CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu - mô học đường mật Hệ thống đường mật hình thành từ đơn vị cơ bản nhất là các vi quản mật gồm các kênh dẫn mật không có biểu mô phủ, thông nối nhau tạo thành mạng lưới giữa các bè gan. Dịch mật từ vi quản mật di chuyển ngược chiều với dòng máu đến các ống mật nhỏ ở khoảng cửa thông qua ống Hering.17 Bắt đầu từ ống Hering, hệ thống đường mật bắt đầu được lót bởi tế bào ống mật là các tế bào biểu mô vuông đơn. Các ống mật trong gan tăng dần kích thước sau mỗi lần hợp lưu, cuối cùng đổ vào ống mật hạ phân thùy để kết thúc hệ thống đường mật trong gan. Các ống mật hạ phân thùy hợp lưu để đổ vào ống gan phải và ống gan trái.
Ống mật hạ phân thùy II, III, IV đổ vào ống gan phải, ống mật hạ phân thùy V, VI, VII, VIII đổ vào ống gan trái. Trong khi đó, mật từ hạ phân thùy I được dẫn lưu bởi cả 2 ống gan.18 Dựa vào tính chất này, gan được phân chia thành các thùy, phân thùy và hạ phân thùy. Hệ thống đường mật trong tiểu thùy gan. Nguồn: Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas (2018).
4 Ống gan phải ngắn (0,5-2 cm) và ống gan trái dài hơn (1,5-3,5 cm) hợp lại thành ống gan chung đi trong cuống gan cùng động mạch gan chung và tĩnh mạch cửa.19 Ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm khi tới bờ trên tá tràng để hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Phân chia gan theo đường hệ thống đường mật. Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống mật chủ dài 6-8 cm, bắt đầu từ bờ trên tá tràng đi qua mặt sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng.19 Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong tá tràng. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ nằm bên phải của dây chằng gan-vị, phía trước tĩnh mạch cửa và bên trái động mạch gan.
Đoạn sau tá tràng đi phía sau tá tràng trên đến bờ phải của động mạch vị- tràng và phía trước tĩnh mạch cửa. Động mạch tá tụy sau trên, nhánh của động mạch vị-tá tràng đi phía trước ống mật chủ. Đoạn sau tụy đi xuống dưới và qua phải ở phía sau đầu tụy đến tá tràng xuống. Gần đến giữa tá tràng xuống, ống mật chủ và ống tụy chính hợp lại đi vào thành tá tràng để tạo thành bóng Vater.
Lớp cơ vòng bao quanh. 5 nhú Vater, ống mật chủ và ống tụy chính dày lên, có tên là cơ vòng Oddi. Đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng Vater có đường kính 3mm. Hệ thống đường mật ngoài gan.
Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống gan, ống túi mật, ống mật chủ được lót bởi một lớp tế bào ống mật hình trụ. Lớp mô đệm biểu mô và lớp dưới niêm tương đối mỏng, ở ống túi mật có thể có các tuyến tiết nhầy, bao quanh bởi lớp cơ mỏng. Lớp cơ trơn dày hơn ở đoạn gần tá tràng, và cuối cùng ở nhú tá tràng tạo thành cơ thắt để điều chỉnh lưu lượng dịch mật đổ vào ruột. Mô học ống mật chủ.
Nguồn: Histology for pathologists (2012).2 Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019 1.1 Những điểm cập nhật trong phân loại WHO 2019 Tân sinh trong biểu mô sẽ được áp dụng hệ thống 2 phân độ (độ thấp và độ cao) thay thế cho hệ thống 3 phân độ như trước đây.14 Carcinôm tại chỗ không được khuyến cáo sử dụng, được xem như tân sinh trong biểu mô độ cao. Carcinôm đường mật trong gan được chia thành 2 týp dựa theo giải phẫu gồm: týp ống lớn, với các đặc điểm giống carcinôm đường mật ngoài gan và týp ống nhỏ có chung đặc điểm về nguyên nhân, bệnh sinh và hình ảnh học với carcinôm tế bào gan3. 2 týp này khác nhau về nguyên nhân, biến đổi gen, hình thái phát triển và biểu hiện lâm sàng. Dựa vào các tính chất phân tử, việc phân biệt carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp với các thực thể khác trở nên rõ ràng hơn.
Carcinôm tế bào đường mật (cholangiocellular carcinoma) không còn được xem là phân týp của carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp nữa, mà được xem như là phân týp của carcinôm đường mật trong gan týp ống nhỏ.14 Thuật ngữ carcinôm tế bào đường mật cũng không còn được. 7 sử dụng nữa, thay vào đó, phân loại mới của WHO sử dụng chung thuật ngữ carcinôm đường mật trong gan (iCCA) đối với những trường hợp carcinôm tuyến trong gan. Ngoài những cập nhật về phân loại, WHO 2019 có sự chỉnh sửa ở phần trình bày. Trong phiên bản cũ, tân sinh dạng nhú trong ống được trình bày cùng với carcinôm đường mật, điều này khiến những trường hợp carcinôm trên nền tân sinh dạng nhú được xem như là carcinôm đường mật.
Ở phân loại WHO 2019, các nghiên cứu cho thấy tiên lượng của carcinôm trên nền tân sinh dạng nhú tốt hơn carcinôm đường mật thông thường. Do đó, tân sinh dạng nhú kèm carcinôm xâm nhập được nêu rõ là một thực thể riêng.2 U biểu mô đường mật theo WHO 2019 Bảng 1. Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019.3 U đường mật lành tính và tổn thương tiền ung - U tuyến ống mật - U tuyến-sợi, không đặc hiệu khác - Tân sinh trong biểu mô ống mật o Tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh trong biểu mô độ cao - Tân sinh bọc dịch nhầy của gan và đường mật o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm carcinôm xâm nhập - Tân sinh dạng nhú trong ống của đường mật o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm carcinôm xâm nhập. 8 U đường mật ác tính - Carcinôm đường mật trong gan o Carcinôm đường mật trong gan, týp ống lớn o Carcinôm đường mật trong gan, týp ống nhỏ - Carcinôm không biệt hóa, không đặc hiệu khác - Carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp U đường mật lành tính và tổn thương tiền ung - Tân sinh trong biểu mô ống mật o Tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh trong biểu mô độ cao - Tân sinh dạng nhú trong ống của đường mật o Tân sinh nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh nhú trong ống kèm carcinôm xâm nhập ĐƯỜNG MẬT U đường mật ác tính NGOÀI GAN - Carcinôm tuyến, không đặc hiệu khác o Carcinôm tuyến, týp ruột o Carcinôm tuyến tế bào sáng, không đặc hiệu khác o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm carcinôm xâm nhập o Carcinôm tuyến nhầy o Carcinôm kém kết dính - Carcinôm tế bào gai, không đặc hiệu khác - Carcinôm không biệt hóa, không đặc hiệu khác - Carcinôm gai tuyến - Carcinôm đường mật .3 Các u lành biểu mô của đường mật 1.1 U tuyến ống mật U tuyến ống mật là tổn thương biểu mô lành tính gồm những ống mật nhỏ tăng sinh thường tạo thành nốt đơn độc nằm dưới vỏ bao gan.3 Kích thước u nhỏ (< 1cm) do đó, thường được phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc tử thiết với tần suất lần lượt là 2,4% và 0,6%.3 Bệnh chủ yếu gặp ở người từ 20-70 tuổi (trung bình khoảng 55 tuổi), không có sự khác biệt giữa 2 giới.
Bệnh nhân thường không có triệu chứng, dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác, đặc biệt là carcinôm di căn. Trên CT scan có thuốc, u tuyến ống mật tăng bắt thuốc thì động mạch kéo dài đến thì tĩnh mạch hoặc thì muộn.21 Trên MRI, u giảm tín hiệu trong pha T1, tăng tín hiệu trong pha T2, tăng bắt thuốc thì động mạch và kéo dài đến thì tĩnh mạch.21 Hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp phân biệt u tuyến ống mật với các tổn thương khác, đặc biệt là tổn thương di căn gan. Trên đại thể, u giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao, mặt cắt màu trắng, nằm sát vỏ bao gan (90% trường hợp). Khối u trên vi thể gồm các ống nhỏ đồng dạng nằm trong mô liên kết sợi, không có hình ảnh thâm nhiễm hay bờ đẩy.
Cấu trúc ống không tạo lòng hoặc lòng rất nhỏ không chứa mật, lót bởi các tế bào vuông đơn, có nhân đồng dạng, tương tự ống mật bình thường (Hình 1. Mô đệm có thể thấm nhập tế bào viêm mạn hoặc lắng đọng nhiều sợi collagen. Tổn thương thường nằm gần các khoảng cửa. Các tế bào u dương tính với CK7, CK19 tương tự ống mật bình thường.
p16 dương tính là một đặc điểm giúp phân biệt u tuyến ống mật và carcinôm đường mật trong gan. Chưa có trường hợp được ghi nhận chuyển dạng ác tính trong u tuyến ống mật. Vi thể u tuyến ống mật. Nguồn: Phân loại WHO đường tiêu hóa (2019).2 U sợi-tuyến mật U sợi-tuyến mật là tân sinh biểu mô dạng vi nang-đặc, có thể gặp ở cả 2 thùy gan.
Đây là bệnh lý hiếm gặp, tuổi mắc bệnh trung bình là 60 (từ 37-83 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới gấp đôi nam giới. U thường đơn độc, giới hạn rõ, kích thước từ 1,7-16 cm. U hình tròn hoặc bầu dục, không có vỏ bao. Mặt cắt gồm các vùng hóa nang xen kẽ vùng đặc, giống miếng xốp (Hình 1.
Trên vi thể, u gồm các cấu trúc dạng nang tuyến, ống hoặc hóa nang trong mô đệm xơ dày (Hình 1. Các ống dãn, chia nhánh tạo cấu trúc phức tạp. Kích thước nang thay đổi, có thể có hình ảnh polyp chồi vào lòng (Hình 1. Biểu mô lót không chế nhầy hình vuông hoặc trụ thấp, có nhân tròn, bờ đều, hạt nhân không rõ.
Tế bào có thế biến đổi dạng đỉnh tiết. Mô đệm giàu collagen và nhiều nguyên bào sợi cơ hình thoi. Tế bào u biểu hiện hóa mô giống tế bào ống mật với CA19-9, EMA, CK7, CK19 dương tính. Thành phần biểu mô dương tính với Ki67 luôn luôn < 10%.3 Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu, nếu cắt không hết u thường tái phát.
Trong một số trường hợp, u có thể chuyển dạng ác tính. U sợi-tuyến mật. Nguồn: phân loại WHO đường tiêu hóa (2019). Loạn sản biểu mô trong u sợi-tuyến mật.
Nguồn: Phân loại WHO đường tiêu hóa (2019).