CHƯƠNG I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM 1. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu trẻ em. Mục tiêu học tập 1.
Mô tả được đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu trẻ em. Trình bày được đặc điểm sinh lý hệ tiết niệu trẻ em. Giải thích đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu có liên quan đến bệnh lý thận - tiết niệu trẻ em. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu trẻ em trong tiếp cận các bệnh lý có liên quan.
Tài liệu giảng dạy 1.1 Giáo trình 1. Phạm Thị Minh Hồng (2020). Nhi khoa, tập I. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh.
Nhi khoa, tập II. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thanh Hùng (2020). Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập 2 (Bệnh viện nhi đồng 1).
Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. Nội dung chính 1.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1. Thận Thận là tạng nằm ở khoang sau phúc mạc. Thận ở trẻ sơ sinh còn giữ cấu tạo thùy từ thời kỳ bào thai nên nhìn thấy có nhiều múi, sau đó mất dần đi. Thận trẻ em dễ Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 1 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc di động vì tổ chức mỡ quanh thận chưa phát triển.
Chiều dài và trọng lượng của thận thay đổi lớn dần theo thời gian: từ 6 cm và 24 g ở trẻ sơ sinh đủ tháng đến ≥ 12 cm và 150 g ở người lớn. Trên thực tế lâm sàng, kích thước thận thường được đánh giá qua chiều dài thận đo được trên siêu âm. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo lứa tuổi, theo cân nặng và theo chiều cao được thể hiện lần lượt qua các Hình 1.1, để dễ nhớ, ta có thể ước tính chiều dài thận theo tuổi như sau: trẻ sơ sinh trung bình 4 cm, trẻ < 1 tuổi trung bình 6 cm, trẻ < 5 tuổi trung bình 8 cm, trẻ < 10 tuổi trung bình 10 cm. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo tuổi.
Chiều dài thận bình thường thay đổi theo chiều cao. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 2 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc Hình 1. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo cân nặng. Thận có hai lớp (Hình 1.5): - Lớp vỏ thận (cortex) bên ngoài: chứa các cầu thận (glomeruli), ống lượn gần (proximal convoluted tubules), ống lượn xa (distal convoluted tubules) và ống góp (collecting ducts) - Lớp tủy thận (medulla) bên trong: chứa phần thẳng của các ống thận, quai Henle, mạch thẳng (vasa recta) và đoạn cuối của ống góp.
Mỗi thận được cung cấp máu nuôi bởi một động mạch thận (renal artery) xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận chia thành các nhánh động mạch phân thùy (segmental artery) đi vào vùng tủy thận, tại đây các nhánh này phân chia tiếp thành các động mạch gian thùy (interlobar artery) tiến vào vùng tủy thận dọc theo các trụ thận (hay còn gọi là trụ Bertin) nằm hai bên các tháp thận (medullary pyramid). Khi đến vùng ranh giới vỏ tủy, các động mạch gian thùy tiếp tục phân thành nhiều nhánh thẳng góc tạo ra các động mạch cung (arcuate artery) chạy dọc theo vùng ranh giới vỏ tủy. Hệ động mạch thận là hệ mạch tận cùng, không có sự thông nối giữa các động mạch gian thùy.
Các động mạch gian tiểu thùy (interlobular artery) xuất phát từ các động mạch cung và chạy vào vùng vỏ thận theo hướng thẳng góc với vỏ thận. Khi các động mạch gian tiểu thùy chạy hướng về phía vỏ thận, chúng chia nhánh nhiều lần cho ra các tiểu động mạch đến (afferent arteriole) cung cấp máu cho mạng lưới mao mạch cầu thận (glomerular capillary network), sau đó đổ vào tiểu động mạch đi (efferent arteriole). Tùy theo vị trí của cầu thận, tiểu động mạch đi sẽ tạo ra hai loại lưới mao mạch: - Các cầu thận nằm ở vùng vỏ: tiểu động mạch đi phân nhánh thành mạng lưới mao mạch quanh ống (peritubular capillary network), cung cấp máu nuôi cho các ống lượn gần và ống lượn xa, đồng thời mang đi các ion đã tái hấp thu cùng các chất có trọng lượng phân tử thấp. Mạng lưới mao mạch quanh ống sẽ dẫn lưu máu về tĩnh mạch gian tiểu thùy (interlobular vein), quy tụ về tĩnh mạch cung (arcuate vein), đến Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 3 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc tĩnh mạch gian thùy (interlobar vein) rồi vào tĩnh mạch thận (renal vein) và từ đó đi ra khỏi thận - Các cầu thận nằm ở sát vùng ranh giới vỏ tủy (cận tủy): tiểu động mạch đi phân nhánh thành các mạch thẳng (vase recta).
Đoạn đi xuống của mạch thẳng là mao mạch động mạch có tế bào nội mô nguyên vẹn, tiến vào vùng tủy thận, chảy song song với các đoạn vùng tủy thận của các ống thận, tạo một hình chữ U quay trở lại vùng ranh giới vỏ tủy với đoạn đi lên là mao mạch tĩnh mạch có các tế bào nội mô có lỗ thủng. Các mạch thẳng chứa máu đã lọc qua cầu thận, cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho vùng tủy thận. Vỏ thận Tủy thận Động mạch gian thùy Tháp tủy Động mạch (Nhú thận) gian tiểu thùy Động mạch phân thùy Động mạch cung Động mạch thận Tĩnh mạch thận Niệu quản Mặt cắt ngang của thận Hình 1. Hình thái cắt ngang của thận và tuần hoàn thận Hình 1.
Sơ đồ phân chia thận và tuần hoàn thận Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 4 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc Đơn vị cấu tạo và chức năng của thận là nephron (mỗi nephron bao gồm một cầu thận và các ống thận đi kèm). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, số lượng nephron bình thường ở người thay đổi rất rộng, dao động từ 200.000 đến 2 triệu nephron mỗi thận. Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt sinh lý bệnh như là một yếu tố nguy cơ để diễn tiến thành tăng huyết áp và suy thận tiến triển sau này. Ở người, thận bắt đầu được hình thành từ tuần thứ 5 của thai kì và các nephron được hình thành hoàn chỉnh vào tuần 36-40 của thai kì, nhưng sự trưởng thành về chức năng và cấu trúc của ống thận vẫn tiếp tục trong suốt thập niên đầu tiên của cuộc đời.
Vì sau khi sinh, các nephron mới sẽ không được tạo ra thêm nữa, nên bất kỳ bệnh lý nào làm mất dần các nephron cũng sẽ dẫn đến kết cục là suy thận mạn. Sự suy giảm số lượng nephron thứ phát do tình trạng cân nặng lúc sinh thấp, sinh non, và/hoặc những yếu tố gen hoặc môi trường đã được xem như là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển thành tăng huyết áp nguyên phát và suy thận tiến triển khi đến tuổi trưởng thành sau này. Mạng lưới mao mạch cầu thận là những mao mạch đặc biệt hoạt động như một màng lọc của thận. Những mao mạch này được lót bởi các tế bào nội mô (endothelial cells) và có bào tương rất mỏng chứa nhiều lỗ thủng (fenestrations).
Màng đáy cầu thận (glomerular basement membrane-GBM) tạo thành một lớp liên tục nằm giữa một bên là các tế bào nội mô và các tế bào gian mao mạch (mesangial cells), một bên là các tế bào biểu mô (epithelial cells). Màng đáy cầu thận có ba lớp: lớp lamina densa dày đặc điện tích nằm ở giữa, lớp lamina rara interna nằm giữa lớp lamina densa và các tế bào nội mô, lớp lamina rara extema nằm giữa lớp lamina densa và các tế bào biểu mô (Hình 1. Các tế bào biểu mô tạng (visceral epithelial cells) bao phủ lấy mao mạch cầu thận và nhô các chân bào tương (cytoplasmic foot processes) của mình để gắn vào lớp lamina rara extema. Giữa các chân là các khe lọc (filtration slits).
Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử của thành mao mạch cầu thận bình thường (Cap) được minh họa bởi lớp tế bào nội mô (En) với các lỗ thủng của nó (f); màng đáy cầu thận (B) với lớp lamina densa (LD) dày đặc điện tích ở giữa và các lớp lamina rara interna (LRI) và lamina rara externa (LRE) kề sát bên (mũi tên trắng); và các chân bào tương của tế bào biểu mô (fp) với lớp màng tế bào dày đặc của chúng (c). Những sản phẩm lọc của cầu thận sẽ đi qua các lỗ thủng của lớp tế bào nội mô, băng qua màng đáy cầu thận và đi qua các khe lọc (mũi tên đen) nằm giữa các chân bào Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 5 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc tương của tế bào biểu mô để đổ vào khoảng nước tiểu (urinary space, US) (x60,000). J là khớp nối giữa hai tế bào nội mô. Lớp gian mao mạch (mesangium, bao gồm các tế bào gian mao mạch và chất nền matrix) nằm giữa các mao mạch cầu thận ở phía tế bào nội mô của màng đáy cầu thận và hình thành phần trung gian của thành mao mạch.
Lớp gian mao mạch hoạt động như một cấu trúc nâng đỡ cho các mao mạch cầu thận và có lẽ cũng có vai trò trong điều hòa dòng máu đến cầu thận, lọc và dọn dẹp các phân tử lớn (ví dụ: như các phức hợp miễn dịch) từ cầu thận. Nang Bowman (Bowman’s capsule) bao quanh cầu thận, được cấu tạo gồm màng đáy (liên tục với màng đáy của mao mạch cầu thận và các ống lượn gần) và các tế bào biểu mô thành (parietal epithelial cells) (Hình 1. Lược đồ minh họa cầu thận và các cấu trúc xung quanh Hình 1. Sơ đồ cắt ngang cầu thận và hình ảnh mô học đối chiếu.