Chương 1. BỆNH HỌC NỘI KHOA Bài 1. TĂNG HUYẾT ÁP Mục tiêu bài học - Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tăng huyết áp.
Trình bày được triệu chứng, biến chứng bệnh tăng huyết áp. Trình bày được hướng điều trị và cách phòng bệnh tăng huyết áp. Vận dụng được các kiến thức đã học để hướng dẫn người bệnh tăng huyết áp tuân thủ điều trị. - Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm 5.
Thận trọng, tỉ mỉ, chính xác trong công việc. Định nghĩa - Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) 90 mmHg. - Các định nghĩa về các loại THA thường gặp: + THA tâm thu đơn độc: HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. + THA tâm trương đơn độc: HATT < 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg.
+ THA áo choàng trắng (White coat hypertension): chỉ THA tại phòng khám hoặc bệnh viện trong khi không tăng HA trung bình khi đo 24h hoặc HA đo tại nhà. Những đối tượng này có nguy cơ tim mạch trung gian giữa huyết áp bình thường và THA thật sự. + THA ẩn giấu (Masked hypertension): không có sự THA phòng khám nhưng HA ngoài phòng khám tăng (HA lưu động hoặc tại nhà). Những bệnh nhân này có nguy cơ biến cố tim mạch tương tự như THA thật sự.
Phân loại THA - Theo Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) 2018 Bảng 1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường ** 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao ** 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 (nặng) > 180 và/hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90 * Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT. ** Tiền THA: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 1. Nguyên nhân - THA nguyên phát: khi không tìm thấy nguyên nhân THA người ta gọi là THA nguyên phát (tiên phát). Loại này chiếm trên 90% các trường hợp THA, thường gặp ở người trung niên và tuổi già. - THA thứ phát: THA chỉ là triệu chứng của những bệnh gây ra tăng HA.
+ Bệnh thận: bệnh lý cầu thận, suy thận, bệnh lý mạch máu thận (hẹp động mạch thận). + Nguyên nhân nội tiết: u tuyến thượng thận, u tuyến yên, cường tuyến giáp. + Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ. 2 + Một số nguyên nhân khác: • Nhiễm độc thai nghén.
• Do thuốc: dùng corticosteroid kéo dài, thuốc tránh THA cam thảo kéo dài cũng làm THA. Trong những trường hợp này thì ngừng thuốc huyết áp sẽ trở lại bình thường. Yếu tố nguy cơ tim mạch - Ăn mặn. - Uống nhiều rượu, bia.
- Hút thuốc lá, thuốc lào. - Thừa cân, béo phì. - Ít vận động thể lực. - Rối loạn lipid máu.
- Tăng acid uric máu. - Tuổi cao, giới (nam > nữ). - Mạn kinh sớm. - Tiền sử gia đình có người bị THA hoặc bệnh tim mạch sớm.
Triệu chứng lâm sàng 2. Triệu chứng cơ năng - Đa số bệnh nhân THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. - Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp nhất. - Các triệu chứng khác có thể gặp là: + Ù tai, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn.
+ Cơn bốc hoả: mặt đỏ, người nóng bừng. + Mệt nhọc, tim đập mạnh và nhanh. Triệu chứng thực thể - Đo huyết áp: số đo huyết áp tối đa 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu 90 mmHg. - Đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút.
Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng. - Trường hợp nghi ngờ có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24h (Holter huyết áp). + Nếu tiến hành đo huyết áp tại nhà để chẩn đoán THA, nên đo HA trong khoảng 1-2 tuần, ít nhất 2 lần/ngày (trong đó có 1 lần đo buổi sáng khi ngủ dậy trên giường), mỗi lần đo 3 lần (bỏ lần đầu, lấy trung bình 2 lần sau), bằng các dụng cụ đo huyết áp tự động dùng băng cuốn ở chi trên.
+ Theo dõi huyết áp tự động bằng máy trong 24h (Holter huyết áp) áp dụng trong các trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA kháng trị, THA cơn. Triệu chứng cận lâm sàng Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và tìm nguyên nhân. - Xét nghiệm máu: + Đường máu: mục đích để chẩn đoán các bất thường chuyển hóa glucid. + Cholesterol, triglycerid máu: mục đích để chẩn đoán các tình trạng rối loạn lipoprotein máu, đánh giá nguy cơ hình thành mảng vữa xơ động mạch.
+ Urê, creatinin: mục đích để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy thận. - Định lượng microalbumin niệu (MAU): mục đích để phát hiện sớm tổn thương ở thận. - Soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm. Biến chứng - Biến chứng tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.
- Biến chứng não: xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA. - Biến chứng thận: nước tiểu có protein, phù, suy thận. - Biến chứng mắt: mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị. - Biến chứng mạch máu: phình hoặc phình tách động mạch, các bệnh động mạch ngoại vi.
Hướng điều trị 4. Mục tiêu điều trị THA ở người lớn - Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch cho người bệnh. - Xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và đích huyết áp cần đạt được theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi. - Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc.
- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch VN, Phân hội THA Việt nam 2018 (VNHA/VSH 2018), điều trị THA ban đầu theo huyết áp phòng khám như sau: - THA độ II và độ III: điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống. - THA độ I: + Điều trị thuốc ngay ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nguy cơ cao, nguy cơ rất cao hoặc có bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích. + Điều trị thuốc ở bệnh nhân THA độ I, nguy cơ thấp, thực hiện thay đổi lối sống sau 3-6 tháng mà không kiểm soát được HA.
+ Bệnh nhân THA > 80 tuổi còn khỏe: ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg. 5 + Bệnh nhân THA ≥ 65-80 tuổi: ngưỡng HA cần điều trị thuốc với thay đổi lối sống là khi HATT ≥ 140/90mmHg. - Đối với các trường hợp có HA ở mức bình thường cao (HATT 130- 139mmHg; HATTr 85-89 mmHg), thái độ xử trí phụ thuộc vào mức độ nguy cơ. Thay đổi lối sống áp dụng cho mọi bệnh nhân.
Xem xét điều trị thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao, có bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh động mạch vành. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị 4. Huyết áp mục tiêu chung cần đạt của các nhóm bệnh nhân Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam, Phân hội THA Việt nam 2018: - Mục tiêu chung đối với hầu hết các bệnh nhân, HA mục tiêu cần đạt là ở mức < 140/90 mmHg. Nếu người bệnh dung nạp tốt với điều trị, ngưỡng huyết áp mục tiêu nên < 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA.
Huyết áp tâm trương mục tiêu ở tất cả các bệnh nhân THA là < 80 mmHg. 6 - Mục tiêu riêng của từng nhóm bệnh nhân: Bảng 1. Ranh giới đích điều trị HA Nhóm Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh tuổi THA THA THA THA Đột quỵ, giới đích chung ĐTĐ Bệnh BMV TIA điều trị thận mạn HATTr (mmHg) 18 – 64 Đích Đích Đích < Đích Đích < 80 đến tuổi trong trong 140– 130 trong trong 70 khoảng khoảng nếu dung khoảng khoảng 130 đến 130 đến nạp 130 đến 130 đến 120 nếu 120 nếu 120 nếu 120 nếu dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp ≥ 65 tuổi Đích < Đích < Đích < Đích < Đích < < 80 đến 140 đến 140 đến 140 đến 140 đến 140 đến 70 130 nếu 130 nếu 130 nếu 130 nếu 130 nếu dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp Ranh < 80 đến < 80 đến < 80 đến < 80 đến < 80 đến giới điều 70 70 70 70 70 trị HATTr - Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác độ điều trị lâu dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ. Điều trị THA can thiệp không thuốc Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA.
Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch: 7 - Giảm cân được khuyến cáo cho huyết áp bình thường cao (tiền THA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25 kg/m2, vòng eo < 94 cm ở nam và < 80 cm ở nữ. - Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như chế độ ăn Địa Trung Hải (DASH: chế độ ăn bao gồm nhiều chất dinh dưỡng và thực phẩm như ăn nhiều trái cây, rau, các loại đậu, các sản phẩm nguyên hạt, cá và axit béo không bão hòa (đặc biệt là dầu ô liu); uống vừa phải rượu (chủ yếu là rượu vang, tốt nhất là uống trong bữa ăn); ăn ít thịt (đỏ), các sản phẩm từ sữa béo, axit béo bão hòa) để có một cân nặng mong muốn với THA và tiền THA. - Hạn chế ăn mặn với THA và tiền THA < 5g muối/ngày. - Bổ sung Kali: ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu.
- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (ít nhất 30 phút/ngày).