TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THÁI BÌNH KHOA Y HỌC CƠ SỞ GIÁO TRÌNH HÓA SINH LÂM SÀNG THÁI BÌNH, NĂM 2017 TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THÁI BÌNH KHOA Y HỌC CƠ SỞ GIÁO TRÌNH HÓA SINH LÂM SÀNG (TÀI LIỆU LƢU HÀNH NỘI BỘ) THÁI BÌNH, NĂM 2017 MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG VỀ HÓA SINH LÂM SÀNG .3 Chƣơng 1: ENZYM HỌC LÂM SÀNG.7 Chƣơng 2: RỐI LOẠN CHUYẾN HÓA CARBOHYDRAT .23 Chƣơng 3: CHUYỂN HÓA VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPOPROTEIN .54 Chƣơng 4: ACID AMIN, PEPTID VÀ PROTEIN-HUYẾT THANH .71 Chƣơng 5: CHUYỂN HÓA CHẤT KHOÁNG VÀ XƢƠNG. 100 Chƣơng 6: CHUYỂN HÓA SẮT VÀ PORPHYRIN. 126 Chƣơng 7: RỐI LOẠN CHUYẾN HOÁ NƢỚC VÀ CHẤT ĐIỆN GIẢI. 143 Chƣơng 8: KHÍ MÁU VÀ THĂNG BẰNG ACID-BASE.
161 Chƣơng 9: CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM-MẠCH. 184 Chƣơng 10: HÓA SINH LÂM SÀNG BỆNH GAN-MẬT. 200 Chƣơng 11: HÓA SINH LÂM SÀNG TỤY VÀ DẠ DÀY-RUỘT. 214 Chƣơng 12: HÓA SINH LÂM SÀNG BỆNH THẬN - TIẾT NIỆU.
230 Chƣơng 13: VÙNG DƢỚI ĐỒI VÀ TUYẾN YÊN. 249 Chƣơng 14: TUYẾN GIÁP. 261 Chƣơng 15: CHUYỂN HÓA CATECHOLAMIN. 278 Chƣơng 16: DẤU ẤN UNG THƢ.
293 Chƣơng 17: HÓA SINH THAI NGHÉN. 328 ĐẠI CƢƠNG VỀ HÓA SINH LÂM SÀNG MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Khái quát được lịch sử của môn học XNHSLS. Trình bày được mục đích và ý nghĩa của các XNHSLS.
Phân tích được ý nghĩa và giá trị của những XNHSLS trong chẩn đoán, đánh giá chức năng, giám kiểm điều trị, trực tiếp phục vụ điều trị, theo dõi sau điều trị, tầm soát bệnh và nguy cơ bị bệnh. Trình bày được những yếu tố giúp cho sự sử dụng những kết quả XN trên lâm sàng, kể cả cách đánh giá một thử nghiệm. NỘI DUNG BÀI HỌC: 1. ĐÔI NÉT VỀ LỊCH SỬ MÔN HỌC HÓA SINH LÂM SÀNG Việc sử dụng các phƣơng pháp hóa học để hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh có từ thế kỷ XVI.
Ở thời kỳ này, các thầy thuốc mới sử dụng một số xét nghiệm, chủ yếu trên nƣớc tiểu và thực hiện xét nghiệm ngay tại dƣờng bệnh. Sự thiết lập một phòng riêng để làm các xét nghiệm hóa học bên cạnh một bệnh viên, mới chỉ bắt đầu từ thế kỷ XX và từ thời gian này, ngƣời ta mới thấy tầm quan trọng của các xét nghiệm sinh học nói chung và hóa sinh nói riêng trong thực hành lâm sàng. Vào giữa thế kỷ XX, các phòng xét nghiệm hóa sinh (XNHS) mới chỉ thực hiện vài chục thông số phục vụ lâm sàng. Hiện nay, các thông số này đã tăng lên rất nhiều và đƣợc thực hiện chủ yếu bằng những máy xét nghiệm tự động với các thuốc thử pha sẵn.
Các máy xét nghiệm tự động đã thay thế dần những xét nghiệm ―thông thƣờng‖ thao tác bằng tay. Ƣu việt của những máy xét nghiệm tự động là có thể định lƣợng nhiều thông số trong cùng một lúc, nhanh, giá rẻ, chính xác, lƣợng máu xét nghiệm rất ít, thuận lợi cho ngƣời bệnh. MỤC ĐÍCH CỦA HÓA SINH LÂM SÀNG Hóa sinh lâm sàng sử dụng những kỹ thuật hóa sinh nhằm nghiên cứu cơ bản quá trình sinh bệnh, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh. Hóa sinh lâm sàng luôn luôn là một trong những lĩnh vực phát triển nhanh nhất trong xét nghiệm y học.
Hóa sinh lâm sàng liên quan đến mọi chuyên khoa về y học. Sự phát triển nhiều kỹ thuật mới về xét nghiệm hóa sinh nhậy, tin cậy, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi, phòng ngừa những biến chứng của bệnh. Các thầy thuốc nội khoa cũng nhƣ ngoại khoa, ngày nay, không còn là những thầy thuốc chung, đa khoa, mà đã đƣợc chuyên khoa hóa thành những thầy thuốc chuyên khoa sâu, ví dụ: chuyên khoa phổi, tim mạch, thận, thần kinh,…(nội khoa) 3 hoặc chuyên khoa cơ – xƣơng, tiết niệu, chỉnh hình,…(ngoại khoa). Khác với các thầy thuốc chuyên khoa nói trên, các nhà hóa sinh lâm sàng hoạt động rộng, phổ cập, theo yêu cầu hầu hết của các chuyên khoa nói trên.
Ngành hóa sinh lâm sàng chƣa phân thành các chuyên khoa sâu, tuy nhiên, gần đây, một số nhà hóa sinh lâm sàng tập trung vào những chuyên đề riêng lẻ, ví dụ: hóa sinh về độc chất học, hóa sinh trong nhi khoa, hóa sinh trong bệnh học lão khoa. Về mặt hóa sinh, biện pháp nhằm chẩn đoán bệnh là đối chiếu kết quả xét nghiệm của bệnh nhân với cùng kết quả xét nghiệm của một quần thể ngƣời không có bệnh (bình thƣờng). Muốn kết quả xét nghiệm có giá trị chẩn đoán thì những trị số bệnh lý cần khác biệt rõ rệt với vùng của những trị số bình thƣờng. Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG Cùng với các xét nghiệm khác, xét nghiệm hóa sinh cung cấp những triệu chứng khách quan rất có giá trị cho việc chẩn đoán, đánh giá chức năng cơ quan theo dõi kết quả điều trị và trực tiếp phục vụ điều trị.
Xét nghiệm hóa sinh lâm sàng đối với việc chẩn đoán - Quyết định chẩn đoán: nhiều bệnh hoặc trạng thái bệnh lý cần phải có XNHS mới xác định đƣợc, ví dụ: tiểu đƣờng cần trƣớc hết xét nghiệm đƣờng huyết (tăng), rồi đƣờng niệu; các trạng thái nhiễm base và nhiễm acid cần các thông số về thăng bằng acid base (pO2, pCO2, pH….); rối loạn thăng bằng nƣớc – điện giải cần các số liệu về ion – đồ (Na+, K+, Ca2+, …) - Góp phần chẩn đoán: đa số các XNHSLS có tác dụng góp phần chẩn đoán, nghĩa là thầy thuốc chẩn đoán bệnh dựa trên sự phân tích và tổng hợp các triệu chứng lâm sàng và các XN cận lâm sàng khác nhau. Ví dụ: Kết quả điện di protein – huyết thanh giúp cho chẩn đoán các bệnh tim, gan, tiêu hóa; Bilirubin trong các bệnh vàng da; Ure, creatinin, acid uric trong bệnh thận; các hormone trong bệnh của các tuyến nội tiết,… - Chẩn đoán phân biệt: Đối với những bệnh nhân có bệnh khác nhau nhƣng bệnh cảnh lâm sàng giống nhau đòi hỏi những biện pháp điều trị khác nhau. Ví dụ: tắc mật không hoàn toàn và viêm gan do virus có những triệu chứng lâm sàng giống nhau (sốt, đau vùng gan,…), nhƣng có những kết quả xét nghiệm hóa sinh khác nhau: Urobilinogen niệu Transaminase Phosphatase kiềm HT HT Viêm gan +++ Tăng cao Tăng/ BT Tắc mật 0 BT Tăng 4 - Chẩn đoán sớm: Có một số bệnh ở giai đoạn đầu hoặc ở thời kỳ ủ bệnh, các triệu chứng lâm sàng chƣa biểu hiện những XNLS đã có thay đổi, ví dụ: Ở thời kỳ ủ bệnh của viêm gan virus, chƣa vàng da và chƣa có biểu hiện lâm sàng khác, transaminase – đặc biệt là GPT – tăng rất cao; ở bệnh nhồi máu cơ tim khi chƣa có biểu hiện lâm sàng, thậm chí chƣa có rối loạn điện tâm đồ, transaminase, đặc biệt là GOT và Creatinkinase đã tăng cao. XNHS với việc đánh giá chức năng các cơ quan và sự tiên lƣợng (dự hậu) Nhiều XNHS, đặc biệt là những nghiệm pháp chức năng (ví dụ: nghiệm pháp galactose niệu, độ thanh thải creatinin,…), có giá trị đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan, do đó góp phần vào việc tiên lƣợng.
Ví dụ: độ thanh thải creatinin phản ánh mức độ suy thận, nếu càng ngày càng giảm thì tiên lƣợng càng xấu. Giám kiểm điều trị và trực tiếp phục vụ điều trị: Nhờ các tác dụng kể trên mà các XNHSLS còn đƣợc sử dụng để giám kiểm điều trị. Ví dụ: phản ứng MacLagan đƣợc dùng để giám kiểm điều trị viêm gan, protein – niệu đối với điều trị thận hƣ nhiễm mỡ, gammaglutamyl transpeptidase trong điều trị nghiện rƣợu. Hơn nữa những kết quả định lƣợng chính xác của các XNLS còn đƣợc cùng để trực tiếp phục vụ điều trị.
Ví dụ: căn cứ vào ion- đồ và mức thay đổi thể tích các khu vực nƣớc để điều chỉnh chính xác những rối loạn nƣớc điện giải; căn cứ vào thay đổi pO2, pCO2, pH,… để điều chỉnh thăng bằng acid base; căn cứ vào đƣờng huyết và đƣờng niệu mà xác định liều insulin trong điều trị bệnh tiểu đƣờng. Theo dõi sau điều trị Ngay cả khi bệnh nhân đã đƣợc điều trị thành công và xuất viện thì vẫn cần tiếp tục theo dõi một thời gian dài, đặc biệt đối với bệnh ung thƣ, để phát hiện sự tái phát bệnh. Ví dụ: dùng các XN chỉ dấu ung thƣ. Tầm soát bệnh và nguy cơ bị bệnh Đối với giai đoạn ủ bệnh và nguy cơ bị bệnh (chƣa bị bệnh) thì việc khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ít có tác dụng, nhƣng những XNHSLS lại có tác dụng.
Chúng có thể đƣợc dùng để tầm soát hay sàng lọc bênh và nguy cơ bị bệnh. Ví dụ: XN transaminase huyết có thể đƣợc dùng để tầm soát viêm gan virus B ở một tập thể ngƣời bị viêm gan virus B; nghiệm pháp cặn niệu động trong tầm soát sỏi thận đối cới cƣ dân của một cộng đồng. Ngƣời ta dùng các kỹ thuật thích hợp trong tầm soát bệnh cho một số lƣợng lớn đối tƣợng trong cộng đồng. Đa số sẽ âm tính, nhƣng sẽ có một số dƣơng tính.
Số này sẽ đƣợc XN với những kỹ thuật chính xác hơn để xác định bệnh. SỬ DỤNG HAY BIỆN LUẬN CÁC KẾT QUẢ XN TRÊN LÂM SÀNG 5 Nhằm phát huy hết khả năng của xét nghiệm (phục vụ chẩn đoán, đánh giá chức năng cơ quan và tiên lƣợng, theo dõi kết quả điều trị và phục vụ điều trị). Việc này đòi hỏi thầy thuốc phải phân tích và tổng hợp cẩn thận các kết quả XN. Cần chú ý mấy điểm sau đây: - Việc nắm vững những yếu tố gây biến thiên các thông số sinh học (tuổi, giới tính, hoạt động, dinh dƣỡng,…) giúp ta đánh giá những trạng thái bệnh lý một cách xác đáng.
Ví dụ: Ure – huyết bình thƣờng là 4,1 – 6,6 mmol/l; ở ngƣời lớn thì 6,6 – 8,3 mmol/l: ở ngƣời ăn chế độ giàu protid ta có thể coi là bình thƣờng, nhƣng ở ngƣời theo chế độ ăn rau thì có thể là bệnh lý. - Chú ý quá trình diễn biến bệnh lý: Bất kỳ bệnh nào cũng diễn biến đại thể qua ba giai đoạn: phát sinh, phát triển và thoái lui. Mỗi giai đoạn có những triệu chứng và đặc điểm nhất định. Những thông số sinh học cũng diễn biến theo các giai đoạn đó.
Ở giai đoạn ủ bệnh của viêm gan virus chƣa có những biểu hiện lâm sàng thì aminotransaminase đã tăng cao rõ rệt; trong viêm thận, ở giai đoạn phục hồi, lƣợng nƣớc tiểu tăng, trụ niệu bị tống ra nhiều, đó là biểu hiện tốt, chứ không phải là diễn biến bệnh lý tăng cao. - Chú ý: Tác động của các phƣơng pháp điều trị; (dùng thuốc, truyền dịch) làm cho những thông số sinh học bị biến đổi.