Tổng quan nghiên cứu

Trong tiến trình đổi mới cơ chế quản trị đơn vị sự nghiệp công lập theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP, các bệnh viện công lập đang chuyển đổi mạnh mẽ sang cơ chế tự chủ tài chính. Nguồn kinh phí cấp từ ngân sách nhà nước có xu hướng giảm dần, trong khi nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế nhanh chóng chiếm tỷ trọng chi phối, đạt từ 70% đến hơn 85% tổng nguồn thu hoạt động thường xuyên của các cơ sở khám chữa bệnh. Thực tế này đặt ra yêu cầu cấp bách phải hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ nhằm bảo vệ tài sản, ngăn chặn thất thoát tài chính và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.

Chu trình thu viện phí là chu trình cốt lõi, gắn liền với toàn bộ quy trình chuyên môn từ tiếp nhận, khám bệnh, chỉ định cận lâm sàng, điều trị nội trú cho đến xuất viện. Tuy nhiên, hoạt động kiểm soát chu trình này tại các bệnh viện chuyên khoa còn đối mặt với nhiều rủi ro nghiêm trọng như sai lệch đối tượng viện phí, xuất toán bảo hiểm y tế, phát sinh nợ đọng hoặc bệnh nhân trốn viện. Tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng, việc vận hành chu trình thu viện phí dù đã ứng dụng công nghệ thông tin nhưng các khâu xác định viện phí, tạm ứng và thanh quyết toán vẫn phụ thuộc nhiều vào yếu tố con người, tiềm ẩn nguy cơ sai sót đáng kể.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung đánh giá thực trạng hệ thống kiểm soát nội bộ chu trình thu viện phí tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng dựa trên số liệu thực chứng giai đoạn năm 2021 đến năm 2022, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện khả thi. Đóng góp của luận văn gồm 134 trang này không chỉ mang ý nghĩa khoa học trong việc bổ sung lý luận kiểm soát nội bộ theo chu trình nghiệp vụ đặc thù, mà còn cung cấp các chỉ số đo lường hiệu quả quản trị, giúp bệnh viện tối ưu hóa 100% dòng thu viện phí và giảm thiểu tối đa rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng khung kiểm soát nội bộ COSO năm 2013 và các chuẩn mực hướng dẫn của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao INTOSAI ban hành các năm 1992, 2004 và 2013, kết hợp Chuẩn mực kiểm toán Việt Nam VSA 315. Theo đó, hệ thống kiểm soát nội bộ được cấu thành từ 5 yếu tố cốt lõi: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin và truyền thông, và Hoạt động giám sát, nhằm hướng đến 3 nhóm mục tiêu: hiệu quả hoạt động, độ tin cậy của báo cáo tài chính và sự tuân thủ pháp luật.

Chu trình thu viện phí tại bệnh viện bao gồm 3 chức năng kế tiếp nhau:

  • Xác định viện phí: Căn cứ danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, Thông tư 13/2019/TT-BYT, Thông tư 37/2018/TT-BYT và quy định mức hưởng theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
  • Thu viện phí: Thực hiện thu tạm ứng, hoàn ứng và lập biên lai thanh toán trực tiếp hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế.
  • Báo cáo viện phí và quyết toán bảo hiểm y tế: Đối chiếu số liệu, lập hệ thống báo cáo mẫu C79-HD, mẫu 19/BHYT, mẫu 20/BHYT, mẫu 21/BHYT theo Thông tư 102/2018/TT-BTC và biên bản thanh quyết toán mẫu C82-HD.
       QUY TRÌNH KIỂM SOÁT NỘI BỘ CHU TRÌNH THU VIỆN PHÍ
+-------------------------------------------------------------+
| 1. Xác định viện phí (Chỉ định dịch vụ, áp giá, tra cứu BHYT)|
+-------------------------------------------------------------+
                              |
                              v
+-------------------------------------------------------------+
| 2. Thu viện phí (Thu tạm ứng, thanh toán ra viện, biên lai) |
+-------------------------------------------------------------+
                              |
                              v
+-------------------------------------------------------------+
| 3. Báo cáo & Quyết toán (Đối chiếu HIS, lập biểu mẫu C79-HD)|
+-------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp từ các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán bảo hiểm y tế nội bộ giai đoạn 2021-2022 và phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp khảo sát chuyên gia.

Cỡ mẫu khảo sát gồm 9 vị trí lãnh đạo và quản lý chủ chốt thuộc các bộ phận liên quan trực tiếp đến chu trình khám chữa bệnh và thu viện phí:

  • Trưởng phòng Tài chính Kế toán
  • Trưởng khoa Khám bệnh và Cấp cứu
  • Trưởng khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh
  • Trưởng khoa Cấp tính Nam
  • Trưởng khoa Cấp tính Nữ
  • Trưởng khoa Cai nghiện chất và Điều trị bắt buộc
  • Trưởng khoa Phục hồi chức năng
  • Trưởng khoa Tâm thần Trẻ em
  • Trưởng khoa Dược

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được lựa chọn vì các vị trí quản lý này nắm giữ quyền phê duyệt, kiểm soát và vận hành trực tiếp toàn bộ 14 rủi ro trọng yếu trong chu trình. Dữ liệu được đo lường thông qua phiếu khảo sát và phỏng vấn sâu theo thang đo Likert 5 mức độ (từ 1: Rất kém hữu hiệu đến 5: Rất hữu hiệu) được thực hiện vào tháng 06/2022, kết hợp kỹ thuật phân tích ma trận rủi ro nhằm lượng hóa tính hữu hiệu của các thủ tục kiểm soát hiện hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích định lượng từ 9 vị trí quản lý đối với 14 rủi ro trọng yếu trong chu trình thu viện phí cho thấy điểm đánh giá mức độ hữu hiệu của các hoạt động kiểm soát dao động từ 3.4 đến 4.4 điểm trên thang đo 5 điểm:

Nhóm rủi ro kiểm soát Nội dung rủi ro trọng yếu Điểm hữu hiệu trung bình
Rủi ro nhóm 1: Xác định viện phí R1: Thực hiện cận lâm sàng ngoài chỉ định, thu tiền bỏ túi riêng 3.6 / 5.0
R2: Dịch vụ cận lâm sàng được chỉ định nhưng không thực hiện đủ 3.7 / 5.0
R3: Xác định sai đơn giá dịch vụ cận lâm sàng 3.7 / 5.0
R4: Phân loại sai đối tượng đủ điều kiện thanh toán BHYT 3.8 / 5.0
R5: Xác định sai tỷ lệ hưởng thanh toán BHYT của người bệnh 3.4 / 5.0
R6: Đóng dấu miễn thu sai quy định vượt mức 15% lương cơ sở 4.0 / 5.0
R7: Khám chữa bệnh BHYT không tuân thủ quy chế chuyên môn 3.8 / 5.0
Rủi ro nhóm 2: Thu viện phí R8: Xác định mức tạm ứng không đủ bù đắp chi phí thực tế 3.6 / 5.0
R9: Yêu cầu tạm ứng khống không ghi nhận vào hệ thống 3.9 / 5.0
R10: Thu tạm ứng chỉ định không thực hiện nhưng có ghi nhận 4.4 / 5.0
R11: Bệnh nhân không nộp công khám/dịch vụ hoặc trốn viện 3.6 / 5.0
R12: Chiếm đoạt viện phí bằng cách báo cáo bệnh nhân trốn viện 4.0 / 5.0
R13: Xét miễn giảm viện phí không đúng thực tế hoàn cảnh 4.0 / 5.0
Rủi ro nhóm 3: Báo cáo viện phí R14: Chậm trễ chuyển hồ sơ bệnh án lên quầy thu ngân 4.3 / 5.0
        BIỂU ĐỒ MỨC ĐỘ HỮU HIỆU CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT
        (Thang điểm 1.0 - 5.0, khảo sát tháng 06/2022)
5.0 +---------------------------------------------------------+
    |                                   [4.4]       [4.3]     |
4.0 |               [4.0]           [3.9]       [4.0]   [4.0] |
    |   [3.6][3.7][3.7][3.8]    [3.8][3.6]   [3.6]            |
3.0 |                     [3.4]                               |
    |                                                         |
2.0 |                                                         |
    |                                                         |
1.0 +---------------------------------------------------------+
        R1   R2   R3   R4   R5   R6   R7   R8   R9  R10  R11  R12  R13  R14

Các phát hiện chính chỉ ra rằng:

  1. Nhóm kiểm soát đạt hiệu quả cao nhất gồm R10 (đạt 4.4 điểm) và R14 (đạt 4.3 điểm). Điều này chứng minh phần mềm quản lý bệnh viện FPT e.Hospital đã phát huy vai trò kiểm soát chặt chẽ quy trình luân chuyển chứng từ và ngăn chặn chỉ định khống.
  2. Nhóm kiểm soát có mức hữu hiệu thấp nhất gồm R5 (đạt 3.4 điểm), R1, R8 và R11 (cùng đạt 3.6 điểm). Điểm nghẽn lớn nhất nằm ở khâu áp sai tỷ lệ đồng chi trả bảo hiểm y tế và công tác quản lý tạm ứng viện phí nội trú chưa theo kịp diễn biến chi phí điều trị thực tế.
  3. Về phân công phân nhiệm, bệnh viện đã tách biệt rõ giữa chức năng khám bệnh, chỉ định kỹ thuật, thu tiền và hạch toán kế toán. Tuy nhiên, cơ chế kiểm tra chéo tại khoa cận lâm sàng và khoa điều trị nội trú vẫn còn lỏng lẻo.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi khiến các rủi ro R1, R5, R8, R11 duy trì ở mức kiểm soát trung bình xuất phát từ 4 yếu tố:

Thứ nhất, đặc thù chuyên khoa tâm thần khiến bệnh nhân thường bị suy giảm hoặc mất năng lực nhận thức hành vi, làm gia tăng nguy cơ bệnh nhân trốn viện hoặc người nhà bỏ mặc không thanh toán viện phí phát sinh vượt mức tạm ứng.

Thứ hai, các quy định và chính sách thanh toán bảo hiểm y tế thay đổi liên tục với nhiều điều kiện kỹ thuật phức tạp, trong khi nhân viên y tế tập trung nhiều vào chuyên môn điều trị dẫn đến việc cập nhật chỉ định đôi khi vượt tuyến hoặc không đúng danh mục thanh toán, dẫn đến rủi ro bị cơ quan Bảo hiểm xã hội từ chối quyết toán.

Thứ ba, sự phối hợp giữa khối lâm sàng và bộ phận thu viện phí chưa đạt tính liên tục theo thời gian thực; việc cập nhật chi phí thuốc, vật tư tiêu hao vào phần mềm quản lý bệnh viện đôi khi bị chậm trễ từ 12 đến 24 giờ so với thực tế sử dụng.

So với các nghiên cứu trước đây tại các bệnh viện đa khoa trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi của Nguyễn Thị Minh Thi và Võ Thị Bích Hà năm 2021, hoặc nghiên cứu tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long của Lê Thị Kim Ngọc và Nguyễn Thiện Phong năm 2020 vốn chỉ tiếp cận kiểm soát nội bộ tổng thể, nghiên cứu này đã chỉ rõ các lỗ hổng kiểm soát theo từng bước luân chuyển chứng từ trong chu trình thu viện phí của bệnh viện tâm thần.

Đề xuất và khuyến nghị

Để nâng cao tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ chu trình thu viện phí tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng, 4 nhóm giải pháp trọng tâm cần được triển khai đồng bộ trong giai đoạn 2023-2025:

  • Thiết lập quy trình đánh giá rủi ro định kỳ: Ban Giám đốc cùng Phòng Tài chính Kế toán chủ trì tổ chức rà soát, đánh giá toàn diện 14 điểm rủi ro trong chu trình thu viện phí theo tần suất 6 tháng/lần; xây dựng danh mục nhận diện các dấu hiệu bất thường trong việc lập bảng kê và áp giá dịch vụ y tế. Mục tiêu kiểm soát nhằm duy trì điểm đánh giá hữu hiệu của toàn hệ thống đạt trên 4.5/5.0 điểm.
  • Nâng cấp cấu hình kiểm soát tự động trên phần mềm FPT e.Hospital: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với Tổ Bảo hiểm y tế hoàn thiện tính năng cảnh báo tự động khi số dư tạm ứng của người bệnh xuống dưới ngưỡng 20% chi phí thực tế phát sinh; tự động khóa chức năng in chỉ định cận lâm sàng đối với các trường hợp chưa hoàn thành thủ tục thanh toán công khám hoặc chưa cập nhật thẻ bảo hiểm y tế hợp lệ. Giải pháp này hướng tới mục tiêu giảm 100% tình trạng chỉ định ngoài luồng.
  • Hoàn thiện quy chế thu tạm ứng và xử lý bệnh nhân trốn viện: Ban hành quy định bắt buộc cập nhật chi phí điều trị hàng ngày trước 16h00; phân công điều dưỡng hành chính tại 8 khoa lâm sàng đối chiếu số dư viện phí mỗi buổi sáng. Khi chi phí vượt quá 80% mức tạm ứng ban đầu, phần mềm tự động xuất phiếu thông báo nộp bổ sung. Mục tiêu giảm tỷ lệ nợ đọng viện phí và thất thoát do trốn viện xuống dưới 0.5% tổng thu.
  • Tăng cường kiểm soát tuân thủ quy định bảo hiểm y tế và giám sát nội bộ: Phòng Tài chính Kế toán cùng Hội đồng Thuốc và Điều trị tổ chức 2 đợt tập huấn chuyên đề mỗi năm cho 100% bác sĩ và điều dưỡng về danh mục kỹ thuật, định mức thanh toán bảo hiểm y tế; thiết lập cơ chế kiểm tra ngẫu nhiên 10% hồ sơ bệnh án nội trú trước khi người bệnh làm thủ tục xuất viện nhằm giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới mức 1.0% tổng chi phí đề nghị thanh toán.
                  LỘ TRÌNH TRIỂN KHAI CÁC NHÓM GIẢI PHÁP
+-------------------------------------------------------------------------+
| Giai đoạn 1 (Quý 3-4/2023): Cấu hình cảnh báo tạm ứng trên FPT e.Hospital|
+-------------------------------------------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-------------------------------------------------------------------------+
| Giai đoạn 2 (Quý 1-2/2024): Ban hành quy chế tạm ứng & đối chiếu chi phí|
+-------------------------------------------------------------------------+
                                     |
                                     v
+-------------------------------------------------------------------------+
| Giai đoạn 3 (Quý 3/2024 - 2025): Giám sát định kỳ & giảm xuất toán BHYT |
+-------------------------------------------------------------------------+

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

  • Ban Giám đốc và Nhà quản trị các Bệnh viện công lập: Cung cấp khung tham chiếu toàn diện để rà soát quy trình quản trị tài chính, nâng cao tính tự chủ theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP và bảo vệ an toàn nguồn thu viện phí tại đơn vị.
  • Kế toán trưởng và Kiểm soát viên nội bộ ngành Y tế: Vận dụng bộ công cụ nhận diện 14 rủi ro và bảng câu hỏi khảo sát thực chứng để thiết kế các chốt kiểm soát trong quy trình thu viện phí ngoại trú, nội trú và thanh quyết toán bảo hiểm y tế.
  • Chuyên viên phát triển phần mềm quản trị bệnh viện (HIS): Nắm bắt các yêu cầu nghiệp vụ chuyên sâu về kiểm soát tài chính kế toán để tối ưu hóa các module quản lý thu ngân, tích hợp cổng dữ liệu bảo hiểm y tế và thiết lập phân quyền tự động trên hệ thống thông tin bệnh viện.
  • Học viên cao học, Nghiên cứu sinh ngành Kế toán - Kiểm toán: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kiểm soát nội bộ tiếp cận theo chu trình nghiệp vụ đặc thù trong khối đơn vị sự nghiệp y tế công lập.

Câu hỏi thường gặp

Chu trình thu viện phí tại bệnh viện bao gồm những khâu nghiệp vụ chính nào? Chu trình thu viện phí chuẩn tại cơ sở khám chữa bệnh gồm 3 khâu liên kết chặt chẽ: Khâu xác định viện phí (áp giá dịch vụ y tế, thuốc, vật tư và phân loại đối tượng), Khâu thu viện phí (thu công khám, tạm ứng, thu viện phí nội/ngoại trú và hoàn ứng), và Khâu báo cáo viện phí cùng thanh quyết toán bảo hiểm y tế qua các biểu mẫu C79-HD, mẫu 19, 20, 21.

Vì sao rủi ro xác định sai tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế (R5) lại có điểm đánh giá hữu hiệu thấp nhất (3.4 điểm)? Nguyên nhân do chính sách bảo hiểm y tế có nhiều mức hưởng phức tạp (100%, 95%, 80%) cùng các quy định ngặt nghèo về điều kiện chuyển tuyến và giới hạn thanh toán kỹ thuật cao. Khi nhân viên tiếp đón hoặc bác sĩ chỉ định thiếu thông tin đồng kiểm trên phần mềm, sai sót về tỷ lệ chi trả rất dễ phát sinh.

Hệ thống công nghệ thông tin FPT e.Hospital hỗ trợ kiểm soát nội bộ chu trình thu viện phí như thế nào? Phần mềm quản trị bệnh viện giúp tự động hóa quá trình đẩy y lệnh từ phòng khám sang khoa cận lâm sàng và quầy thu ngân theo thời gian thực; thiết lập cơ chế khóa không cho thực hiện kỹ thuật khi chưa thanh toán, hỗ trợ phân quyền chặt chẽ và lưu vết 100% thao tác điều chỉnh dữ liệu viện phí của nhân viên.

Đặc thù người bệnh tâm thần ảnh hưởng như thế nào đến rủi ro thất thoát viện phí? Người bệnh tâm thần thường bị hạn chế khả năng kiểm soát nhận thức và hành vi, nhiều trường hợp không có người nhà đi cùng hoặc bị gia đình bỏ rơi. Do yêu cầu y đức và chuyên môn cấp cứu, bệnh viện vẫn phải tiếp nhận điều trị ngay cả khi chưa nộp đủ tạm ứng, tạo ra rủi ro nợ khó đòi hoặc bệnh nhân trốn viện cao hơn các bệnh viện đa khoa.

Làm thế nào để hạn chế tình trạng xuất toán bảo hiểm y tế trong khâu quyết toán viện phí? Bệnh viện cần thiết lập quy chế kiểm tra chéo giữa khoa lâm sàng và bộ phận giám định bảo hiểm y tế trước khi đóng bệnh án; thường xuyên cập nhật quy tắc tra quét dữ liệu tự động trên hệ thống HIS theo đúng danh mục của Bộ Y tế, đảm bảo 100% hồ sơ đề nghị thanh toán có đầy đủ chữ ký xác nhận của bệnh nhân trên bảng kê chi phí.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về kiểm soát nội bộ chu trình thu viện phí theo chuẩn mực COSO và INTOSAI, gắn liền với các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành trong lĩnh vực y tế công lập.
  • Nghiên cứu chỉ rõ và lượng hóa thành công 14 rủi ro trọng yếu trong chu trình thu viện phí tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng thông qua đánh giá thực chứng từ 9 vị trí lãnh đạo quản trị chuyên môn.
  • Hệ thống kiểm soát hiện tại đã vận hành hiệu quả việc ngăn ngừa gian lận chỉ định khống (đạt 4.4/5.0 điểm) nhờ giải pháp phần mềm FPT e.Hospital, nhưng vẫn bộc lộ lỗ hổng tại khâu kiểm soát tỷ lệ bảo hiểm y tế (3.4 điểm) và quản lý tạm ứng viện phí (3.6 điểm).
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp đồng bộ về đánh giá rủi ro, hoàn thiện kiểm soát tự động trên hệ thống HIS, quy chế tạm ứng và tăng cường giám sát nội bộ với lộ trình thực hiện từ năm 2023 đến năm 2025 nhằm giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 1.0%.
  • Công trình là tài liệu tham khảo thiết thực cho các nhà quản lý y tế và kiểm soát viên nội bộ đang tìm kiếm mô hình quản trị doanh thu hiệu quả trong bối cảnh tự chủ tài chính bệnh viện công lập.