cán bộ nhân viên. Trung bình mỗi năm, cơ sở y tế này tiếp nhận khám và điều trị cho khoảng 164.500 lượt bệnh nhân ngoại trú cùng 44.000 lượt bệnh nhân nội trú. Với lưu lượng phục vụ từ 5.000 đến 5.500 lượt người mỗi ngày, nhu cầu quản lý kinh tế y tế ngày càng trở nên cấp thiết.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là giải quyết các điểm nghẽn trong tổ chức bộ máy kế toán, hệ thống chứng từ, hạch toán tài khoản và liên kết dữ liệu quản lý viện phí. Mục tiêu của công trình nhằm hệ thống hóa cơ sở lý luận về kế toán hành chính sự nghiệp, đánh giá toàn diện thực trạng tài chính giai đoạn 2014-2017, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp hoàn thiện có tính ứng dụng cao.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào toàn bộ các phần hành kế toán tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam trong mốc thời gian 4 năm (2014-2017). Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi giúp cơ sở kiểm soát chặt chẽ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế vốn chiếm tới gần 85% tổng nguồn tài chính hoạt động, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ thất thoát vật tư y tế và xuất toán chi phí khám chữa bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết tổ chức hạch toán kế toán công và lý thuyết quản trị tài chính đơn vị sự nghiệp công lập có thu. Khung pháp lý nền tảng bao gồm Luật Kế toán, Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC và Thông tư số 185/2010/TT-BTC sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán hành chính sự nghiệp. Hệ thống hạch toán được tổ chức dựa trên 7 nhóm tài khoản chuẩn mực, phân định rõ từ Loại 1 đến Loại 6 thuộc bảng cân đối tài khoản và Loại 0 theo dõi các chỉ tiêu ngoài bảng.

Các khái niệm then chốt được làm rõ gồm: tổ chức hệ thống chứng từ kế toán ban đầu, quy trình vận dụng hệ thống tài khoản tổng hợp và chi tiết, hình thức kế toán trên máy tính, hệ thống báo cáo quyết toán ngân sách nhà nước và công tác kiểm tra, kiểm soát nội bộ. Lý thuyết quản lý tài chính y tế nhấn mạnh việc phân bổ chi phí hợp lý giữa các dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp phát, đảm bảo nguyên tắc công khai, minh bạch và bảo toàn nguồn vốn phát triển sự nghiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp luận duy vật biện chứng kết hợp các phương pháp thu thập, phân loại, so sánh đối chiếu và thống kê định tính, định lượng. Cỡ mẫu nghiên cứu bao quát toàn bộ 35 khoa phòng trực thuộc bệnh viện, khảo sát 68 mẫu biểu chứng từ kế toán tiêu chuẩn và toàn bộ tập dữ liệu báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán thu chi trong thời gian 4 năm từ 2014 đến 2017.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng cho hệ thống tài khoản và chứng từ nghiệp vụ nhằm đảm bảo tính bao quát, không bỏ sót các giao dịch kinh tế đặc thù như tạm ứng viện phí, thanh toán bảo hiểm y tế hay xuất kho dược phẩm. Lý do lựa chọn kết hợp phân tích định tính và định lượng là nhằm vừa đánh giá chuẩn xác mức độ tuân thủ quy định pháp luật qua chu trình luân chuyển chứng từ 4 bước, vừa lượng hóa chính xác các chỉ tiêu tài chính qua từng năm hoạt động.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam làm sáng tỏ các đặc điểm và bất cập điển hình sau:

Thứ nhất, về cơ cấu nguồn tài chính, nguồn thu từ bảo hiểm y tế và viện phí chiếm tỷ trọng áp đảo lên tới gần 85% tổng nguồn thu của đơn vị (tương đương khoảng 85 tỷ đồng mỗi năm), trong khi kinh phí cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước giảm dần theo lộ trình tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên.

Thứ hai, việc vận dụng hệ thống chứng từ kế toán chỉ mới khai thác khoảng 32 đến 38 mẫu biểu trên tổng số 68 mẫu chuẩn theo Quyết định 19/2006/QĐ-BTC (đạt tỷ lệ khoảng 50% đến 55,8%). Nhóm chứng từ vật tư chỉ sử dụng 3 đến 4 mẫu trên 7 mẫu quy định. Một số nghiệp vụ mua sắm vật tư tiêu hao đưa thẳng vào sử dụng tại khoa lâm sàng mà không qua lập phiếu nhập kho, xuất kho.

Thứ ba, hệ thống tài khoản áp dụng 24 trên 43 tài khoản trong bảng cân đối và 4 trên 7 tài khoản ngoài bảng. Đơn vị chưa sử dụng Tài khoản 421 (Chênh lệch thu, chi chưa xử lý) để theo dõi kết quả hoạt động dịch vụ và phân phối quỹ, đồng thời hạch toán gộp các khoản chi phí liên danh liên kết vào Tài khoản 661 mà chưa trích lập tỷ lệ phân bổ cụ thể.

Thứ tư, về hạ tầng công nghệ thông tin, bộ phận thu viện phí và phòng tài chính kế toán sử dụng 2 phần mềm tác nghiệp hoàn toàn độc lập. Tình trạng này dẫn đến việc 100% số liệu thu viện phí cuối ngày phải in ra giấy để kế toán viên nhập thủ công lại vào phần mềm tổng hợp.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trên cho thấy mô hình kế toán hiện tại còn mang nặng tính đối phó và thủ công. Việc ghi nhận xuất vật tư theo bút toán Nợ TK 6612 / Có TK 152 mà không theo dõi định mức sử dụng tại 20 khoa lâm sàng đã tạo ra nguy cơ thất thoát sinh phẩm, hóa chất và dịch truyền. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ việc thiếu liên kết phần mềm và đội ngũ kế toán chưa tổ chức hạch toán chi tiết theo từng trung tâm chi phí.

So với công trình nghiên cứu tại địa bàn Quảng Ngãi của tác giả chuyên ngành năm 2007 hay khảo sát tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2013, các hạn chế về quản lý vật tư y tế và chậm trễ trong luân chuyển chứng từ thanh toán viện phí có tính quy luật chung ở các cơ sở y tế công lập miền Trung. Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ tròn phản ánh cơ cấu 85% nguồn thu viện phí kết hợp bảo hiểm y tế, cùng bảng cân đối đối chiếu luân chuyển 4 bước của chứng từ thu nội trú để phục vụ công tác giám sát điều hành.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm chuẩn hóa toàn diện công tác kế toán tài chính, bốn nhóm giải pháp hành động được đề xuất thực hiện:

Thứ nhất, chuẩn hóa hệ thống chứng từ và kiểm soát vật tư y tế. Ban hành quy định bắt buộc lập phiếu nhập kho, xuất kho đối với 100% vật tư tiêu hao, sinh hóa phẩm và thuốc điều trị. Thiết lập định mức tiêu hao vật tư tại 20 khoa lâm sàng, hoàn thành trong thời hạn 6 tháng do Phòng Tài chính Kế toán phối hợp với Phòng Vật tư - Thiết bị Y tế thực hiện, nhằm triệt tiêu hoàn toàn lượng hao hụt ngoài định mức.

Thứ hai, hoàn thiện hệ thống tài khoản và phân bổ chi phí dịch vụ. Mở chi tiết các Tài khoản cấp 2, cấp 3 cho TK 511, TK 631 và kích hoạt sử dụng Tài khoản 421 để hạch toán minh bạch chênh lệch thu chi dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu. Chỉ tiêu đặt ra là phân bổ chính xác 100% chi phí điện, nước, khấu hao máy móc xã hội hóa trong quý 1 năm tài chính do Kế toán trưởng chủ trì.

Thứ ba, tích hợp toàn diện hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện với phần mềm kế toán. Xây dựng cổng giao tiếp tự động truyền nhận dữ liệu giữa 11 phòng khám, 20 khoa điều trị với bộ phận tài chính, giúp giảm 80% thời gian nhập liệu thủ công và loại bỏ sai lệch số liệu trong lộ trình 12 tháng dưới sự chỉ đạo của Ban Giám đốc.

Thứ tư, nâng cao năng lực phân tích báo cáo tài chính và kiểm tra nội bộ. Lập định kỳ 3 bảng phân tích chuyên sâu gồm: phân tích khai thác nguồn thu, phân tích chấp hành dự toán và phân tích kết quả hoạt động sự nghiệp. Tiến hành kiểm tra chéo định kỳ 2 lần mỗi năm nhằm giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống mức dưới 1% tổng chi phí thanh toán.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và Trưởng phòng Tài chính Kế toán tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, huyện. Tài liệu cung cấp giải pháp mẫu để tái cấu trúc bộ máy hạch toán, kiểm soát tỷ trọng 85% nguồn thu viện phí và xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ đúng chuẩn pháp lý.

Thứ hai, chuyên viên kế toán hành chính sự nghiệp trong ngành y tế. Công trình đóng vai trò là cẩm nang nghiệp vụ chi tiết về cách thức vận dụng 24 tài khoản cốt lõi, hoàn thiện quy trình luân chuyển 38 loại chứng từ và phương pháp hạch toán định mức vật tư y tế.

Thứ ba, học viên cao học, giảng viên và các nhà nghiên cứu chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán công. Luận văn cung cấp khung phân tích thực chứng hoàn chỉnh với bộ dữ liệu khảo sát 35 khoa phòng, 733 cán bộ nhân viên và phương pháp luận hạch toán kinh tế y tế.

Thứ tư, cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan Bảo hiểm Xã hội địa phương. Dữ liệu thực tế từ công trình giúp các cơ quan hoạch định có căn cứ chuẩn xác để điều chỉnh định mức phân bổ ngân sách và kiểm tra quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh viện công lập cần chuẩn hóa quy trình luân chuyển chứng từ thu viện phí?
Chuẩn hóa chu trình luân chuyển 4 bước giúp kết nối trực tiếp y lệnh bác sĩ, điều dưỡng hành chính và kế toán viện phí. Quy trình khép kín này ngăn chặn thất thoát tiền mặt, đảm bảo thu đúng, thu đủ cho hơn 44.000 bệnh nhân nội trú mỗi năm và rút ngắn thời gian chờ thanh toán khi xuất viện.

Việc không sử dụng Tài khoản 421 gây ra những rủi ro kế toán nào?
Không sử dụng Tài khoản 421 làm mờ nhạt kết quả tài chính thực tế giữa nguồn kinh phí nhà nước cấp và nguồn thu dịch vụ y tế. Việc này khiến đơn vị không thể theo dõi chính xác khoản chênh lệch thu chi chưa xử lý, gây khó khăn cho việc trích lập 25% quỹ đầu tư phát triển và các quỹ phúc lợi khen thưởng theo quy định.

Làm thế nào để kiểm soát thất thoát vật tư y tế tiêu hao tại các khoa phòng lâm sàng?
Bệnh viện cần chấm dứt việc hạch toán gộp Nợ TK 6612 / Có TK 152 ngay khi xuất kho. Thay vào đó, phòng tài chính phải yêu cầu các khoa xây dựng bảng định mức tiêu hao kỹ thuật cho từng dịch vụ và định kỳ đối chiếu số lượng thực dùng với số lượng cấp phát từ kho dược.

Việc tích hợp phần mềm khám chữa bệnh với phần mềm kế toán mang lại lợi ích gì?
Tích hợp tự động hóa giúp xóa bỏ hoàn toàn thao tác in bảng kê giấy để gõ lại số liệu, tiết kiệm hơn 80% thời gian tác nghiệp của nhân viên thu ngân và kế toán viên. Hệ thống đồng bộ đảm bảo dữ liệu viện phí tại 11 phòng khám khớp đúng tuyệt đối với sổ quỹ tiền mặt.

Cơ chế tự chủ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP đặt ra yêu cầu gì đối với kế toán bệnh viện?
Cơ chế này buộc bệnh viện phải tự đảm bảo một phần hoặc toàn bộ chi phí thường xuyên khi nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế chiếm tới 85% tổng nguồn thu. Kế toán không chỉ dừng lại ở việc ghi chép sổ sách mà phải chủ động phân tích dự toán, kiểm soát chi phí và tối ưu hóa hiệu quả sử dụng nguồn vốn.

Kết luận

Công trình nghiên cứu đã hoàn thành toàn diện các mục tiêu học thuật và thực tiễn thông qua các kết quả then chốt:

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh khung lý luận và pháp lý về tổ chức công tác kế toán hành chính sự nghiệp theo các văn bản quản lý tài chính công hiện hành.
  • Phân tích chi tiết thực trạng kế toán tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam qua tập dữ liệu 4 năm (2014-2017), chỉ rõ các hạn chế trong vận dụng 38 chứng từ và 24 tài khoản kế toán.
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá, tập trung vào số hóa liên thông phần mềm viện phí, quản lý vật tư y tế theo định mức và hạch toán minh bạch hoạt động dịch vụ.
  • Thiết lập lộ trình triển khai cụ thể trong thời gian 12 tháng, phân định rõ trách nhiệm của Ban Giám đốc, Kế toán trưởng và các phòng chức năng.
  • Luận văn 123 trang này là tài liệu tham khảo giá trị cho các đơn vị y tế công lập đang thực hiện lộ trình tự chủ tài chính; quý độc giả và các nhà quản lý y tế quan tâm có thể khai thác, vận dụng các biểu mẫu và sơ đồ nghiệp vụ của công trình vào thực tiễn quản trị đơn vị.