Nghiên cứu đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

Tài liệu nghiên cứu u trung thất, đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh. Phân tích giá trị của CLVT trong việc xác định tính chất khối u.

• Tác giả: Vũ Thị Hiếu
• Người hướng dẫn: Đoàn Thị Phương Thảo
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
• Đề tài: Nghiên cứu đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giải Phẫu và Phân Chia Trung Thất

Trung thất là vùng giải phẫu nằm giữa hai phổi, được giới hạn bởi các cơ quan quan trọng và bộ khung xương ngực. Đây là vị trí phổ biến cho sự phát triển của các khối u trung thất với nguồn gốc đa dạng. Theo tiêu chuẩn ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group) năm 2017, trung thất được phân chia thành bốn khoang chính: khoang trước, khoang trung tâm, khoang sau và khoang căn cứ phổi. Mỗi khoang có đặc thù về cấu trúc giải phẫu và có xu hướng phát triển các loại u khác nhau. Việc hiểu rõ phân chia này là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán hình ảnh và xác định nguồn gốc của khối u. Sự phân chia chính xác giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.1. Khoang Trước Trung Thất

Khoang trước trung thất nằm phía trước màng phổi, là vị trí phổ biến nhất của u trung thất chiếm khoảng 40-50% các trường hợp. Các u tuyến ức (thymoma, thymectomy), u tế bào mầm và bạch huyết thường xuất hiện tại đây. Trên chẩn đoán hình ảnh CLVT, các khối u khoang trước thường hiển thị với đặc điểm mức độ mật độ và bắt thuốc cản quang khác nhau tùy loại bệnh lý.

1.2. Khoang Trung Tâm và Sau

Khoam trung tâm và khoam sau trung thất hay chứa các u thần kinh xuất phát từ thần kinh sườn và gốc thần kinh. Những u trung thất ở vị trí này thường có đặc điểm hình thái rõ ràng trên chẩn đoán hình ảnh, với bờ khối u thường là bờ rõ ràng và không xâm lấn. Các u này có tốc độ tăng trưởng chậm hơn và tiên lượng thường tốt hơn so với u khoang trước.

II. Mô Bệnh Học của U Trung Thất

Mô bệnh học u trung thất bao gồm nhiều loại bệnh lý khác nhau, từ các khối u lành tính đến ác tính. Các u tuyến ức là nhóm u phổ biến nhất, được phân loại theo WHO thành các giai đoạn khác nhau dựa trên độ không điển hình và xâm lấn. U tế bào mầm (seminomatous và non-seminomatous) chiếm khoảng 10-15% các u trung thất, thường xuất hiện ở các bệnh nhân trẻ tuổi. U mô mềm bao gồm lipoma, fibrôm và các khối u khác cũng hay gặp. Các u thần kinh như schwannoma và neurofibrôm phát triển từ thần kinh sườn với tiên lượng tốt. Các u hạch trung thất và di căn lymphoma cũng phải được phân biệt với u nguyên phát. Việc xác định chính xác mô bệnh học thông qua sinh thiết và giải phẫu bệnh là yếu tố quyết định cho lựa chọn phương pháp điều trị.

2.1. U Tuyến Ức Thymoma

U tuyến ức là loại u phổ biến nhất trung thất ở người trưởng thành, chiếm 30-50% các trường hợp. Dựa trên WHO, các u tuyến ức được phân loại từ A đến C theo độ không điển hình tế bào. Các u tuyến ức giai đoạn sớm thường có đặc điểm mô học đơn giản, trong khi u tuyến ức giai đoạn muộn có thể xâm lấn vào các cơ quan xung quanh. Trên chẩn đoán hình ảnh CLVT, các khối u này thường hiển thị với bờ không rõ ràng, mật độ không đều và bắt thuốc cản quang không đồng nhất.

2.2. U Tế Bào Mầm và U Thần Kinh

U tế bào mầm của trung thất là nhóm u hiếm gặp, thường phát hiện ở các bệnh nhân trẻ tuổi (20-40 tuổi). Các u tế bào mầm có thể là seminôm hoặc non-seminôm, với độ ác tính cao hơn. U thần kinh như schwannoma và neurofibrôm phát triển từ các sợi thần kinh và thường có mô bệnh học lành tính với tiên lượng tốt. Các khối u này thường có kích thước nhỏ đến vừa, với bờ rõ ràng trên chẩn đoán hình ảnh.

III. Chẩn Đoán Hình Ảnh U Trung Thất trên CLVT

Chẩn đoán hình ảnh bằng CLVT (Chụp cắt lớp vi tính) là phương pháp tiêu chuẩn vàng cho phát hiện và đánh giá u trung thất. Trên phim CLVT, các khối u trung thất được đặc trưng bởi vị trí, kích thước, bờ khối, mật độ, mức độ bắt thuốc cản quang và mức độ xâm lấn các cơ quan xung quanh. Phim CLVT với chất cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt khối u với các mạch máu. Các u tuyến ức thường hiển thị với mật độ không đều và bắt thuốc không đồng nhất, trong khi u thần kinh thường có bờ rõ ràng và mật độ đồng nhất. Chẩn đoán hình ảnh CLVT cũng cung cấp thông tin quan trọng về mức độ xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như tim, mạch vành, phế quản và thực quản, hỗ trợ quyết định phương pháp điều trị.

3.1. Đặc Điểm Hình Thái trên CLVT

Trên chẩn đoán hình ảnh CLVT, các khối u trung thất có thể hiển thị các đặc điểm hình thái khác nhau. Bờ khối u có thể là bờ rõ ràng hoặc không rõ ràng, phản ánh mức độ xâm lấn. Mật độ khối u thường không đều với các vùng hoại tử hoặc xuất huyết bên trong. Bắt thuốc cản quang khác nhau giữa các loại u, với u tuyến ức thường bắt thuốc mạnh trong khi u thần kinh bắt thuốc yếu. Vị trí khối u trong các khoang trung thất giúp định hướng chẩn đoán loại u.

3.2. Đánh Giá Xâm Lấn và Giai Đoạn

Chẩn đoán hình ảnh CLVT cung cấp thông tin quan trọng về xâm lấn các cơ quan xung quanh. Việc xâm lấn vào màng phổi, tim, phế quản hoặc thực quản có ý nghĩa lâm sàng lớn để xác định giai đoạn theo Masaoka-Koga. Các dấu hiệu xâm lấn bao gồm mất bình diện giữa khối u và cơ quan xung quanh, tụi dịch màng phổi và xẹp phổi. Chẩn đoán hình ảnh này giúp lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.

IV. Liên Quan Giữa Mô Bệnh Học và Chẩn Đoán Hình Ảnh

Có mối liên quan chặt chẽ giữa đặc điểm mô bệnh học và các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh trên CLVT của u trung thất. Các u tuyến ức giai đoạn sớm (WHO A-B) thường có bờ khối u rõ ràng và bắt thuốc đồng nhất, trong khi u tuyến ức giai đoạn muộn (WHO B3-C) có bờ không rõ, mật độ không đều và bắt thuốc không đồng nhất. Các u tế bào mầm thường có kích thước lớn, bắt thuốc mạnh và có xu hướng xâm lấn, phản ánh tính ác tính cao. U thần kinh lành tính thường có bờ rõ ràng, mật độ đồng nhất và bắt thuốc yếu trên CLVT. Việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh với các dấu hiệu mô bệnh học giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và dự đoán hành vi sinh học của u, từ đó hướng dẫn lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

4.1. Tương Quan Hình Thái Mô Bệnh Học

Có mối tương quan rõ ràng giữa đặc điểm hình thái trên CLVT và loại mô bệnh học của u trung thất. Bờ khối u không rõ ràng thường gợi ý u tuyến ức giai đoạn muộn hoặc u tế bào mầm ác tính. Mật độ không đều và vùng hoại tử bên trong phản ánh tính ác tính cao. Các u lành tính như u thần kinh và lipoma thường có bờ rõ ràng, mật độ đồng nhất và không bắt thuốc hoặc bắt thuốc yếu. Việc nhận biết các mối tương quan này giúp bác sĩ cảnh báo trước về tính chất ác tính của khối u.

4.2. Giá Trị Dự Báo Tiên Lượng

Chẩn đoán hình ảnh CLVT kết hợp với đặc điểm mô bệnh học có giá trị dự báo tiên lượng cao cho u trung thất. Các u có xâm lấn vào các cơ quan xung quanh trên CLVT thường tương ứng với giai đoạn muộn theo Masaoka-Koga và mô bệnh học ác tính hơn. U tuyến ức WHO C với bầu quang mở rộng và xâm lấn trên hình ảnh CLVT có tiên lượng xấu hơn. Ngược lại, các u thần kinh lành tính với bờ rõ ràng và không xâm lấn có tiên lượng rất tốt. Sự kết hợp các thông tin này từ chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh là cơ sở cho điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT Về giải phẫu học, trung thất là khoang được giới hạn bởi nền cổ ở phía trên, cơ hoành ở phía dưới, xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau và lá thành màng phổi hai bên. Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu 11,12 (Hình 1.1): − Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4 - 5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước − Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức − Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim − Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực Hình 1.1 Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu11,12. 4 Việc phân chia trung thất thành các khoang cụ thể giúp tập trung chẩn đoán phân biệt các u trung thất trên chẩn đoán hình ảnh, hỗ trợ sinh thiết và phẫu thuật đồng thời giúp hội chẩn đa chuyên khoa thuận lợi hơn.

Có nhiều phân loại khoang trung thất trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, phân loại khoang trung thất theo ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group - Nhóm quan tâm về bệnh ác tính tuyến ức quốc tế) được đồng thuận rộng rãi. Theo đó, trung thất được phân chia thành khoang trước mạch máu (trung thất trước), khoang nội tạng (trung thất giữa) và khoang cạnh cột sống (trung thất sau) dựa trên ranh giới được phân định bởi các cấu trúc giải phẫu cụ thể. Định nghĩa mới này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và mô tả đặc điểm của các bất thường trung thất.13 Những ưu điểm chính của mô hình phân chia ba khoang trung thất bao gồm ranh giới cụ thể giữa các khoang được thiết lập dọc theo các mặt phẳng giải phẫu thực sự; sự phân chia ít phức tạp hơn so với mô hình bốn khoang; giúp phân biệt tối ưu các thể bệnh; Do sự tương đồng với mô hình ba khoang giữa giải phẫu, lâm sàng và hình ảnh học nên mô hình ba khoang trung thất đã được đồng thuận và sử dụng phổ biến.

Hạn chế của mô hình ba khoang là việc trộn các khoang trên và khoang trước có thể dẫn đến không phân tách đầy đủ các tổn thương xảy ra ở mỗi vị trí này. Tuy nhiên, đây không phải là vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng vì các tổn thương thường gặp ở trung thất trên, đặc biệt là bướu giáp, có thể dễ dàng xác định trên phim cắt lớp vi tính (CLVT).1 Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG (2017) Khoang Ranh giới Thành phần chính - Trên: đầu vào ngực - Dưới: cơ hoành - Trước: xương ức - Tuyến ức Trước mạch máu - Bên: màng phổi trung (prevascular) - Mỡ thất thành - Hạch bạch huyết (trung thất trước) - Sau: cạnh phía trước của - Tĩnh mạch cánh tay đầu trái màng ngoài tim khi nó quấn quanh tim theo kiểu đường cong - Trên: đầu vào ngực. - Không mạch máu: khí - Dưới: cơ hoành. quản, carina, thực quản, hạch - Trước: ranh giới phía sau bạch huyết.

Nội tạng của khoang trước mạch - Mạch máu: tim, động mạch (visceral) máu. chủ ngực lên, cung động (trung thất giữa) - Sau: đường thẳng đứng mạch chủ, động mạch chủ nối một điểm trên mỗi ngực xuống, tĩnh mạch chủ thân đốt sống ngực cách trên, động mạch phổi trong bờ trước 1 cm. màng ngoài tim, ống ngực. - Trên: đầu vào ngực.

- Trước: ranh giới phía sau Cạnh cột sống của khoang nội tạng. - Cột sống ngực. (paravertebral) - Sau bên: đường thẳng - Mô mềm cạnh cột sống. (trung thất sau) đứng so với bờ sau của thành ngực ở bờ bên của mỏm ngang của cột sống ngực.

6 Theo tiêu chuẩn này, các động mạch và tĩnh mạch phổi ngoài tim được coi là cấu trúc phổi và không nằm ở vị trí trung thất; Do đó, chúng không được xếp là thành phần của khoang nội tạng. Đường ranh giới khoang tạng – cạnh sống được xác định là một đường thẳng đứng nối một điểm trên các thân đốt sống ngực ở phía sau 1 cm so với mép trước của cột sống. Đường thẳng đứng này được chọn làm ranh giới phía sau của khoang nội tạng và ranh giới phía trước của khoang cạnh cột sống vì hầu hết các bất thường ở khoang sau là các u thần kinh phát sinh từ các nơron/hạch rễ lưng tiếp giáp với lỗ liên đốt sống.2 Phân loại khoan trung thất theo ITMIG13 (a): Hình ảnh CLVT được định dạng dọc, (b): hình ảnh CLVT ở mức cung động mạch chủ, (c): hình ảnh CLVT ở mức động mạch phổi trái và. 7 (d): hình ảnh CLVT ở mức tâm nhĩ trái.

Khoang trước mạch máu: màu tím, khoang nội tạng: màu xanh dương, khoang cạnh cột sống: màu vàng, đường ranh giới giữa khoang nội tạng - cạnh cột sống: màu xanh lá cây. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT Có nhiều cách phân chia u trung thất (UTT) theo các tác giả khác nhau dựa vào vị trí giải phẫu, tính chất bệnh lý lành tính hay ác tính, đặc điểm giải phẫu bệnh (GPB) và chỉ định phẫu thuật. Phân loại u trung thất theo vị trí và mối tương quan với giải phẫu bệnh lý Mỗi loại UTT khác nhau thường có một vị trí hay gặp, một loại u có thể nằm lan sang tầng hay ngăn trung thất kế cận. Khi nhận định hay đánh giá một UTT cần xác định vị trí chính xác của u vì mỗi vị trí có những đặc điểm tổn thương khác nhau, có thể giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

Theo cách phân chia trung thất thành 3 ngăn được nhiều tác giả sử dụng thì các UTT thường gặp tương ứng với từng ngăn trung thất được phân chia như sau.14 − Trung thất trước: • Khoang trước mạch máu: bệnh bạch huyết; tuyến giáp nằm sau xương ức, tổn thương của tuyến ức ( u tuyến ức, ung thư biểu mô, quá sản, kén tuyến ức, u mỡ tuyến ức), các u có nguồn gốc từ tế bào mầm • Khoang trước màng tim: u mỡ thượng tâm mạc, u cơ hoành, kén màng phổi, màng tim, hạch quá sản • Những tổn thương ít gặp: dị tật về hệ bạch huyết và u máu − Trung thất giữa: Bệnh bạch huyết, phình quai động mạch chủ, những kén có nguồn gốc phôi thai ( kén phế quản, kén thực quản, kén thần kinh ruột), kén màng tim và những tổn thương của khí quản. 8 − Trung thất sau: Tổn thương thực quản, thoát vị hoành, u thần kinh, áp xe cạnh sống, u máu, thoát vị màng não tủy. Trong các UTT thường gặp thì có khoảng 60% u nằm ở trung thất trước, 15% ở trung thất giữa, 25% ở trung thất sau. Tần suất các loại UTT thường gặp có thể khác nhau giữa các nghiên cứu.

Phân loại mô học giải phẫu bệnh u trung thất theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 202115 * NHÓM 1: NHÓM U MÔ MỀM CỦA LỒNG NGỰC (MESENCHYMAL TUMOURS OF THE THORAX) 1. U mỡ của lồng ngực (lipoma of the thorax) 1. U mỡ tuyến ức (thymolipoma) 1. Sarcôm mỡ của lồng ngực (liposarcoma of the thorax) 1.

U sợi xơ cứng – u xơ dạng gân của lồng ngực (desmoid fibromatosis of the thorax) 1. U sợi đơn độc của lồng ngực (solitary fibrous tumour of the thorax) 1. U nguyên bào sợi cơ viêm của lồng ngực (inflammatory myofibroblastic tumour of the thorax) 1. Sarcôm sợi nhầy (myxofibrosarcoma) 1.

U máu của lồng ngực (haemangioma of the thorax) 1. U mạch bạch huyết của lồng ngực (lymphangioma of the thorax) 1. U nội mô mạch máu dạng biểu mô của lồng ngực (epithelioid haemangioendothelioma of the thorax) 1. Sarcôm mạch máu của lồng ngực (angiosarcoma of the thorax) 1.

Sarcôm cơ vân của lồng ngực (rhabdomyosarcoma of the thorax) 1. U tế bào cận hạch thần kinh của lồng ngực (paraganglioma of the thorax) 1. U tế bào hạt của lồng ngực (granular cell tumour of the thorax) 1. U Schwannoma của lồng ngực (Schwannoma of the thorax).

U vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính của lồng ngực (malignant peripheral nerve sheath tumour of the thorax) 1. U nguyên bào thần kinh ngoại vi của lồng ngực (peripheral neuroblastic tumours of the thorax) 1. Sarcôm hoạt dịch (synovial sarcoma) 1. Sarcôm tế bào tròn nhỏ không biệt hoá của lồng ngực (undifferentiated small round cell sarcomas of the thorax) * NHÓM 2: NHÓM U CỦA TUYẾN ỨC (TUMOURS OF THE THYMUS) 2.

U tuyến ức loại A (type A thymoma) bao gồm không điển hình (including atypical subtype) 2. U tuyến ức loại AB (type AB thymoma) 2. U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma) 2. U tuyến ức loại B2 (type B2 thymoma) 2.

U tuyến ức loại B3 (type B3 thymoma) 2. U tuyến ức vi nốt với mô đệm dạng lymphô (micronodular thymoma with lymphoid stroma) 2. U tuyến ức chuyển sản (metaplastic thymoma) 2. U tuyến sợi mỡ của tuyến ức (lipofibroadenoma of the thymus) 2.

Carcinôm tuyến ức (thymic carcinoma). Carcinôm tế bào gai của tuyến ức (squamous cell carcinoma of the thymus). Carcinôm dạng đáy của tuyến ức (basaloid carcinoma of the thymus) 2. Carcinôm biểu mô lymphô của tuyến ức (lymphoepithelial carcinoma of the thymus).

Carcinôm NUT của lồng ngực (NUT carcinoma of the thorax) 2. Carcinôm tế bào sáng của tuyến ức (clear cell carcinoma of the thymus) 2. Carcinôm tuyến nhú độ mô học thấp của tuyến ức (low-grade papillary adenocarcinoma of the thymus) 2. Carcinôm nhầy bì của tuyến ức (mucoepidermoid carcinoma of the thymus) 2.

Carcinôm tuyến ức với các đặc điểm giống carcinôm bọc dạng tuyến (thymic carcinoma with adenoid cystic carcinoma-like features) 2. Carcinôm tuyến kiểu ruột của tuyến ức (enteric-type adenocarcinoma of the thymus) 2. Carcinôm tuyến không phân định khác của tuyến ức (adenocarcinoma NOS of the thymus) 2. Carcinôm gai tuyến của tuyến ức (adenosquamous carcinoma of the thymus) 2.

Carcinôm dạng sarcôm của tuyến ức (sarcomatoid carcinoma of the thymus) 2. Carcinôm không biệt hoá của tuyến ức (undifferentiated carcinoma of the thymus) 2. Carcinôm tuyến ức không phân định khác (thymic carcinoma NOS) 2. Các tân sinh thần kinh nội tiết tuyến ức (thymic neuroendocrine neoplasms) 2.

U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumours): U carcinoid / u thần kinh nội tiết (carcinoid/neuroendocrine tumour) 2. Các carcinôm thần kinh nội tiết (neuroendocrine carcinomas). Carcinôm tế bào nhỏ của tuyến ức (small cell carcinoma of the thymus). Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn của tuyến ức (large cell neuroendocrine carcinoma of the thymus) * NHÓM 3: NHÓM U TẾ BÀO MẦM CỦA TRUNG THẤT (GERM CELL TUMOURS OF THE MEDIASTINUM) 3.

U tinh bào của trung thất (seminoma of the mediastinum) 3. Carcinôm phôi của trung thất (embryonal carcinoma of the mediastinum) 3. U túi noãn hoàng của trung thất (yolk sac tumour of the mediastinum) 3. Carcinôm đệm nuôi của trung thất (choriocarcinoma of the mediastinum) 3.

U quái của trung thất (teratoma of the mediastinum) 3.