Chương 1. ĐÁNH GIÁ NHẬN ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH CẤP CỨU Bài 1: ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CẤP CỨU MỤC TIÊU BÀI HỌC: sau khi học xong, sinh viên có khả năng 1. Kiến thức Trình bày được đại cương, triệu chứng và diễn tiến, các biện pháp chăm sóc và hồi sức cấp cứu trong đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân cấp cứu. Vận dụng kiến thức đã học để đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân cấp cứu.
Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cấp cứu. Nhận thức được bệnh nhân cấp cứu là khẩn cấp, từ đó có tác phong nhanh nhẹn, chính xác, an toàn trong chăm sóc. Hình thành thái độ giao tiếp nhẹ nhàng, cảm thông sự khó chịu của bệnh nhân cấp cứu. ĐẠI CƯƠNG Nhìn từ góc độ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, cấp cứu là bất cứ tình trạng gì mà họ cho là nặng, cần cấp cứu.
Tuy nhiên, nhìn từ góc độ y tế, hồi sức cấp cứu nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh nhân đột nhiên bị mắc một bệnh nặng. Hỏi bệnh Ngắn gọn, tập trung vào: - Chào hỏi bệnh nhân và khai thác lý do vào viện. - Hoàn cảnh bị chấn thương hoặc bệnh tật, vị trí cơ quan bị tổn thương? - Thời gian xuất hiện triệu chứng? - Tình trạng ý thức trước và sau khi bị chấn thương hoặc bệnh tật. Nếu hôn mê cần hỏi rõ hôn mê từ bao giờ? Đột ngột hay từ từ? - Tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện cấp cứu? - Bệnh nhân có tiền sử gì đặc biệt không? Đái tháo đường? Tăng huyết áp? Dùng thuốc dị ứng? - Bệnh nhân có đang bị đau không? Nếu có đau thì ở mức độ nào? 1.
Tâm lý bệnh nhân và gia đình người bệnh đến cấp cứu Tổn thương hoặc bệnh tật không những gây ra các thay đổi sinh lý mà còn gây ra các thay đổi tâm lý cho bệnh nhân và gia đình họ. Không nắm được các biến động tâm 1 lý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân thì người cán bộ y tế dễ gặp phải khó khăn lớn trong quá trình cấp cứu cũng như xử trí cho bệnh nhân. Về phía bệnh nhân - Hiểu những lo lắng của bệnh nhân về bệnh tật, khả năng tử vong cũng như gánh nặng kinh tế, người cán bộ y tế phải tôn trọng quyền của bệnh nhân cũng như những nhu cầu chính đáng của họ, lắng nghe, giải thích và thông cảm chia sẻ với bệnh nhân và người nhà họ bằng cử chỉ, thái độ ân cần và dùng ngôn ngữ thông dụng mà họ có khả năng hiểu được. - Ngay cả khi bệnh nhân hôn mê, cần tôn trọng họ như những người thức tỉnh, tránh bàn luận về tình trạng của người bệnh trước mặt họ, nếu có thể được thì động viên gia đình cùng tham gia chăm sóc.
Về phía gia đình bệnh nhân - Nên gặp gỡ, thông báo cho gia đình bệnh nhân biết người nhà họ đang ở đâu? Có nặng hay không? Bệnh viện đang cố gắng làm những gì để cứu bệnh nhân. - Lắng nghe những tâm tư, nguyện vọng từ phía gia đình cũng như khả năng tài chính của họ. - Ghi nhận những thông tin, cảm nhận của họ về quá trình của bệnh nhân trước khi vào khoa cấp cứu. - Nên chủ động thông báo cho gia đình tình trạng diễn biến của người bệnh, đặc biệt trong tình huống có diễn biến đột ngột xấu đi hoặc nguy cơ tử vong để gia đình cũng theo dõi sát diễn biến của người bệnh, hợp tác cứu chữa người bệnh.
TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN 2. Đánh giá chức năng hô hấp Là chức năng phải kiểm tra trước tiên trong mọi tình huống, ở bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải khai thông đường dẫn khí, cho dù có hay không có suy hô hấp. Khai thông đường dẫn khí Quan trọng là phát hiện bệnh nhân có dị vật đường thở với biểu hiện: đột ngột khó thở, hội chứng xâm nhập, không nói được, ho, tím, suy hô hấp. Thực hiện ngay các biện pháp khai thông đường thở.
* Nghiệm pháp Heimlich - Ép bụng, đấm lưng để làm dị vật ra khỏi đường thở. - Bệnh nhân có thể ngồi, đứng hoặc nằm. * Kiểm tra khoang đường miệng bằng ngón tay - Đưa ngón tay vào khoang miệng, kiểm tra và móc dị vật. - Nếu bệnh nhân hôn mê, tiến hành hô hấp nhân tạo miệng - miệng hoặc mặt nạ- miệng, đấm lưng - ép bụng và móc dị vật.
* Tư thế bệnh nhân 2 - Tư thế nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp. - Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ, nâng cằm cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tuần hoàn. - Tư thế fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch máu não. - Tư thế ngồi thõng chân (có đỡ bàn chân) cho bệnh nhân phù phổi cấp.
Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản Chỉ định đặt nội khí quản cho bệnh nhân hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, liệt cơ hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng ống nội khí quản không có kết quả. Hút đàm khí quản, rửa phế quản Chỉ định cho bệnh nhân có ứ động đàm dãi. Khi nghe phổi có ran ứ động thì phải giải quyết bằng các biện pháp chăm sóc hô hấp như hút đàm làm sạch, thông thoáng đường thở tích cực, không thể chỉ giải quyết bằng kháng sinh liều cao.
Thông khí nhân tạo - Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim kết hợp ép tim tỷ lệ 5/1 hoặc 30/2 (30 lần ép tim 2 lần thổi ngạt liên tiếp). - Bóp bóng Ambu qua mặt nạ. - Hô hấp nhân tạo bằng máy (xâm nhập và không xâm nhập). - Cần làm sớm trước khi bệnh nhân ngừng thở.
- Cần làm ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp: xanh tím, vã mồ hôi và rối loạn ý thức. - Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc Barbiturat và ôpi 2. Các cận lâm sàng cần làm - Công thức máu. - Khí máu động mạch.
- Sinh hóa: đường máu, ure. - Chụp x quang phổi tại giường. - Siêu âm tại giường. Chức năng tuần hoàn Sau khi đã kiểm tra và đảm bảo chức năng hô hấp, phải đảm bảo duy trì một tình trạng tuần hoàn ổn định.
Cần phải theo dõi nhiều lần, nếu tình trang nặng phải theo dõi và đánh giá liên tục Cho đến khi bệnh nhân thoát khỏi tình trạng cấp cứu. - Thiết lập đường truyền ngoại vi để bù thể tích bằng các dung dịch Natriclorua 0,9%. - Phát hiện các chảy máu đang diễn ra ở các vùng cơ thể khó thăm khám như phía lưng, tầng sinh môn, da đầu,. 3 - Theo dõi mạch, huyết áp, điện tim, đo nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ.
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT). + Tĩnh mạch cảnh xẹp: ALTMTT thấp, thường kèm theo huyết áp thấp. + Tĩnh mạch cảnh nổi: ALTMTT tăng, nâng dần dần lưng-đầu bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là ALTMTT (tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang với liên sườn II). Đây là biện pháp thực hiện trong hoàn cảnh không đo được ALTMTT bằng catheter tĩnh mạch trung tâm.
Ngoài ra còn có thể xác định lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách nâng bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lai tụt xuống thì đó là lượng dịch và máu truyền chưa đủ để phục hồi thể tích máu. Trong việc hồi phục thể tích máu, nâng huyết áp cũng như khi điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian để huyết động trở lại bình thường. Khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút phải đảm bảo cho tình trạng huyết động trở lại gần mức bình thường. Chức năng thần kinh và tâm thần Khi nừng tim, sau 3 - 5 phút là tế bào não đã tổn thương không hồi phục vì thiếu oxy và glucose.
Mọi biện pháp hồi sức về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não. Có sự liên quan nhân quả giữa hồi sức não, tuần hoàn và hô hấp: tổn thương não có thể gây ra trụy tim mạch, ngừng thở, nhịp tim chậm. Ngược lại, suy hô hấp, trụy tim mạch có thể gây phù não hoặc nhũn não. Các biện pháp để bảo vệ não: - Cung cấp oxy đầy đủ cho cơ thể (hồi sức hô hấp).
- Cung cấp glucose. - Chống phù não và tăng áp lực nội sọ. Hồi sức tuần hoàn, bồi phụ nước và điện giải. Chức năng thận Tổn thương trực tiếp ở thận có thể gây suy thận cấp như viêm ống thận cấp.
Sỏi niệu quản gây viêm mủ bể thận. Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn lại là các tổn thương gián tiếp do các trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối loạn nước và điện giải. Việc theo dõi lượng nước tiểu vẫn là cơ bản nhất tùy theo tình hình phải theo dõi nước tiểu. - 1 giờ/lần khi có rối loạn nước và điện giải.
- 24 giờ cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu. Các thông số huyết áp, ALTMTT, nước tiểu vẫn là các thông số cần thiết nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và tiết niệu. 4 Thận nhân tạo là biện pháp tích cực nhất để điều trị suy thận cấp và một số nhiễm độc cấp như ngộ độc Barbiturat. CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC VÀ HỒI SỨC CẤP CỨU 3.
Thăng bằng nước điện giải, toan kiềm Việc kiểm soát bằng nước điện giải, kiềm toan là rất cần thiết đối với các bệnh nhân có rối loạn hô hấp, tuần hoàn và não. Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, đặc biệt phải lưu ý đến các chức năng kể trên. Chăm sóc dinh dưỡng và chống loét do tỳ đè - Sau khi duy trì các chức năng sống cho bệnh nhân thì việc chăm sóc dinh dưỡng, chống loét đảm bảo cho công tác hồi sức thành công một nửa. + Vận động trị liệu đặc biệt là dẫn lưu tư thế, vận động trị liệu hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân.
+ Đảm bảo đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mổ lên tới 60% nếu như bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng (gầy đi quá 30% trọng lượng cơ thể). Vì vậy, khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức, phải đánh giá ngay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.