CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước 1.1 Đặt điểm giải phẫu khớp gối Khớp gối là khớp lớn, phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: khớp thứ nhất giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu; khớp thứ hai giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng. Phương tiện nối khớp bao gồm: bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Về phía xương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diện khớp.
Phía trước khớp, bao khớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánh chè đến tăng cường. Phía ngoài, bao khớp bám và sụn chêm. Giữ vững chắc cho khớp gối, có bốn hệ thống dây chằng. Thứ nhất là dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
Thứ hai là dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung. Thứ ba là dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác. Cuối cùng là dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) [22]. Trong đó, dây chằng bên chày và dây chằng bên mác rất chắc, chúng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay vào trong.
Trong khi đó, DCCT và DCCS bắt chéo nhau thành hình chữ X, ngoài ra dây chằng chéo trước còn bắt chéo dây chằng bên mác và dây chằng chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày. Hai dây chằng chéo này cũng rất chắc chắn và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật ở chiều trước sau. Vì thế, nếu đứt một trong hai dây chằng này, khám khớp gối ta sẽ có dấu hiệu ngăn kéo. Các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, còn gọi là sụn chêm, nằm ở giữa hai bề mặt của mâm chày và lồi cầu xương đùi, nó như một lớp đệm lót ngăn.
cách giữa các thành phần này. Sụn chêm có tác dụng giảm lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ nén. Ngoài ra, sụn chêm còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường của khớp [22]. 1 Giải phẫu khớp dây chằng (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 479) 1.
Sinh cơ học khớp gối 1.1 Tầm hoạt động khớp Khớp gối cử động chủ yếu là gấp và duỗi. Còn các cử động xoay ngoài, xoay trong, dạng và khép rất ít. Chỉ khi gối gấp nhẹ 30 0 lúc đó dây chằng bên chùng lại. Khi gối gập ≥900 thì chuyển động của khớp trên mặt phẳng trán là nhỏ nhất.
Ở mỗi tư thế di chuyển khác nhau, khớp gối cũng có tầm hoạt động. khác nhau để phù hợp với các tư thế vận động như: khi đi trên mặt phẳng khớp gối chỉ cần gập khoảng 600 nhưng khi đi trên cầu thang khớp gối cần phải gập khoảng 800, xuống cầu thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối phải gập 1100. 2 Biên độ gập, duỗi khớp gối Nguồn: Nikki JenKins (2011): “Physial Examination and health Assessment” Biên độ gập và duỗi khớp gối của người Việt Nam bình thường (tác giả Nguyễn Đức Hồng) Nam: khi khớp háng duỗi là: 139,90 /0/00 Khi khớp háng gập là: 153,480/0/00 Nữ: khi khớp háng duỗi là: 137,10/0/00 Khi khớp háng gập là: 147,840/0/00 [9]. Sinh cơ học Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo một trục cơ học từ tâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn.
Khi gối duỗi, lực kéo cơ tứ đầu đùi hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng xuống lồi củ chày. Xương bánh chè có tác dụng phân bố đều lực ép lên đầu dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròng rọc xương đùi vào xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể. Xương bánh chè còn làm tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối [21] Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ vững sau: Yếu tố giữ vững khớp tĩnh Hệ thống bao khớp và dây chằng Trong khi, bao khớp nối liền đầu dưới xương đùi và xương chày. Có những nơi bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên.
Còn hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp gối. Hệ thống DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay của lồi cầu trên mâm chày. Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằm giữa hai mặt khớp chày và đùi. Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tích tiếp xúc với chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực.
Yếu tố giữ vững khớp động Bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối. Nhóm cơ phía trước gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa, rộng ngoài (cơ tứ đầu. đùi) giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng. Nhóm cơ bên ngoài gồm: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo.
Dải chậu chày liên tục phía trên với cơ căng cân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ vững bên ngoài khi gối gấp 30 0. Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững góc sau ngoài. Nhóm cơ bên trong gồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày. Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi (gồm hai đầu trong và ngoài) giúp giữ vững phía sau và hai bên gối.
Giải phẫu dây chằng chéo trước Dây chằng chéo trước gồm hai bó chính: là bó trước trong và bó sau ngoài, cuộn xoắn vào nhau, trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sau trong của lồi cầu ngoài xương đùi. Chiều dài DCCT từ 31-38mm và đường kính từ 10-12mm [28]. Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cử động gập duỗi của khớp gối. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối duỗi 00 và bó sau ngoài sau căng khi gối gập 900 trong phẫu thuật DCCT, kỹ thuật tái tạo một bó các tác giả cố gắng phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi.
Mạch máu cung cấp cho DCCT xuất phát từ động mạch (ĐM) gối giữa đi lên vào mạch mạc bao phủ nuôi dưỡng DCCT. Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự động theo cơ chế thụ cảm, tận cùng có các thụ thể cảm giác bản thể giúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối giữ vững khớp gối khi vận động. Những thụ thể này chuyển về hệ thần kinh trung ương, thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp, các sợi cảm giác của DCCT thì không hằng định. Do đó, đã giải thích ngay lúc bị đứt DCCT không đau nhiều nhưng sau đó đau là do tràn máu trong khớp và viêm khớp sau chấn thương các thụ thể này sẽ giảm đi rất nhiều khi bị tràn dịch ổ khớp hay bất động lâu[21],[14].
Theo Noyes: khi đo trên xác, sức chịu đựng tối đa của đây chằng chéo là 1750 N ±269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm, lực tác động trên DCCT còn nguyên vẹn ở người trưởng thành khi hoạt động là 454 N và ở người trẻ chắc hơn người già [29]. Như vậy DCCT là một yếu tố góp phần giữ vững tĩnh và đóng vai trò quan trọng trong chức năng vận động khớp gối. Vì vậy, khi bị đứt hay bong điểm bám của DCCT, cần được điều trị phục hồi phẫu thuật DCCT, để đảm bảo sự vững chắc của khớp gối.2 Cơ chế tổn thương Khi chịu một lực lớn hoặc một lực bất thường, gối có xu hướng xảy ra bán trật khớp. Duỗi quá mức khi một lực tác động vào mặt trước khớp gối trong khi tình trạng gối đang duỗi tối đa, nếu lực này đủ mạnh bao khớp sẽ căng dãn và rách, nếu lực tiếp tục phát triển DCCT sẽ bị rách hoặc bong nơi bám DCCT tại xương chày.
Ngoài ra còn có các cơ chế khác như quá gập, quá xoay tổn thương DCCT thường do lực gây duỗi quá mức khớp gối [14].3 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng 1. Dấu hiệu Lachman Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập nhẹ 10-300, thầy thuốc đứng cùng bên chân được khám, một tay nắm giữ 1/3 dưới đùi và tay kia nắm giữ 1/3 trên cẳng chân, dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước để tìm sự di chuyển bất thường ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi và so với bên lành. Quy ước là dấu hiệu Lachman dương tính (+), ngược lại nếu không có sự di chuyển của mâm chày là dấu Lachman âm tính (-) hay bình thường. Dựa trên mức độ trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, dấu hiệu Lachman được chia làm 3 độ: Độ I: trượt từ 3-5mm Độ II: trượt 6-10mm Độ III: trượt >10mm [19] .3 Dấu hiệu Lachman Nguồn: Andrew Pickle M.D, Practical orthopaedic sports medicine and arthroscopy, pp.
Dấu hiệu ngăn kéo trước Bệnh nhân nằm ngửa gối gập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khám hoàn toàn thì giãn cơ, thầy thuốc ngồi đè lên mu chân người bệnh để cố định, thầy thuốc hai tay nắm vào 1/3 trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ra trước và ghi nhận mức độ di chuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn so với bên lành và được gọi là dấu hiệu ngăn kéo trước (+). Thực hiện 3 tư thế: cẳng chân trung tính, xoay ngoài và xoay trong. Phân thành 4 độ: độ 0 (-) trượt ≤ 2mm, độ 1 (+): 3-5mm, độ 2 (+): 6-10mm, độ 3(+)>10mm.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước (Nguồn internet) 1. Dấu hiệu bán trật xoay Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng bên chân được khám, dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân, tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi, dạng và xoay trong cẳng chân cho gối gập từ từ khoảng 20-300 và xoay ngoài bàn chân, lúc đó sẽ có cảm giác bán trật khớp gối, tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu.
Sau đó, tiếp tục gập khớp gối thêm 40 0, khớp tự nắn lại được như vị trí ban đầu, dấu hiệu này gọi là bán trật xoay dương tính (+) [44].