CHƯƠNG I TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng suy dinh dưỡng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng (Kristina 2008). Tần suất suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm tại ICU rất cao, tại khoa ICU của 1 bệnh viện ở Hàn quốc, 67% bệnh nhân suy dinh dưỡng trung bình và 20% bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (Song 2003). Việt nam là 65% (Phúc 2015). Instanbul (Yaşar 2008) và Ý (Giner 1996) có tỷ lệ thấp hơn là 39,4% và 43%.
Fulks và cộng sự (Fulks 1975) đã chứng minh hàm lượng cao acid amin cần thiết có tác dụng làm tăng tổng hợp protein ở chuột. Joseph và cộng sự (Joseph 2000) bổ sung 3,6g gồm 9 loại acid amin thiết yếu đã làm tăng albumin máu ở bệnh nhân lọc thận (0,26g/dl so với 0,04g/dl, p=0,02). Nghiên cứu của Bronich và cộng sự (Bronich 2001) cũng có kết quả tương tự với liều 6,8g acid amin thiết yếu. Ngoài ra, Blackburn và cộng sự (Blackburn 1979) đã nhận thấy nuôi tiêu hóa với loại đạm có 25% acid amin nhánh (leucine, isoleucine, valine) làm tăng tổng hợp protein ở gan và cơ của chuột nhiễm trùng huyết.
Ở người, kết quả nghiên cứu của Cerra (Cerra 1984) cho thấy việc bổ sung 0.7g/kg/ngày acid amin nhánh có hiệu quả cải thiện dinh dưỡng với cân bằng ni-tơ dương tính (5g/ngày), trong khi đó nhóm chứng có cân bằng ni-tơ âm tính (- 0,9g/ngày), p=0,03. Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) (Schaafsma 2000, Suárez 2006, Hoffman 2004) đánh giá giá trị sinh học của protein các loại thực phẩm dựa trên thành phần acid amin thiết yếu/1g protein. Dựa theo phương pháp PDCAA, các chuyên gia đã xếp loại thực phẩm theo thứ tự như sau: cao nhất là đạm sữa (1), lòng trắng trứng (1), đạm đậu nành (1), kế đến thịt bò (0.91), sau đó đậu xanh (0.70), thấp nhất là ngũ cốc (0. Theo USDA (USDA Food Composition Tables), tỷ lệ acid amin phân nhánh của đạm whey là 26%, đạm sữa 21%, thịt 18%, sữa đậu nành 18% và các loại hạt là 15%.
Như vậy đạm sữa là nguồn thực phẩm phù hợp nhất để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nặng. Vì lý do trên hầu hết các sản phẩm nuôi ăn qua sonde đều có nguồn gốc đạm từ sữa (casein hay whey protein). Tuy nhiên giá thành của các sản phẩm này thường rất cao. Loại sản phẩm ngoại nhập như Isocal (Nesle), 425g giá 231.500 đồng sẽ pha được 1800-1900 ml sữa, Ensure (Abbott) 400g, 281.
Loại sản phẩm nội địa như Dielac Sure 400g giá 185.000 đồng, Enplus giá 185. Trong khi đó 500g sữa bột nguyên kem chỉ giá 50-60. Giá thành của 15 sản phẩm nuôi ăn qua sonde cao gấp 3-4 lần sữa bột nguyên kem, và người nghèo khó có thể nuôi dưỡng đủ nhu cầu bằng các sản phẩm này. Trong 100g sữa bột nguyên kem có 32-38g lactose (Fox 1995) có thể gây tiêu chảy, chướng bụng ở người kém dung nạp lactose (Tuula 2000) nhưng không ảnh hưởng đến sự hấp thu các dưỡng chất khác đặc biệt là protein.
Kenneth (Kenneth 1980) nhận thấy trẻ em kém dung nạp lactose vẫn tăng cân tốt khi nuôi bằng sữa. Trong nghiên cứu của Bowie (Bowie 1975) và cộng sự, cân bằng nitrogen ở bệnh nhân tiêu chảy nặng do kém dung nạp lactose không khác với người có dung nạp lactose bình thường. Khả năng dung nạp lactose ở mỗi người được quyết định bởi gen C/T-13910 (Babu 2010, Ennatah 2002, Gugatschka 2005) gen này kiểm soát việc sản xuất men lactase. Tình trạng kém dung nạp lactose khá phổ biến và lên đến 100% ở một số nước ở Châu Á (Tuula, 2000), đây là tần suất ở người khỏe nhưng không có số liệu ở bệnh nhân nặng.
Fabrizis (Fabrizis 1995), Marvin (Marvin 1979) nhận thấy ở người kém dung nạp lactose uống 240-480 ml sữa hay tối đa 20g lactose, tương đương 56-62g sữa bột mỗi ngày vẫn không có triệu chứng kém dung nạp lactose. Tuy nhiên để nuôi dưỡng đủ nhu cầu cho bệnh nhân nặng cần 1 lượng sữa lớn hơn, 370g sữa bột mỗi ngày. Đã có nhiều kết quả nghiên cứu được đề cập đến trong tổng quan của Tuula (Tuula 2000) và Michael (Michael 2001) cho thấy probiotics có thể cải thiện tình trạng kém dung nạp lactose nhưng không làm tăng nồng độ β-lactase tại lòng ruột của người kém dung nạp lactose trong nghiên cứu của Lerebour (Lerebour 1989), nhưng lại làm tăng men β- galactosidase trong nghiên cứu của Briet (Briet 1997). Như vậy việc bổ sung probiotics vào sữa bột nguyên kem có thể khắc phục tình trạng rối loạn tiêu hóa ở người kém dung nạp lactose khi được nuôi bằng sữa, ngoài cơ chế tăng sản xuất lactase mà còn bằng 1 cơ chế khác trong quá trình lên men trong ruột.
Tuy nhiên, lactic acid probiotics chỉ làm tăng hấp thu khoảng 20-40% với 50g lactose trong test dung nạp lactose (Adolfsson 2004, He 2008), như vậy khi bổ sung probiotics vào sữa, lượng đường lactose người kém dung nạp lactose có thể dung nạp được là 60-70g tương đương lượng sữa có thể nuôi trong 1 ngày là 160g-220g. Và như vậy không thể nuôi đủ nhu cầu 1 ngày cho bệnh nhân nặng. Theo phương pháp đánh giá (PDCAAS) (Schaafsma 2000, Suárez 2006, Hoffman 2004), các chuyên gia đã xếp loại giá trị sinh học của sữa đậu nành là 0.91, sau giá trị cao nhất là 1, của đạm sữa. Tỷ lệ acid amin phân nhánh của sữa đậu nành là 18% thấp hơn đạm sữa 21%, tương đương với thịt 18%, và cao hơn các loại hạt khác là 15% (USDA 2011).
Sữa bột nguyên kem bổ sung vào sữa đậu nành, sẽ nâng giá trị sinh học của sữa đậu nành, và hỗn hợp này có thể là nguồn thực phẩm phù hợp để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nặng. Giá 1000 ml sữa đậu nành không đường của Vinamilk là 16. Để nuôi dưỡng 1 bệnh nhân 1 ngày sẽ cần khoảng 1500 ml sữa đậu nành (24.255 đồng) và 200g sữa bột nguyên kem (20. Như vậy chỉ với 40-50.000 đồng/ngày, bệnh nhân nghèo kém dung nạp lactose có thể được nuôi dưỡng đủ bằng sản phẩm có giá trị sinh học tương đối cao.
16 Cân nặng trung bình của người Việt nam từ cuộc tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009- 2012 của bộ y tế với n=8.400 hộ gia đình trên cả nước, nam 54kg và nữ 46kg (Bộ y tế 2012). Theo Weissman (Weissman 1999), bệnh nhân nằm ICU có nhu cầu 30-40 ml dịch/kg/ngày. Một người 46-54kg có thể dung nạp khoảng 1400-2100 ml. Như vậy ngoài dịch pha thuốc điều trị, dịch nuôi dưỡng khoảng 1500 ml là phù hợp.
Vì vậy chúng tôi chọn mức 1500 ml chế phẩm sữa với lượng sữa bột cho phép mỗi ngày là 160g-220g hay 10-15% để xây dựng công thức sữa đáp ứng nhu cầu nuôi dưỡng 1 ngày cho bệnh nhân nặng. Việc bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotics vào sữa đậu nành có thể tạo ra dung dịch nuôi ăn có giá trị sinh học tương đối cao với giá rẽ. Tuy nhiên, phytate và isoflavones là 2 thành phần gây tranh cải nhiều về giá trị dinh dưỡng của sữa đậu nành. Theo Gibson (Gibson 2010), chế độ ăn mỗi ngày có 1000-2000 mg phytate không ảnh hưởng đến tình trạng hấp thu của khoáng chất sắt, kẽm, can-xi.
Nghiên cứu của Takahiro (Takahiro 2003), nồng độ phytate trong 100ml sữa đậu nành là 100mg. Bệnh nhân sẽ nhận 1500mg phytate nếu được nuôi bằng 1500 ml sữa đậu nành mỗi ngày, hàm lượng này không vượt quá ngưỡng ảnh hưởng đến tình trạng hấp thu của khoáng chất sắt, kẽm, can-xi. Ngoài ra Siegenberg (Siegenberg 1991) nhận thấy cứ 80mg sinh tố C sẽ làm mất tác dụng của 25mg phytate. Như vậy sinh tố C trong sữa công thức 1 và 2 cũng giúp giảm tác dụng của phytate.
Vì không thể đo nồng độ phytate trong sữa, chúng tôi sẽ xác định phytate có ảnh hưởng đến hấp thu sắt hay không bằng cách đánh giá tình trạng thiếu máu và nhu cầu cần truyền máu của bệnh nhân. Tuy có thể ảnh hưởng đến hấp thu khoáng chất, phytate trong chế độ nuôi dưỡng vẫn có giá trị tích cực cho sức khỏe như kích hoạt natural killer cells và ức chế sự phát triển của tế bào ung thư giúp phòng ngừa bệnh tim mạch, ung thư và đái tháo đường (Ivana 2010). Theo Lynne (Lynne 2001), mỗi ngày nhận hơn 100mg isoflavones, một loại estrogens yếu sẽ tăng nguy cơ ung thư vú và buồng trứng. Mỗi 250 ml sữa đậu nành có 6-8mg isoflavones (Lynne 2001).
Mỗi ngày bệnh nhân sẽ nhận 36-48mg isoflavones nếu được nuôi bằng 1500 ml sữa đậu nành, vẫn chưa vượt quá ngưỡng gây tăng nguy cơ ung thư là 100mg. Bên cạnh lactose, trong 100g sữa nguyên kem có 100mg cholesterol, 17g acid béo bão hòa (USDA, 2011). Một bệnh nhân nuôi mỗi ngày với khoảng 200g sữa bột, sẽ tiêu thụ thụ động 200 mg cholesterol và 32g acid béo bảo hòa. Đây cũng là mối quan tâm đối với sức khỏe tim mạch.
Tuy nhiên sữa đậu nành và probiotics trong chế độ nuôi dưỡng đều có thể làm giảm tác động của lượng cao béo bảo hòa từ sữa. Đạm đậu nành có tác dụng giảm LDL-cholesterol đã được xác nhận trong nghiên cứu của Elizabeth (Elizabeth 2009). Probiotics làm tăng tỷ số HDL-Cholesterol/LDL-Cholesterol đã được chứng minh bằng kết quả nghiên cứu của Agerholm (Agerholm 2000) và Kiessling (Kiessling 2002). Cơ chế là do cholesterol trong ruột sẽ gắn vào màng tế bào probiotics và như vậy sẽ giảm lượng cholesterol hấp thu từ ruột vào máu (Lay-Gaik 2010).
Tuy nhiên hạ cholesterol cũng là yếu tố tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng. 17 Dunham và đồng nghiệp đã chứng minh rằng bệnh nhân bị chấn thương nặng có tình trạng giảm đột ngột nồng độ cholesterol huyết thanh (Dunham 2003). Và cholesterol huyết thanh có tương quan với suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết (Dunham 1994). Hạ cholesterol huyết thanh cũng được nhận thấy ở những bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật (Lindh 1986), người có hội chứng suy đa tạng (Fraunberger 2000, Lopez 2000, Giovannini 1999) và bệnh nhân bỏng (Coombes 1980).
Iribarren nghiên cứu trong 15 năm ở 15.000 người khỏe mạnh đã nhận thấy hạ cholesterol máu xảy ra cùng với sự tiến triển của tình trạng nhiễm trùng (Iribarren 1998). Các nghiên cứu khác đã chứng minh có sự liên quan giữa hypocholesterolemia và các tình trạng viêm khác nhau (Gordon 1996, Gordon 2001). Nồng độ lipid và lipoprotein giảm > 30% ở các tình trạng viêm (Gordon 2001). Fraunberger và đồng nghiệp (Fraunberger 1999) đã chứng minh có mối quan hệ giữa hạ cholesterol máu và một số tình trạng bệnh lý, cũng như suy đa tạng.
Ở bệnh nhân mắc hội chứng suy đa tạng, cholesterol trong huyết tương dưới 100mg/dl tăng nguy cơ tử vong (p <0,05). Tình trạng giảm cholesterol huyết tương cũng đi đôi với sự gia tăng của nồng độ tumor necrosis factor (TNF).