Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật

Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật, cập nhật đặc điểm giải phẫu bệnh và mối liên quan với giai đoạn khối u.

• Tác giả: Lê Trọng Hiếu
• Người hướng dẫn: TS. Lê Minh Huy
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
• Đề tài: Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái Niệm Và Giải Phẫu Bệnh U Biểu Mô Đường Mật

U biểu mô đường mật là nhóm khối u phát sinh từ biểu mô lót của hệ thống đường mật, bao gồm cả các u lành và ác tính. Theo phân loại WHO 2019, các u này được phân loại chi tiết dựa trên đặc điểm mô bệnh học, vị trí giải phẫu và đặc điểm phân tử. Hệ thống đường mật bao gồm các đường mật trong gan (iCCA) và ngoài gan (eCCA), trong đó carcinôm đường mật là loại ác tính phổ biến nhất. Việc hiểu rõ giải phẫu bệnh và các tiêu chí chẩn đoán theo WHO 2019 là cơ sở quan trọng để xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng và lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu Học Của Đường Mật

Đường mật bao gồm các ống mật nhỏ trong gan, ống mật chủ và túi mật. Biểu mô lót của hệ thống này có khả năng biệt hóa cao, được bảo vệ bởi các tế bào cột một lớp. Mô học bình thường của đường mật cho thấy cấu trúc ống với biểu mô trụ một lớp không có các tuyến phụ. Sự thay đổi trong cấu trúc này là cơ sở chẩn đoán các bệnh lý tương ứng.

1.2. Phân Loại Theo Vị Trí Giải Phẫu

Carcinôm đường mật trong gan (iCCA) phát sinh từ các ống mật ngoài tế bào gan, chia thành loại ống lớn và ống nhỏ. Carcinôm quanh rốn gan (pCCA) và carcinôm đoạn xa (dCCA) là hai dạng ngoài gan phổ biến. Mỗi vị trí có đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và tiên lượng khác nhau, ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị.

II. Phân Loại WHO 2019 Các U Lành Biểu Mô Đường Mật

Phân loại WHO 2019 nhập dạng các u lành biểu mô đường mật với các tiêu chí chi tiết hơn so với các bản phân loại trước. Các u lành này bao gồm u tuyến ống mật (bile duct adenoma), u sợi-tuyến mật (biliary adenofibroma), tân sinh dạng nhú trong ống (intraductal papillary neoplasm - IPN) và tân sinh bọc dịch nhầy (mucinous cystic neoplasm - MCN). Việc phân biệt chính xác giữa các loại u lành và các tổn thương tiền ung là rất quan trọng, vì một số trong số chúng có nguy cơ chuyển biến thành ác tính cao. Chẩn đoán mô bệnh học chính xác giúp xác định chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

2.1. U Tuyến Ống Mật Và U Sợi Tuyến Mật

U tuyến ống mật là u lành phát sinh từ biểu mô đường mật, thường nhỏ và không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ. U sợi-tuyến mật là dạng u hiếm gặp, có cấu trúc gồm thành phần tuyến và mô sợi. Cả hai loại u này thường có tiên lượng tốt sau khi cắt bỏ và hiếm khi tái phát.

2.2. Tân Sinh Dạng Nhú Và Tân Sinh Bọc Dịch Nhầy

Tân sinh dạng nhú trong ống (IPN) có cấu trúc nhú trong ống mật với tiềm năng chuyển biến ác tính trung bình. Tân sinh bọc dịch nhầy (MCN) chứa dịch nhầy với thành bao quanh có mô buồng trứng, phổ biến ở phụ nữ. Cả hai cần theo dõi sát và xem xét can thiệp nếu có dấu hiệu suy biến ác tính.

III. Tổn Thương Tiền Ung Của Đường Mật Theo WHO 2019

Tổn thương tiền ung của đường mật là các tổn thương có nguy cơ cao chuyển biến thành ung thư nếu không được can thiệp kịp thời. Tân sinh trong biểu mô đường mật (biliary intraepithelial neoplasia - BilIN) là tổn thương tiền ung quan trọng nhất, được phân loại thành BilIN-1, BilIN-2 và BilIN-3 dựa trên mức độ dysplasia và sự xâm nhập của tế bào bất thường. Dị dạng tấm mật (ductal plate malformation) cũng được xem là tổn thương tiền ung. Việc nhận dạng sớm những tổn thương này thông qua mô bệnh học chính xác là chìa khóa để can thiệp sớm và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

3.1. Tân Sinh Trong Biểu Mô Đường Mật BilIN

BilIN-1 là dysplasia mức thấp với tăng tỷ lệ핵/chất gây; BilIN-2 là dysplasia mức trung bình; BilIN-3 là dysplasia mức cao với nguy cơ chuyển biến ác tính rất cao. Những tổn thương này thường không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhưng được phát hiện khi khảo sát mô bệnh học chi tiết.

3.2. Dị Dạng Tấm Mật Và Tổn Thương Liên Quan

Dị dạng tấm mật là sự phát triển bất thường của ống mật trong gan, thường gặp ở các trường hợp viêm đường mật mãn tính. Những bệnh nhân có tổn thương tiền ung cần được theo dõi định kỳ bằng hình ảnh học và chỉ số CA19-9 huyết thanh để phát hiện sớm ác tính hóa.

IV. Carcinôm Đường Mật Phân Loại Và Chẩn Đoán Theo WHO 2019

Carcinôm đường mật (cholangiocarcinoma - CCA) là ác tính phổ biến nhất phát sinh từ biểu mô đường mật, chiếm khoảng 10-15% tất cả các ung thư gan. Theo phân loại WHO 2019, carcinôm được phân loại dựa vào vị trí giải phẫu, hình thái học và các đặc điểm phân tử mới. Carcinôm tế bào gan-đường mật kết hợp (combined hepatocellular-cholangiocarcinoma) là một thực thể bệnh riêng biệt. Các đặc điểm giải phẫu bệnh bao gồm loại sưng phồng, mức độ biệt hóa, mức độ xâm nhập mạch máu và thần kinh đều ảnh hưởng đến giai đoạn TNM và tiên lượng bệnh.

4.1. Phân Loại Theo Hình Thái Học Và Vị Trí

Carcinôm kiểu sưng phồng (mass-forming) là dạng phổ biến nhất, tạo khối rõ ràng; kiểu xâm nhập quanh ống gây xơ hóa; kiểu phát triển trong ống phát hiện sớm hơn. Mỗi kiểu có đặc điểm hình ảnh học, tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau, yêu cầu chẩn đoán phân biệt cẩn thận.

4.2. Mức Độ Biệt Hóa Và Yếu Tố Tiên Lượng

Carcinôm được biệt hóa tốt có tiên lượng tốt hơn so với các loại biệt hóa kém. Sự có mặt của xâm nhập mạch máu, xâm nhập thần kinh và di căn hạch lymph là những yếu tố tiên lượng xấu. CA19-9 huyết thanh cao thường liên quan với giai đoạn bệnh nặng và tiên lượng kém, giúp hỗ trợ quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân carcinôm đường mật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu - mô học đường mật Hệ thống đường mật hình thành từ đơn vị cơ bản nhất là các vi quản mật gồm các kênh dẫn mật không có biểu mô phủ, thông nối nhau tạo thành mạng lưới giữa các bè gan. Dịch mật từ vi quản mật di chuyển ngược chiều với dòng máu đến các ống mật nhỏ ở khoảng cửa thông qua ống Hering.17 Bắt đầu từ ống Hering, hệ thống đường mật bắt đầu được lót bởi tế bào ống mật là các tế bào biểu mô vuông đơn. Các ống mật trong gan tăng dần kích thước sau mỗi lần hợp lưu, cuối cùng đổ vào ống mật hạ phân thùy để kết thúc hệ thống đường mật trong gan. Các ống mật hạ phân thùy hợp lưu để đổ vào ống gan phải và ống gan trái.

Ống mật hạ phân thùy II, III, IV đổ vào ống gan phải, ống mật hạ phân thùy V, VI, VII, VIII đổ vào ống gan trái. Trong khi đó, mật từ hạ phân thùy I được dẫn lưu bởi cả 2 ống gan.18 Dựa vào tính chất này, gan được phân chia thành các thùy, phân thùy và hạ phân thùy. Hệ thống đường mật trong tiểu thùy gan. Nguồn: Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas (2018).

4 Ống gan phải ngắn (0,5-2 cm) và ống gan trái dài hơn (1,5-3,5 cm) hợp lại thành ống gan chung đi trong cuống gan cùng động mạch gan chung và tĩnh mạch cửa.19 Ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm khi tới bờ trên tá tràng để hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Phân chia gan theo đường hệ thống đường mật. Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống mật chủ dài 6-8 cm, bắt đầu từ bờ trên tá tràng đi qua mặt sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng.19 Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong tá tràng. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ nằm bên phải của dây chằng gan-vị, phía trước tĩnh mạch cửa và bên trái động mạch gan.

Đoạn sau tá tràng đi phía sau tá tràng trên đến bờ phải của động mạch vị- tràng và phía trước tĩnh mạch cửa. Động mạch tá tụy sau trên, nhánh của động mạch vị-tá tràng đi phía trước ống mật chủ. Đoạn sau tụy đi xuống dưới và qua phải ở phía sau đầu tụy đến tá tràng xuống. Gần đến giữa tá tràng xuống, ống mật chủ và ống tụy chính hợp lại đi vào thành tá tràng để tạo thành bóng Vater.

Lớp cơ vòng bao quanh. 5 nhú Vater, ống mật chủ và ống tụy chính dày lên, có tên là cơ vòng Oddi. Đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng Vater có đường kính 3mm. Hệ thống đường mật ngoài gan.

Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống gan, ống túi mật, ống mật chủ được lót bởi một lớp tế bào ống mật hình trụ. Lớp mô đệm biểu mô và lớp dưới niêm tương đối mỏng, ở ống túi mật có thể có các tuyến tiết nhầy, bao quanh bởi lớp cơ mỏng. Lớp cơ trơn dày hơn ở đoạn gần tá tràng, và cuối cùng ở nhú tá tràng tạo thành cơ thắt để điều chỉnh lưu lượng dịch mật đổ vào ruột. Mô học ống mật chủ.

Nguồn: Histology for pathologists (2012).2 Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019 1.1 Những điểm cập nhật trong phân loại WHO 2019 Tân sinh trong biểu mô sẽ được áp dụng hệ thống 2 phân độ (độ thấp và độ cao) thay thế cho hệ thống 3 phân độ như trước đây.14 Carcinôm tại chỗ không được khuyến cáo sử dụng, được xem như tân sinh trong biểu mô độ cao. Carcinôm đường mật trong gan được chia thành 2 týp dựa theo giải phẫu gồm: týp ống lớn, với các đặc điểm giống carcinôm đường mật ngoài gan và týp ống nhỏ có chung đặc điểm về nguyên nhân, bệnh sinh và hình ảnh học với carcinôm tế bào gan3. 2 týp này khác nhau về nguyên nhân, biến đổi gen, hình thái phát triển và biểu hiện lâm sàng. Dựa vào các tính chất phân tử, việc phân biệt carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp với các thực thể khác trở nên rõ ràng hơn.

Carcinôm tế bào đường mật (cholangiocellular carcinoma) không còn được xem là phân týp của carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp nữa, mà được xem như là phân týp của carcinôm đường mật trong gan týp ống nhỏ.14 Thuật ngữ carcinôm tế bào đường mật cũng không còn được. 7 sử dụng nữa, thay vào đó, phân loại mới của WHO sử dụng chung thuật ngữ carcinôm đường mật trong gan (iCCA) đối với những trường hợp carcinôm tuyến trong gan. Ngoài những cập nhật về phân loại, WHO 2019 có sự chỉnh sửa ở phần trình bày. Trong phiên bản cũ, tân sinh dạng nhú trong ống được trình bày cùng với carcinôm đường mật, điều này khiến những trường hợp carcinôm trên nền tân sinh dạng nhú được xem như là carcinôm đường mật.

Ở phân loại WHO 2019, các nghiên cứu cho thấy tiên lượng của carcinôm trên nền tân sinh dạng nhú tốt hơn carcinôm đường mật thông thường. Do đó, tân sinh dạng nhú kèm carcinôm xâm nhập được nêu rõ là một thực thể riêng.2 U biểu mô đường mật theo WHO 2019 Bảng 1. Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019.3 U đường mật lành tính và tổn thương tiền ung - U tuyến ống mật - U tuyến-sợi, không đặc hiệu khác - Tân sinh trong biểu mô ống mật o Tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh trong biểu mô độ cao - Tân sinh bọc dịch nhầy của gan và đường mật o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm carcinôm xâm nhập - Tân sinh dạng nhú trong ống của đường mật o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh dạng nhú trong ống kèm carcinôm xâm nhập. 8 U đường mật ác tính - Carcinôm đường mật trong gan o Carcinôm đường mật trong gan, týp ống lớn o Carcinôm đường mật trong gan, týp ống nhỏ - Carcinôm không biệt hóa, không đặc hiệu khác - Carcinôm đường mật-tế bào gan kết hợp U đường mật lành tính và tổn thương tiền ung - Tân sinh trong biểu mô ống mật o Tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh trong biểu mô độ cao - Tân sinh dạng nhú trong ống của đường mật o Tân sinh nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ thấp o Tân sinh nhú trong ống kèm tân sinh trong biểu mô độ cao o Tân sinh nhú trong ống kèm carcinôm xâm nhập ĐƯỜNG MẬT U đường mật ác tính NGOÀI GAN - Carcinôm tuyến, không đặc hiệu khác o Carcinôm tuyến, týp ruột o Carcinôm tuyến tế bào sáng, không đặc hiệu khác o Tân sinh bọc dịch nhầy kèm carcinôm xâm nhập o Carcinôm tuyến nhầy o Carcinôm kém kết dính - Carcinôm tế bào gai, không đặc hiệu khác - Carcinôm không biệt hóa, không đặc hiệu khác - Carcinôm gai tuyến - Carcinôm đường mật .3 Các u lành biểu mô của đường mật 1.1 U tuyến ống mật U tuyến ống mật là tổn thương biểu mô lành tính gồm những ống mật nhỏ tăng sinh thường tạo thành nốt đơn độc nằm dưới vỏ bao gan.3 Kích thước u nhỏ (< 1cm) do đó, thường được phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc tử thiết với tần suất lần lượt là 2,4% và 0,6%.3 Bệnh chủ yếu gặp ở người từ 20-70 tuổi (trung bình khoảng 55 tuổi), không có sự khác biệt giữa 2 giới.

Bệnh nhân thường không có triệu chứng, dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác, đặc biệt là carcinôm di căn. Trên CT scan có thuốc, u tuyến ống mật tăng bắt thuốc thì động mạch kéo dài đến thì tĩnh mạch hoặc thì muộn.21 Trên MRI, u giảm tín hiệu trong pha T1, tăng tín hiệu trong pha T2, tăng bắt thuốc thì động mạch và kéo dài đến thì tĩnh mạch.21 Hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp phân biệt u tuyến ống mật với các tổn thương khác, đặc biệt là tổn thương di căn gan. Trên đại thể, u giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao, mặt cắt màu trắng, nằm sát vỏ bao gan (90% trường hợp). Khối u trên vi thể gồm các ống nhỏ đồng dạng nằm trong mô liên kết sợi, không có hình ảnh thâm nhiễm hay bờ đẩy.

Cấu trúc ống không tạo lòng hoặc lòng rất nhỏ không chứa mật, lót bởi các tế bào vuông đơn, có nhân đồng dạng, tương tự ống mật bình thường (Hình 1. Mô đệm có thể thấm nhập tế bào viêm mạn hoặc lắng đọng nhiều sợi collagen. Tổn thương thường nằm gần các khoảng cửa. Các tế bào u dương tính với CK7, CK19 tương tự ống mật bình thường.

p16 dương tính là một đặc điểm giúp phân biệt u tuyến ống mật và carcinôm đường mật trong gan. Chưa có trường hợp được ghi nhận chuyển dạng ác tính trong u tuyến ống mật. Vi thể u tuyến ống mật. Nguồn: Phân loại WHO đường tiêu hóa (2019).2 U sợi-tuyến mật U sợi-tuyến mật là tân sinh biểu mô dạng vi nang-đặc, có thể gặp ở cả 2 thùy gan.

Đây là bệnh lý hiếm gặp, tuổi mắc bệnh trung bình là 60 (từ 37-83 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới gấp đôi nam giới. U thường đơn độc, giới hạn rõ, kích thước từ 1,7-16 cm. U hình tròn hoặc bầu dục, không có vỏ bao. Mặt cắt gồm các vùng hóa nang xen kẽ vùng đặc, giống miếng xốp (Hình 1.

Trên vi thể, u gồm các cấu trúc dạng nang tuyến, ống hoặc hóa nang trong mô đệm xơ dày (Hình 1. Các ống dãn, chia nhánh tạo cấu trúc phức tạp. Kích thước nang thay đổi, có thể có hình ảnh polyp chồi vào lòng (Hình 1. Biểu mô lót không chế nhầy hình vuông hoặc trụ thấp, có nhân tròn, bờ đều, hạt nhân không rõ.

Tế bào có thế biến đổi dạng đỉnh tiết. Mô đệm giàu collagen và nhiều nguyên bào sợi cơ hình thoi. Tế bào u biểu hiện hóa mô giống tế bào ống mật với CA19-9, EMA, CK7, CK19 dương tính. Thành phần biểu mô dương tính với Ki67 luôn luôn < 10%.3 Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu, nếu cắt không hết u thường tái phát.

Trong một số trường hợp, u có thể chuyển dạng ác tính. U sợi-tuyến mật. Nguồn: phân loại WHO đường tiêu hóa (2019). Loạn sản biểu mô trong u sợi-tuyến mật.

Nguồn: Phân loại WHO đường tiêu hóa (2019).