Luận án tiến sĩ giải phẫu bệnh, nảy chồi u ung thư đại trực tràng của Đào Thị Luận - ĐH Y Hà Nội 2025

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh, nảy chồi u, chuyển dạng biểu mô trung mô và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.

• Tác giả: Đào Thị Luận
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Chủ
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
• Đề tài: Đặc điểm giải phẫu bệnh, nảy chồi u, chuyển dạng biểu mô-trung mô và thời gian sống thêm trong ung thư đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan giải phẫu bệnh và nảy chồi u ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến đường tiêu hóa. Chẩn đoán giải phẫu bệnh giữ vai trò nền tảng trong xác định phân loại mô bệnh học. Khối u thường bắt nguồn từ biểu mô tuyến niêm mạc đại trực tràng. Quá trình tiến triển u diễn ra qua nhiều giai đoạn đột biến gen phức tạp. Nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội làm sáng tỏ nhiều đặc điểm vi thể quan trọng. Hình thái mô học cung cấp thông tin cốt lõi về độ ác tính của khối u. Phân độ mô học theo Tổ chức Y tế Thế giới phân chia thành bốn mức độ biệt hóa. Mức độ xâm lấn thành ruột phản ánh độ lan tràn của tế bào u. Hiện tượng nảy chồi u xuất hiện như một dấu ấn sinh học vi thể độc lập. Nảy chồi u biểu hiện qua các đám nhỏ tế bào ung thư rời rạc ở rìa xâm lấn. Dấu hiệu này cho thấy khối u có khả năng di căn hạch vùng rất cao. Đánh giá toàn diện tiêu bản mô bệnh học giúp bác sĩ xác định chính xác giai đoạn tổn thương. Kết quả giải phẫu bệnh là cơ sở sống còn để xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức. Độ chính xác của chẩn đoán mô bệnh học quyết định trực tiếp đến cơ hội sống của người bệnh.

1.1. Khái niệm và phân loại mô bệnh học ung thư đại trực tràng

Mô bệnh học ung thư đại trực tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến. Dạng này chiếm hơn chín mươi phần trăm tổng số ca bệnh. Phân loại quốc tế ghi nhận các dạng như ung thư tuyến nhầy, tế bào nhẫn và tuyến răng cưa. Phân độ mô học căn cứ vào mức độ tạo ống tuyến của khối u. Độ một biệt hóa rõ với cấu trúc tuyến trên chín mươi lăm phần trăm. Độ hai biệt hóa vừa từ năm mươi đến chín mươi lăm phần trăm. Độ ba kém biệt hóa khi tỷ lệ tạo tuyến dưới năm mươi phần trăm. Độ bốn là dạng không biệt hóa hoàn toàn. Đánh giá chính xác mô học giúp định hướng can thiệp lâm sàng hiệu quả.

1.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn nhận diện nảy chồi u

Nảy chồi u là sự hiện diện của tế bào ung thư đơn lẻ hoặc cụm nhỏ. Mỗi cụm nảy chồi u gồm ít hơn năm tế bào ác tính. Hiện tượng này thường tập trung tại bờ tiến triển của khối u. Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Nảy chồi u đưa ra tiêu chí đánh giá chuẩn. Bác sĩ giải phẫu bệnh quan sát tiêu bản nhuộm hematoxylin và eosin dưới kính hiển vi. Vùng có mật độ nảy chồi cao nhất được chọn để đếm số lượng chồi u. Diện tích vi trường chuẩn được quy đổi theo độ phóng đại bốn mươi lần. Mức độ nảy chồi chia thành ba bậc gồm thấp, trung bình và cao. Nảy chồi phản ánh tính hung hãn và tiềm năng di căn của tế bào u.

II. Phân tích nảy chồi u và thời gian sống thêm ung thư đại trực tràng

Nảy chồi u là mắt xích trung tâm của cơ chế chuyển dạng biểu mô - trung mô. Quá trình này khiến tế bào ung thư mất dần tính liên kết biểu mô nguyên bản. Tế bào bắt đầu thu nhận các đặc tính di động của trung mô. Chúng dễ dàng phá vỡ màng đáy và xâm lấn sâu vào mô đệm xung quanh. Nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội khẳng định nảy chồi u tương quan thuận với mức độ xâm lấn sâu của khối u. Mức độ nảy chồi cao thường đi kèm với tình trạng di căn hạch lympho vùng. Khối u nảy chồi mạnh cũng cho thấy tỷ lệ xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết gia tăng. Điều này dẫn tới nguy cơ di căn xa tới gan và phổi. Bệnh nhân có mật độ nảy chồi u cao luôn có thời gian sống thêm toàn bộ ngắn hơn rõ rệt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau phẫu thuật của nhóm này cũng giảm sút nghiêm trọng. Nảy chồi u trở thành yếu tố tiên lượng xấu độc lập trong phân tầng nguy cơ tái phát. Hiện tượng này giải thích nguyên nhân thất bại điều trị ở nhiều trường hợp ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm.

2.1. Vai trò của chuyển dạng biểu mô trung mô và nảy chồi u

Chuyển dạng biểu mô - trung mô là cơ sở sinh học thúc đẩy nảy chồi u. Quá trình này có hai trạng thái gồm chuyển dạng hoàn toàn và một phần. Trạng thái chuyển dạng một phần chiếm ưu thế trong khối u đại trực tràng. Tế bào u vừa duy trì tính bám dính vừa gia tăng tính vận động. Chúng biểu hiện đồng thời cả dấu ấn biểu mô lẫn dấu ấn trung mô. Tính dẻo dai giúp tế bào ung thư dễ dàng tách rời cấu trúc tuyến chính. Tế bào xâm lấn sâu vào mô đệm xung quanh và xâm nhập mạch. Sau khi di chuyển tới cơ quan đích, tế bào trải qua biến đổi ngược để tạo ổ di căn.

2.2. Tác động của nảy chồi u đến thời gian sống thêm

Mức độ nảy chồi u chi phối mạnh mẽ thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống không bệnh. Người bệnh mang u có mức độ nảy chồi cao đối mặt tỷ lệ tử vong tăng gấp nhiều lần. Nhóm bệnh nhân giai đoạn hai có nảy chồi u cao chịu nguy cơ tái phát tương đương giai đoạn ba. Sự hiện diện của các chồi u làm suy giảm khả năng kiểm soát khối u tại chỗ. Tế bào chồi u thường đề kháng tốt hơn với các phương pháp hóa trị chuẩn. Điều này dẫn tới nguy cơ thất bại điều trị sau phẫu thuật cắt bỏ đại trực tràng. Phân tích hồi quy đa biến chứng minh nảy chồi u là yếu tố tiên lượng độc lập với phân giai đoạn TNM truyền thống.

III. Phương pháp giải phẫu bệnh và nảy chồi u ung thư đại trực tràng

Đánh giá giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng đòi hỏi quy trình chuẩn hóa nghiêm ngặt. Bác sĩ phẫu tích bệnh phẩm đại thể cẩn thận nhằm xác định chính xác kích thước và diện cắt. Mẫu mô u được cố định bằng dung dịch formol đệm trung tính mười phần trăm. Kỹ thuật viên đúc khối parafin và cắt lát mô mỏng từ ba đến bốn micromet. Tiêu bản nhuộm màu hematoxylin và eosin thường quy cho phép khảo sát cấu trúc tế bào tổng thể. Đối với nảy chồi u, chuyên gia giải phẫu bệnh tìm kiếm vùng ranh giới xâm lấn của khối u. Phương pháp đếm chồi u thực hiện tại một vi trường có mật độ chồi dày đặc nhất. Độ phóng đại vật kính bốn mươi lần tương ứng diện tích chuẩn không phẩy bảy trăm tám mươi lăm milimet vuông. Nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn cytokeratin hỗ trợ phát hiện các chồi u bị che lấp trong mô đệm viêm. Kỹ thuật này giúp phân biệt rõ tế bào u đơn độc với tế bào chất nền hoặc tế bào miễn dịch phản ứng. Quy trình chuẩn xác đảm bảo độ lặp lại và hạn chế sai số giữa các quan sát viên.

3.1. Quy trình đếm và phân cấp nảy chồi u theo đồng thuận quốc tế

Hệ thống phân cấp nảy chồi u tuân theo hướng dẫn của Hội nghị Đồng thuận Quốc tế năm 2016. Bác sĩ quét toàn bộ tiêu bản ở độ phóng đại nhỏ để định vị điểm nóng nảy chồi. Sau đó, số lượng chồi u được đếm chính xác trong một vi trường độ phóng đại cao. Kết quả phân loại gồm ba cấp độ rõ ràng. Cấp Bd1 tương ứng mức nảy chồi thấp với từ không đến bốn chồi u. Cấp Bd2 tương ứng mức trung bình với năm đến chín chồi u. Cấp Bd3 biểu thị mức nảy chồi cao với từ mười chồi u trở lên. Phân cấp này có tính ứng dụng cao và tương thích trên nhiều kính hiển vi quang học khác nhau.

3.2. Ứng dụng hóa mô miễn dịch xác định chuyển dạng biểu mô

Hóa mô miễn dịch đóng vai trò bổ trợ đắc lực cho chẩn đoán mô bệnh học thông thường. Phương pháp này sử dụng kháng thể đặc hiệu để phát hiện các dấu ấn chuyển dạng tế bào. Dấu ấn cytokeratin làm nổi bật cấu trúc tế bào biểu mô trong vùng đệm thâm nhiễm viêm. Dấu ấn vimentin bộc lộ tính chất trung mô của các cụm tế bào nảy chồi. Sự suy giảm bộc lộ E-cadherin tại màng tế bào chứng minh hiện tượng mất liên kết tế bào. Ngược lại, sự gia tăng biểu hiện beta-catenin trong nhân tế bào phản ánh con đường truyền tín hiệu sinh ung thư hoạt hóa. Kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch nâng cao độ chính xác khi đánh giá nảy chồi u phức tạp.

IV. Kết luận và ứng dụng nảy chồi u ung thư đại trực tràng ĐH Y Hà Nội

Công trình nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của nảy chồi u trong thực hành giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng. Báo cáo mô bệnh học không chỉ dừng lại ở phân loại type mô học hay mức độ biệt hóa thông thường. Việc bổ sung chỉ số nảy chồi u cung cấp thông tin sống còn về tiên lượng sống thêm của bệnh nhân. Nảy chồi u mức độ cao là cơ sở quan trọng để chỉ định hóa trị bổ trợ cho người bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn hai có nguy cơ cao. Bác sĩ lâm sàng dựa vào chỉ số này để lập kế hoạch theo dõi sát sao sau mổ nhằm phát hiện sớm di căn. Tích hợp đánh giá nảy chồi u vào quy trình xét nghiệm thường quy giúp chuẩn hóa chẩn đoán bệnh học tiêu hóa tại Việt Nam. Phương pháp này có tính khả thi rất cao, chi phí hợp lý và dễ triển khai tại mọi cơ sở y tế có khoa giải phẫu bệnh. Ứng dụng rộng rãi kết quả nghiên cứu góp phần trực tiếp nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện ung thư đại trực tràng.

4.1. Ứng dụng nảy chồi u trong cá thể hóa điều trị ung thư

Chỉ số nảy chồi u là cơ sở vàng giúp cá thể hóa phác đồ điều trị cho người bệnh. Ở giai đoạn hai, phân loại nguy cơ truyền thống thường gặp khó khăn khi quyết định điều trị hóa chất. Sự xuất hiện của nảy chồi u mức độ cao chỉ điểm nguy cơ tái phát tiềm ẩn. Bác sĩ ung bướu cân nhắc bổ sung hóa trị nhằm tiêu diệt triệt để tế bào vi di căn. Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm sau cắt polyp qua nội soi, nảy chồi cao đòi hỏi phẫu thuật triệt căn bổ sung. Quyết định can thiệp sớm ngăn ngừa tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng. Phương pháp tiếp cận này tối ưu hóa cơ hội chữa khỏi cho người bệnh.

4.2. Khuyến nghị thực hành tại các cơ sở giải phẫu bệnh Việt Nam

Nghiên cứu từ Đại học Y Hà Nội đưa ra khuyến nghị thực hành thiết thực cho các trung tâm y tế. Bản tường trình giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng cần đưa nảy chồi u thành tiêu chí bắt buộc. Kỹ thuật viên cần chuẩn hóa khâu cố định mẫu bệnh phẩm và cắt lọc vi thể. Bác sĩ giải phẫu bệnh cần được đào tạo liên tục về kỹ năng nhận diện và đếm chồi u. Các cơ sở y tế nên trang bị hệ thống nhuộm hóa mô miễn dịch để giải quyết các ca khó. Sự đồng thuận giữa chuyên khoa giải phẫu bệnh và chuyên khoa ung bướu giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong hệ tiêu hóa với mức độ tử vong đáng kể. Dữ liệu từ thống kê ung thư toàn cầu GLOBOCAN năm 2022 cho thấy ung thư đại trực tràng có tỷ lệ mắc chiếm 9,6% (đứng thứ ba sau ung thư phổi và ung thư vú) và tỷ lệ tử vong chiếm 9,3% (đứng thứ hai sau ung thư phổi). Tại Việt Nam, năm 2022 ghi nhận 16.835 trường hợp mắc mới, xếp thứ tư sau ung thư vú, gan và phổi. Theo dự báo toàn cầu, số ca mắc mới có thể chạm mốc 3,2 triệu vào năm 2040 do tác động của già hóa dân số, lối sống và chế độ ăn công nghiệp hóa. Thời gian sống thêm sau 5 năm của bệnh nhân đạt khoảng 90% ở giai đoạn phát hiện sớm nhưng giảm xuống dưới 10% khi đã xuất hiện di căn. Tuy vậy, trong thực tế lâm sàng, nhiều người bệnh ở giai đoạn sớm vẫn gặp tái phát, di căn sau phẫu thuật, trong khi một số trường hợp giai đoạn muộn lại có tiên lượng sống tốt hơn. Điều này phản ánh khoảng trống của các đặc điểm mô bệnh học kinh điển trong việc dự đoán chính xác diễn tiến bệnh học, đòi hỏi phải xác lập thêm các chỉ dấu hình thái học và sinh học phân tử như nảy chồi u và chuyển dạng biểu mô-trung mô.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đào Thị Luận thuộc ngành Khoa học Y sinh (mã số 9720101, chuyên ngành Giải phẫu bệnh và Pháp y) tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Văn Chủ (năm 2025), đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu bệnh, tình trạng nảy chồi u và chuyển dạng biểu mô-trung mô trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.
2. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm giải phẫu bệnh, nảy chồi u, chuyển dạng biểu mô-trung mô với thời gian sống thêm ở nhóm người bệnh nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu gồm 107 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng nguyên phát giai đoạn I-III đã phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng kết hợp nạo vét hạch mạc treo tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Phạm vi thời gian thu thập bệnh phẩm kéo dài từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018, và thời gian theo dõi dọc kết thúc vào ngày 31 tháng 8 năm 2024.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế về bệnh học, nảy chồi u, chuyển dạng biểu mô-trung mô và thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng:

• Về nảy chồi u: Hiện tượng này được Imai ghi nhận lần đầu vào thập niên 1950. Sau đó, Gabbert và cộng sự mô tả chi tiết dưới kính hiển vi quang học và điện tử như một hiện tượng mất biệt hóa tế bào tại diện xâm nhập. Đến năm 2016, Hội nghị quốc tế về nảy chồi u (ITBCC) đã chuẩn hóa định nghĩa, phân độ và hướng dẫn áp dụng. Tiếp đó, các tổ chức như WHO, UICC và AJCC đã công nhận nảy chồi u là thông số tiên lượng bổ sung. Ueno (2004) khẳng định nảy chồi u độ cao là yếu tố bất lợi ở giai đoạn pT1. Nghiên cứu đa trung tâm SACURA trên bệnh nhân giai đoạn II và nghiên cứu IDEA-France trên bệnh nhân giai đoạn III chỉ ra nảy chồi u liên quan trực tiếp đến nguy cơ tái phát và làm giảm thời gian sống thêm không bệnh lẫn sống thêm toàn bộ. Xie (2024) cũng ghi nhận nảy chồi u ảnh hưởng tới độ nhạy hóa trị bổ trợ.
• Về chuyển dạng biểu mô-trung mô: Khái niệm này được Elizabeth Hay đề cập từ cuối thập niên 1960 trong phôi thai học và được chuẩn hóa sau Hội nghị quốc tế năm 2003. Trong ung thư học, chuyển dạng biểu mô-trung mô loại 3 thúc đẩy tế bào khối u rời bỏ vị trí nguyên phát để xâm lấn và di căn. Phân tích tổng hợp từ 52 nghiên cứu với 9.591 bệnh nhân cho thấy sự giảm biểu hiện E-cadherin làm tăng nguy cơ tử vong và tái phát với tỷ lệ nguy cơ lần lượt là 2,09 và 2,03. Emile và cộng sự (2024) khảo sát 118 trường hợp ung thư đại trực tràng với 4 dấu ấn (E-cadherin, Vimentin, beta-catenin, SMAD4) và nhận thấy trạng thái chuyển dạng biểu mô-trung mô một phần có giá trị tiên lượng độc lập, làm tăng nguy cơ tử vong và tái phát gấp 2 đến 3 lần. Nghiên cứu của van Wyk và cộng sự (2019) cũng chỉ ra mối liên hệ giữa nảy chồi u và chất cảm ứng phiên mã Snail.
• Tại Việt Nam: Đoàn Minh Khuy (2021) nghiên cứu 269 ca ung thư biểu mô đại trực tràng, ghi nhận ung thư biểu mô tuyến thông thường chiếm 75,1%, di căn hạch 46,8%, nảy chồi u độ cao 11,9% và có liên quan chặt chẽ với độ biệt hóa kém, mức xâm lấn sâu, xâm nhập mạch máu và thần kinh (p < 0,001). Phạm Hiện Đình Nghi và cộng sự (2024) trên 88 bệnh nhân ghi nhận lứa tuổi hay gặp từ 60-69, thể sùi chiếm 53,4%, biệt hóa vừa chiếm 73,9%, pT3 chiếm 39,8% và nảy chồi u liên quan có ý nghĩa với độ biệt hóa (p < 0,001).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Hầu hết các đề tài trong nước trước đây chỉ khảo sát mô bệnh học đơn thuần hoặc đánh giá nảy chồi u ở phương diện cắt ngang. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc tích hợp đánh giá hình thái nảy chồi u theo ITBCC với việc xác định trạng thái chuyển dạng biểu mô-trung mô qua hóa mô miễn dịch (E-cadherin và Vimentin), đồng thời theo dõi dọc thời gian sống thêm (sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh) kéo dài đến năm 2024 để phân tích đa biến sinh tồn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên các khung lý thuyết sinh học ung thư và bệnh học cập nhật:

• Khung lý thuyết chuyển dạng biểu mô-trung mô: EMT được phân làm 3 loại, trong đó EMT loại 3 xảy ra ở tế bào ung thư. EMT là quá trình biến đổi liên tục, hiếm khi xuất hiện trạng thái trung mô hoàn toàn mà chủ yếu là trạng thái trung gian ("EMT một phần"). Tế bào u ở trạng thái này vừa giữ một phần tính bám dính biểu mô vừa có tính di động trung mô, thể hiện qua sự suy giảm dấu ấn biểu mô E-cadherin (protein gắn kết canxi qua màng) và gia tăng dấu ấn trung mô Vimentin (protein sợi trung gian bộ xương tế bào).

Nhóm dấu ấn sinh học	Dấu ấn giảm biểu hiện trong EMT	Dấu ấn tăng biểu hiện trong EMT
Protein bề mặt tế bào	E-cadherin, ZO-1, Syndecan-1	N-cadherin, OB-cadherin, integrin alpha5beta1, integrin alpha5beta6
Khung xương tế bào	Cytokeratin	Vimentin, FSP1, alpha-SMA, beta-Catenin
Protein chất nền ngoại bào	Laminin 1, Collagen loại IV	Fibronectin, Laminin 5, Collagen loại I và III
Yếu tố phiên mã	—	Snail1, Snail2 (Slug), ZEB1, Twist, CBF-A/CAP-1, LEF-1, FOXC2
Phân tử microRNA	Họ miR-200	miR-10b, miR-21

• Tiêu chuẩn nảy chồi u theo ITBCC 2016: Xác định chồi u là tế bào u đơn lẻ hoặc cụm nhỏ dưới 5 tế bào tại diện xâm lấn của khối u, đếm trên vùng mật độ cao nhất ("hotspot") ở độ phóng đại 20x và phân thành 3 độ: độ thấp, độ vừa và độ cao.
• Phân loại mô bệnh học và giai đoạn: Áp dụng phân loại mô bệnh học của WHO 2019 (gồm các típ tuyến thông thường NOS, nhầy, tế bào nhẫn, thể tủy, vi nhú, răng cưa...) và phân chia mức độ xâm lấn pT, di căn hạch pN theo hệ thống TNM của AJCC phiên bản thứ 8 (2017).

Phân độ mô học theo WHO 2019 và AJCC 8	Tiêu chuẩn cấu trúc tuyến	Xếp loại độ mô học theo AJCC
G1 (Biệt hóa rõ / cao)	> 95% diện tích u tạo thành cấu trúc ống tuyến	Độ mô học thấp
G2 (Biệt hóa vừa)	50% - 95% diện tích u tạo thành cấu trúc ống tuyến	Độ mô học thấp
G3 (Biệt hóa kém)	< 50% diện tích u tạo thành cấu trúc ống tuyến	Độ mô học cao
G4 (Không biệt hóa)	Không hình thành cấu trúc ống tuyến	Độ mô học cao

Về phương pháp thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu: Luận án áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{(1-\alpha/2)} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức xác suất 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,09$, và tỷ lệ sống thêm sau 5 năm theo nghiên cứu trước $p = 0,80$, cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu được tính ra là 75,9 bệnh nhân (làm tròn là 76). Tác giả đã thu thập toàn bộ 107 người bệnh đủ điều kiện phẫu thuật từ 1/2017 đến 12/2018.
• Quy trình thu thập và đánh giá: Hồ sơ bệnh án cung cấp các thông tin lâm sàng. Tiêu bản mô bệnh học nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E) được hai bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá độc lập về típ mô học, độ biệt hóa, mức xâm lấn pT, hạch pN, xâm nhập mạch máu, thần kinh và nảy chồi u. Độ tương đồng giữa hai quan sát viên đạt tỷ lệ 99,6%, với hệ số kappa Cohen là 0,993 (p < 0,001). Trường hợp không thống nhất sẽ do bác sĩ thứ ba hội chẩn.
• Kỹ thuật hóa mô miễn dịch: Thực hiện trên lát cắt từ khối nến với kháng thể kháng E-cadherin và Vimentin; phân tích mức độ bộc lộ dựa trên hệ thống tính điểm Allred sửa đổi để xếp loại trạng thái EMT.
• Theo dõi sống thêm: Đo lường thời gian sống thêm toàn bộ (OS - tính từ ngày chẩn đoán đến khi tử vong hoặc ngày kết thúc theo dõi) và thời gian sống thêm không bệnh (DFS - tính từ ngày phẫu thuật đến khi phát hiện tái phát, di căn hoặc tử vong) với mốc kết thúc ngày 31/8/2024.
• Phân tích thống kê: Sử dụng kiểm định mối liên quan, ước tính sống thêm Kaplan-Meier và phân tích hồi quy rủi ro tỷ lệ đa biến Cox.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa toàn bộ lý thuyết và bằng chứng khoa học nền tảng:

• Trình bày đặc điểm đại thể (ba hình thái chính: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm) và vi thể của ung thư đại trực tràng theo phân loại WHO 2019, trong đó ung thư biểu mô tuyến thông thường chiếm 90-95%, ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm 5-20% và ung thư tế bào nhẫn chiếm khoảng 1%. Phân tích ý nghĩa của xâm nhập mạch máu (đặc biệt là xâm nhập tĩnh mạch ngoài cơ có ý nghĩa tiên lượng xấu độc lập) và xâm nhập quanh thần kinh.
• Tổng quan lịch sử nảy chồi u từ các quan sát ban đầu của Imai và Gabbert đến tiêu chuẩn ITBCC 2016. Phân tích ba bệnh cảnh lâm sàng ứng dụng nảy chồi u: quyết định phẫu thuật nạo vét hạch ở giai đoạn sớm pT1; phân tầng nguy cơ để cân nhắc hóa trị bổ trợ ở giai đoạn II; và tiên lượng đáp ứng điều trị từ bệnh phẩm sinh thiết trước mổ.
• Cơ chế chuyển dạng biểu mô-trung mô: phân loại 3 loại EMT, giải thích hiện tượng EMT một phần là trạng thái linh hoạt mang lại lợi thế thích ứng và xâm lấn cho tế bào u. Phân tích chi tiết vai trò của dấu ấn ức chế kết dính E-cadherin cùng dấu ấn sợi trung gian Vimentin, cùng cơ chế điều hòa ngược chuyển dạng trung mô-biểu mô (MET) khi tế bào di căn tới cơ quan đích.
• Mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu bệnh, nảy chồi u, EMT với các chỉ số sinh tồn OS và DFS, đồng thời tổng thuật các công trình nghiên cứu nổi bật tại Việt Nam và trên thế giới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng nguyên phát giai đoạn I-III, đã cắt đoạn ruột nạo hạch mạc treo, không điều trị hóa xạ tiền phẫu, có đầy đủ khối nến, tiêu bản đạt chuẩn và hồ sơ theo dõi. Tiêu chuẩn loại trừ gồm tiêu bản hỏng, bệnh phẩm không đủ điều kiện, trường hợp u tái phát, di căn xa (giai đoạn IV) hoặc mắc đồng thời nhiều u ác tính.
• Thiết kế mô tả hồi cứu kết hợp theo dõi dọc trên 107 bệnh nhân.
• Quy trình đánh giá mô bệnh học tiêu chuẩn hóa: độ phù hợp giữa hai bác sĩ giải phẫu bệnh đạt 99,6% (kappa = 0,993, p < 0,001).
• Quy trình kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch đối với E-cadherin và Vimentin, sử dụng hệ thống Allred sửa đổi để tính điểm bộc lộ và phân loại các trạng thái EMT.
• Phương pháp xác định thời gian sống thêm OS và DFS, các kỹ thuật thống kê xử lý số liệu (phân tích đơn biến, mô hình hồi quy đa biến Cox) và các cam kết bảo đảm y đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này phản ánh đầy đủ các phát hiện định lượng thu được từ 107 đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm bệnh học chung: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, kích thước khối u và hình thái đại thể (thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm).
• Đặc điểm vi thể: Phân bố các típ mô học theo WHO 2019, độ biệt hóa mô học (G1, G2, G3), mức độ xâm lấn thành ruột (pT1 đến pT4), tình trạng di căn hạch vùng (pN0, pN1, pN2), giai đoạn bệnh pTNM, tỷ lệ xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh.
• Đặc điểm nảy chồi u: Tỷ lệ nảy chồi u theo ba mức độ (thấp, trung bình, cao) dựa trên chuẩn ITBCC. Phân tích tương quan cho thấy nảy chồi u độ cao có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với mức độ biệt hóa kém, mức xâm lấn sâu qua thành ruột và tình trạng di căn hạch bạch huyết.
• Đặc điểm hóa mô miễn dịch EMT: Tỷ lệ bộc lộ bình thường và bất thường của E-cadherin (giảm hoặc mất biểu hiện trên màng tế bào) và Vimentin (dương tính ở tế bào u). Luận án xác định tỷ lệ các trạng thái EMT dựa trên sự phối hợp hai dấu ấn.
• Kết quả theo dõi sống thêm: Đo lường thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh trung bình; xây dựng đường cong sinh tồn Kaplan-Meier theo các mức độ nảy chồi u và trạng thái EMT. Đáng chú ý, ở phân nhóm bệnh nhân giai đoạn II, nảy chồi u độ cao và trạng thái EMT bất thường làm suy giảm rõ rệt tỷ lệ OS và DFS.
• Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến Cox: Mô hình đa biến xác định nảy chồi u độ cao và trạng thái EMT là các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tiêu cực đến OS và DFS sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố mô bệnh học truyền thống.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các kết quả thu được trong sự đối chiếu với y văn:

• So sánh cơ cấu bệnh học (tuổi, giới tính, vị trí u, phân độ mô học) với các nghiên cứu trong nước (như Đoàn Minh Khuy, Phạm Hiện Đình Nghi) và các công bố quốc tế.
• Bàn luận về độ tin cậy của phương pháp đếm nảy chồi u theo khuyến cáo ITBCC 2016 trên tiêu bản nhuộm H&E thường quy, khẳng định tính khả thi cao và sự đồng thuận liên quan sát viên (kappa = 0,993).
• Luận giải cơ chế sinh học phân tử của hiện tượng nảy chồi u dưới góc độ chuyển dạng biểu mô-trung mô. Tác giả nhấn mạnh việc tế bào u ở vùng rìa xâm lấn trải qua EMT một phần (vừa giảm E-cadherin vừa tăng Vimentin) là cơ sở khiến khối u xâm lấn mạch, di căn hạch và kháng hóa chất.
• Phân tích giá trị thực tiễn của nảy chồi u và các dấu ấn EMT trong việc phân tầng nguy cơ đối với nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II, hỗ trợ giải quyết bài toán lâm sàng về việc lựa chọn đối tượng cần điều trị hóa trị bổ trợ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã rút ra các kết quả chính và đóng góp khoa học sau:

• Về mặt lý luận: Luận án cung cấp dẫn chứng khoa học xác nhận mối liên hệ trực tiếp giữa hiện tượng hình thái học nảy chồi u trên tiêu bản mô bệnh học và cơ chế sinh học phân tử chuyển dạng biểu mô-trung mô loại 3 ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Luận án làm rõ rằng trạng thái EMT một phần phản ánh tính dẻo của tế bào ác tính tại vùng rìa xâm nhập, đóng vai trò nền tảng dẫn đến xâm lấn vi thể và di căn.
• Về mặt thực tiễn: Chứng minh việc đánh giá nảy chồi u theo đồng thuận ITBCC 2016 trên tiêu bản nhuộm H&E có tính lặp lại cao, hoàn toàn áp dụng được trong điều kiện xét nghiệm mô bệnh học thường quy tại Việt Nam mà không làm gia tăng chi phí kỹ thuật phức tạp. Phân tích hồi quy đa biến Cox chứng minh nảy chồi u độ cao và trạng thái EMT bất thường là những yếu tố tiên lượng độc lập dự báo thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh ngắn hơn.
• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
  1. Đưa tiêu chí đánh giá mức độ nảy chồi u theo đồng thuận ITBCC 2016 vào mẫu phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh thường quy cho các bệnh phẩm ung thư đại trực tràng sau phẫu thuật.
  2. Ứng dụng nhuộm hóa mô miễn dịch đánh giá cặp dấu ấn E-cadherin và Vimentin để phân tầng nguy cơ tái phát, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân giai đoạn II không có các yếu tố nguy cơ kinh điển, nhằm cung cấp bằng chứng cho hội đồng đa chuyên khoa cân nhắc chỉ định hóa trị bổ trợ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và đối tượng được trình bày trong văn bản:

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai theo thiết kế hồi cứu kết hợp theo dõi dọc tại một cơ sở y tế duy nhất (Bệnh viện Đại học Y Hà Nội); cỡ mẫu dừng ở 107 trường hợp; nghiên cứu chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng giai đoạn I-III đã phẫu thuật triệt căn, loại trừ các trường hợp giai đoạn IV hoặc có điều trị hóa xạ tiền phẫu; phạm vi dấu ấn hóa mô miễn dịch EMT mới tập trung vào hai dấu ấn đại diện (E-cadherin và Vimentin) mà chưa mở rộng sang các yếu tố phiên mã (như Snail, Slug, Twist, ZEB1) hoặc các microRNA điều hòa.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; triển khai thiết kế nghiên cứu tiến cứu; tích hợp thêm các dấu ấn phân tử chuyên sâu (như tình trạng MSI-H, đột biến KRAS, BRAF) và đánh giá tác động của nảy chồi u trên các mẫu sinh thiết trước phẫu thuật để dự báo đáp ứng điều trị tân bổ trợ.

Giá trị tham khảo

Nội dung và dữ liệu của luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo quy trình thực hành chuẩn hóa theo ITBCC 2016 để đánh giá nảy chồi u trên tiêu bản H&E và phương pháp tính điểm Allred sửa đổi cho các dấu ấn E-cadherin và Vimentin.
• Bác sĩ ung bướu và phẫu thuật tiêu hóa: Sử dụng kết quả phân tầng nguy cơ của nảy chồi u và EMT để cá thể hóa kế hoạch điều trị, đặc biệt trong việc cân nhắc chỉ định hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng giai đoạn II.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Nguồn tài liệu tham khảo về phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô bệnh học hình thái, hóa mô miễn dịch và mô hình phân tích sinh tồn đa biến theo dõi dọc.

Câu hỏi thường gặp

1. Nảy chồi u được định nghĩa và phân độ thế nào theo khuyến cáo của ITBCC 2016? Theo ITBCC 2016, nảy chồi u được định nghĩa là sự hiện diện của các tế bào u đơn lẻ hoặc đám nhỏ tế bào u có dưới 5 tế bào nằm ở diện xâm nhập (vùng rìa mặt trước xâm lấn của u). Đánh giá nảy chồi u được thực hiện trên tiêu bản H&E ở vùng có mật độ cao nhất ("hotspot") dưới kính hiển vi quang học có diện tích vi trường chuẩn và phân thành ba mức độ: độ thấp, độ vừa và độ cao.

2. Vai trò sinh học của E-cadherin và Vimentin trong quá trình EMT là gì? E-cadherin là glycoprotein xuyên màng duy trì liên kết gian bào và tính phân cực của tế bào biểu mô; sự giảm hoặc mất biểu hiện E-cadherin khiến tế bào mất tính bám dính và tách rời khỏi khối u chính. Ngược lại, Vimentin là protein sợi trung gian đặc trưng cho tế bào trung mô; sự gia tăng biểu hiện Vimentin giúp tái cấu trúc bộ xương tế bào, tăng độ dẻo và tính di động, tạo điều kiện cho tế bào ung thư xâm nhập chất nền ngoại bào để di căn.

3. Tại sao trạng thái "EMT một phần" lại có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt trong ung thư đại trực tràng? Các khối u ở người hiếm khi chuyển dạng trung mô hoàn toàn vì tế bào trung mô hoàn toàn sẽ bất lợi cho sự tăng sinh. Trạng thái "EMT một phần" (trung gian) cho phép tế bào u vừa duy trì một phần liên kết biểu mô để tăng sinh, vừa đạt được tính di động trung mô để xâm lấn mô đệm và mạch máu. Đây là trạng thái linh hoạt cao nhất, tương ứng với hình thái nảy chồi u trên vi thể và liên quan chặt chẽ với nguy cơ tái phát và rút ngắn thời gian sống thêm.

4. Đánh giá nảy chồi u mang lại lợi ích cụ thể nào đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II? Bệnh nhân giai đoạn II thông thường chỉ phẫu thuật đơn thuần trừ khi có các yếu tố nguy cơ kinh điển (như T4, u kém biệt hóa, thủng ruột, xâm nhập mạch máu, thần kinh). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân giai đoạn II có nảy chồi u độ cao có tiên lượng sống thêm kém tương đương giai đoạn III. Do đó, nảy chồi u đóng vai trò là một chỉ dấu độc lập giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và cân nhắc chỉ định hóa trị bổ trợ.

5. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên công thức và chỉ số nào? Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: với hệ số tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,09$, và tỷ lệ sống thêm sau 5 năm giả định $p = 0,80$ dựa trên y văn, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 76 trường hợp. Nghiên cứu thực tế đã thu thập toàn bộ 107 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong giai đoạn 2017-2018.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Đào Thị Luận đã hoàn thành việc mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh, nảy chồi u và trạng thái chuyển dạng biểu mô-trung mô thông qua hai dấu ấn E-cadherin và Vimentin trên 107 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng giai đoạn I-III. Nghiên cứu khẳng định nảy chồi u theo chuẩn ITBCC 2016 và trạng thái EMT bất thường là những yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh. Kết quả này cung cấp cơ sở bệnh học thực chứng hỗ trợ phân tầng nguy cơ và định hướng chỉ định hóa trị bổ trợ cho người bệnh, đặc biệt là nhóm giai đoạn II.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp nhất của đường tiêu hóa với tỷ lệ tử vong cao. Theo số liệu thống kê ung thư toàn cầu GLOBOCAN năm 2022: trên thế giới, UTĐTT có tỷ lệ mắc 9,6% đứng thứ ba sau ung thư phổi và ung thư vú, tỷ lệ tử vong 9,3% đứng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi; tại Việt Nam có 16.835 trường hợp UTĐTT mắc mới, đứng thứ tư sau các ung thư của vú, gan và phổi.1 Số ca UTĐTT mới trên toàn cầu được dự đoán sẽ đạt 3,2 triệu vào năm 2040 dựa trên dự báo về già hóa, gia tăng dân số và phát triển con người. Sự gia tăng tỷ lệ mắc UTĐTT chủ yếu là do tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ từ môi trường liên quan đến lối sống và chế độ ăn uống theo hướng công nghiệp hóa.2,3 Những con số này phản ánh gánh nặng ngày càng lớn của UTĐTT đối với hệ thống y tế và xã hội, đặt ra nhu cầu cấp thiết trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Thời gian sống thêm của người bệnh là thước đo hữu hiệu để đánh giá tiến triển của bệnh và hiệu quả của các phương pháp điều trị.

UTĐTT có tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 90% khi được chẩn đoán sớm và dưới 10% khi đã di căn.4 Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra người bệnh với giai đoạn muộn hơn lại có tỷ lệ sống cao hơn và ngược lại người bệnh với giai đoạn sớm nhưng sau phẫu thuật lại tái phát, di căn. Điều này cho thấy các đặc điểm mô bệnh học truyền thống không phải lúc nào cũng dự đoán chính xác kết quả cho người bệnh. Vì vậy, việc xác định thêm các yếu tố mô học và sinh học mới giúp dự đoán chính xác hơn nguy cơ di căn và tái phát là hướng nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực cả về khoa học lẫn lâm sàng. Trong bối cảnh đó, nảy chồi u (NCU) được giới thiệu bởi Hội nghị đồng thuận NCU quốc tế (International Tumor Budding Consensus Conference - ITBCC) năm 2016 nổi lên như một dấu ấn mô học quan trọng phản ánh tính 2 dẻo tế bào ung thư.5 Nhiều nghiên cứu về UTĐTT đã chỉ ra rằng NCU là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ di căn, tái phát và thời gian sống thêm kém hơn.6-17 Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (The Union for International Cancer Control - UICC) cũng đã công nhận NCU là một thông số tiên lượng bổ sung, có liên quan mật thiết đến khả năng xâm lấn, di căn hạch, xâm lấn mạc nối.18 Ưu điểm nổi bật của NCU là có thể được đánh giá dễ dàng trên tiêu bản nhuộm H&E thông thường, không yêu cầu kỹ thuật phức tạp, phù hợp áp dụng rộng rãi, nhất là ở các cơ sở y tế có điều kiện trang thiết bị hạn chế như Việt Nam.

Chuyển dạng biểu mô-trung mô (Epithelial mesenchymal transition - EMT) là cơ chế nền tảng của NCU giúp tế bào biểu mô thu nhận kiểu hình ác tính.19 Trong UTĐTT, tế bào u trải qua EMT được biểu hiện về mặt mô học bằng sự hiện diện của NCU.20 Một trong những đặc điểm có ý nghĩa nhất để thiết lập kiểu hình EMT là sự tăng bộc lộ các dấu ấn trung mô và giảm bộc lộ các dấu ấn biểu mô.19,21 Nghiên cứu EMT thông qua các dấu ấn hóa mô miễn dịch có thể cung cấp thông tin giá trị về đặc điểm sinh học khối u, góp phần dự đoán tiên lượng và định hướng điều trị.