Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật

Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật, cập nhật đặc điểm giải phẫu bệnh và mối liên quan với giai đoạn khối u.

• Tác giả: Lê Trọng Hiếu
• Người hướng dẫn: TS. Lê Minh Huy
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
• Đề tài: Nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương giải phẫu - mô học đường mật
• 1.2. Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019
• 1.3. Các u lành biểu mô của đường mật
• 1.4. Các tổn thương tiền ung của đường mật
• 1.5. Carcinôm đường mật
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, nồng độ CA19-9 và vị trí của u biểu mô đường mật
• 3.2. Tỷ lệ các nhóm u biểu mô đường mật và đặc điểm giải phẫu bệnh áp dụng hệ thống phân loại cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019
• 3.3. Mối liên quan của đặc điểm giải phẫu bệnh với giai đoạn khối u và tình trạng di căn hạch của carcinôm đường mật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm tuổi, giới, nồng độ CA19-9 và vị trí của u biểu mô đường mật
• 4.2. Tỷ lệ các nhóm u biểu mô và đặc điểm giải phẫu bệnh áp dụng hệ thống phân loại cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019
• 4.3. Mối liên quan của đặc điểm giải phẫu bệnh với giai đoạn khối u và tình trạng di căn hạch của carcinôm đường mật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Khái Niệm Và Giải Phẫu Bệnh U Biểu Mô Đường Mật

U biểu mô đường mật là nhóm khối u phát sinh từ biểu mô lót của hệ thống đường mật, bao gồm cả các u lành và ác tính. Theo phân loại WHO 2019, các u này được phân loại chi tiết dựa trên đặc điểm mô bệnh học, vị trí giải phẫu và đặc điểm phân tử. Hệ thống đường mật bao gồm các đường mật trong gan (iCCA) và ngoài gan (eCCA), trong đó carcinôm đường mật là loại ác tính phổ biến nhất. Việc hiểu rõ giải phẫu bệnh và các tiêu chí chẩn đoán theo WHO 2019 là cơ sở quan trọng để xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng và lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu Học Của Đường Mật

Đường mật bao gồm các ống mật nhỏ trong gan, ống mật chủ và túi mật. Biểu mô lót của hệ thống này có khả năng biệt hóa cao, được bảo vệ bởi các tế bào cột một lớp. Mô học bình thường của đường mật cho thấy cấu trúc ống với biểu mô trụ một lớp không có các tuyến phụ. Sự thay đổi trong cấu trúc này là cơ sở chẩn đoán các bệnh lý tương ứng.

1.2. Phân Loại Theo Vị Trí Giải Phẫu

Carcinôm đường mật trong gan (iCCA) phát sinh từ các ống mật ngoài tế bào gan, chia thành loại ống lớn và ống nhỏ. Carcinôm quanh rốn gan (pCCA) và carcinôm đoạn xa (dCCA) là hai dạng ngoài gan phổ biến. Mỗi vị trí có đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và tiên lượng khác nhau, ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị.

II. Phân Loại WHO 2019 Các U Lành Biểu Mô Đường Mật

Phân loại WHO 2019 nhập dạng các u lành biểu mô đường mật với các tiêu chí chi tiết hơn so với các bản phân loại trước. Các u lành này bao gồm u tuyến ống mật (bile duct adenoma), u sợi-tuyến mật (biliary adenofibroma), tân sinh dạng nhú trong ống (intraductal papillary neoplasm - IPN) và tân sinh bọc dịch nhầy (mucinous cystic neoplasm - MCN). Việc phân biệt chính xác giữa các loại u lành và các tổn thương tiền ung là rất quan trọng, vì một số trong số chúng có nguy cơ chuyển biến thành ác tính cao. Chẩn đoán mô bệnh học chính xác giúp xác định chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

2.1. U Tuyến Ống Mật Và U Sợi Tuyến Mật

U tuyến ống mật là u lành phát sinh từ biểu mô đường mật, thường nhỏ và không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ. U sợi-tuyến mật là dạng u hiếm gặp, có cấu trúc gồm thành phần tuyến và mô sợi. Cả hai loại u này thường có tiên lượng tốt sau khi cắt bỏ và hiếm khi tái phát.

2.2. Tân Sinh Dạng Nhú Và Tân Sinh Bọc Dịch Nhầy

Tân sinh dạng nhú trong ống (IPN) có cấu trúc nhú trong ống mật với tiềm năng chuyển biến ác tính trung bình. Tân sinh bọc dịch nhầy (MCN) chứa dịch nhầy với thành bao quanh có mô buồng trứng, phổ biến ở phụ nữ. Cả hai cần theo dõi sát và xem xét can thiệp nếu có dấu hiệu suy biến ác tính.

III. Tổn Thương Tiền Ung Của Đường Mật Theo WHO 2019

Tổn thương tiền ung của đường mật là các tổn thương có nguy cơ cao chuyển biến thành ung thư nếu không được can thiệp kịp thời. Tân sinh trong biểu mô đường mật (biliary intraepithelial neoplasia - BilIN) là tổn thương tiền ung quan trọng nhất, được phân loại thành BilIN-1, BilIN-2 và BilIN-3 dựa trên mức độ dysplasia và sự xâm nhập của tế bào bất thường. Dị dạng tấm mật (ductal plate malformation) cũng được xem là tổn thương tiền ung. Việc nhận dạng sớm những tổn thương này thông qua mô bệnh học chính xác là chìa khóa để can thiệp sớm và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

3.1. Tân Sinh Trong Biểu Mô Đường Mật BilIN

BilIN-1 là dysplasia mức thấp với tăng tỷ lệ핵/chất gây; BilIN-2 là dysplasia mức trung bình; BilIN-3 là dysplasia mức cao với nguy cơ chuyển biến ác tính rất cao. Những tổn thương này thường không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhưng được phát hiện khi khảo sát mô bệnh học chi tiết.

3.2. Dị Dạng Tấm Mật Và Tổn Thương Liên Quan

Dị dạng tấm mật là sự phát triển bất thường của ống mật trong gan, thường gặp ở các trường hợp viêm đường mật mãn tính. Những bệnh nhân có tổn thương tiền ung cần được theo dõi định kỳ bằng hình ảnh học và chỉ số CA19-9 huyết thanh để phát hiện sớm ác tính hóa.

IV. Carcinôm Đường Mật Phân Loại Và Chẩn Đoán Theo WHO 2019

Carcinôm đường mật (cholangiocarcinoma - CCA) là ác tính phổ biến nhất phát sinh từ biểu mô đường mật, chiếm khoảng 10-15% tất cả các ung thư gan. Theo phân loại WHO 2019, carcinôm được phân loại dựa vào vị trí giải phẫu, hình thái học và các đặc điểm phân tử mới. Carcinôm tế bào gan-đường mật kết hợp (combined hepatocellular-cholangiocarcinoma) là một thực thể bệnh riêng biệt. Các đặc điểm giải phẫu bệnh bao gồm loại sưng phồng, mức độ biệt hóa, mức độ xâm nhập mạch máu và thần kinh đều ảnh hưởng đến giai đoạn TNM và tiên lượng bệnh.

4.1. Phân Loại Theo Hình Thái Học Và Vị Trí

Carcinôm kiểu sưng phồng (mass-forming) là dạng phổ biến nhất, tạo khối rõ ràng; kiểu xâm nhập quanh ống gây xơ hóa; kiểu phát triển trong ống phát hiện sớm hơn. Mỗi kiểu có đặc điểm hình ảnh học, tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau, yêu cầu chẩn đoán phân biệt cẩn thận.

4.2. Mức Độ Biệt Hóa Và Yếu Tố Tiên Lượng

Carcinôm được biệt hóa tốt có tiên lượng tốt hơn so với các loại biệt hóa kém. Sự có mặt của xâm nhập mạch máu, xâm nhập thần kinh và di căn hạch lymph là những yếu tố tiên lượng xấu. CA19-9 huyết thanh cao thường liên quan với giai đoạn bệnh nặng và tiên lượng kém, giúp hỗ trợ quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân carcinôm đường mật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U biểu mô đường mật là nhóm bệnh lý ác tính phức tạp của đường tiêu hóa, chiếm khoảng 3% tổng số các ca ung thư đường tiêu hóa trên toàn thế giới. Mặc dù tần suất mắc bệnh tương đối hiếm gặp với tỷ lệ ghi nhận tại Việt Nam vào khoảng 0,1 ca trên 100.000 dân, carcinôm đường mật lại là một trong những loại ung thư có độ ác tính cao nhất cùng tiên lượng rất dè dặt. Theo các thống kê y khoa quốc tế từ chương trình SEER, tỷ lệ sống còn sau 5 năm của carcinôm đường mật trong gan chỉ đạt khoảng 9% và đường mật ngoài gan khoảng 10%. Đa số bệnh nhân chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do bệnh diễn tiến âm thầm, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và đặc tính vi thể giàu mô đệm sợi phản ứng khiến các phương pháp tế bào học hay sinh thiết thông thường dễ bị âm tính giả.

Mục tiêu trọng tâm của luận văn là khảo sát đặc điểm dịch tễ học gồm tuổi, giới tính, nồng độ dấu ấn sinh học CA19-9 và vị trí khối u; xác định tỷ lệ các nhóm u biểu mô đường mật theo hệ thống phân loại cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2019); đồng thời đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu bệnh với giai đoạn khối u theo AJCC và tình trạng di căn hạch. Nghiên cứu được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 3 năm từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2022. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa thuật ngữ chuyên ngành giải phẫu bệnh, nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán vi thể lên trên 90%, từ đó tạo cơ sở khoa học vững chắc giúp các nhà lâm sàng định hướng phác đồ điều trị phẫu thuật triệt căn và ứng dụng các liệu pháp nhắm trúng đích mới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng hệ thống phân loại bệnh lý khối u đường tiêu hóa của Tổ chức Y tế Thế giới xuất bản lần thứ 5 (WHO 2019) kết hợp hệ thống phân giai đoạn TNM của Ủy ban Liên hiệp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản thứ 8). So với các phân loại cũ, WHO 2019 đưa ra những thay đổi mang tính đột phá trong chẩn đoán u biểu mô đường mật:

• Tân sinh trong biểu mô đường mật (BilIN): Chuyển đổi từ hệ thống phân loại 3 mức độ (độ 1, 2, 3) sang hệ thống 2 mức độ gồm BilIN độ thấp và BilIN độ cao, trong đó khái niệm carcinôm tại chỗ được gộp chung vào BilIN độ cao.
• Phân týp carcinôm đường mật trong gan (iCCA): Phân chia rõ rệt thành 2 phân týp mô học riêng biệt gồm týp ống nhỏ (small duct-type) và týp ống lớn (large duct-type). Týp ống nhỏ xuất phát từ các vi quản mật hoặc ống Hering, mang đột biến đặc trưng IDH1/IDH2 (10-20%) hoặc dung hợp gen FGFR2 (8-14%). Trong khi đó, týp ống lớn phát triển từ các ống mật hạ phân thùy, có biểu hiện tương đồng với carcinôm đường mật ngoài gan và thường mang đột biến KRAS (15-30%) hoặc TP53 (10-40%).
• Tân sinh dạng nhú trong ống (IPN) và tân sinh bọc dịch nhầy (MCN): Xác định IPN kèm carcinôm xâm nhập là một thực thể riêng biệt có tiên lượng tốt hơn đáng kể so với carcinôm đường mật thông thường. Đối với MCN, tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc phải có sự hiện diện của mô đệm dạng buồng trứng với tỷ lệ dương tính ER, PR đạt trên 95%.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế báo cáo hàng loạt ca hồi cứu kết hợp tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ các trường hợp người bệnh được chẩn đoán khối u gan hoặc u đường mật và đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2022. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng nhằm thu thập toàn bộ các bệnh phẩm đạt chuẩn với tiêu bản nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E) rõ nét và khối nến sáp mô còn nguyên vẹn.

Lý do lựa chọn phương pháp quan sát hình thái vi thể kết hợp hóa mô miễn dịch là nhằm xác định chính xác các cấu trúc tuyến, mức độ chế nhầy, phản ứng mô đệm sợi và tình trạng xâm lấn mạch máu, thần kinh. Các dấu ấn miễn dịch chuyên biệt như CK7, CK19 (đạt độ nhạy 80-90% cho biểu mô đường mật), CRP, N-cadherin cho týp ống nhỏ và S100P, MUC5AC cho týp ống lớn được sử dụng để phân loại chính xác các phân týp mô bệnh học phức tạp, hạn chế tối đa sai sót so với phương pháp phân loại mô học đơn thuần trước đây.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận nhiều dữ liệu dịch tễ học và giải phẫu bệnh mang tính thực tiễn cao trên quần thể bệnh nhân Việt Nam:

• Đặc điểm dịch tễ và nồng độ dấu ấn sinh học: Bệnh nhân u biểu mô đường mật có độ tuổi trung bình dao động từ 55 đến 65 tuổi, trong đó nhóm tuổi 60-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 45%). Tỷ lệ nam giới mắc bệnh chiếm ưu thế với khoảng 58% so với 42% ở nữ giới. Nồng độ CA19-9 huyết thanh trước mổ tăng cao rõ rệt ở hơn 65% trường hợp, đặc biệt các trường hợp có nồng độ CA19-9 vượt ngưỡng 1000 U/ml đều liên quan mật thiết đến tình trạng u xâm lấn sâu hoặc đã di căn.
• Tỷ lệ phân bố phân týp theo WHO 2019: Trong nhóm carcinôm đường mật trong gan, iCCA týp ống nhỏ chiếm tỷ lệ khoảng 62%, trong khi iCCA týp ống lớn chiếm 38%. Đối với tổn thương tiền ung, tân sinh trong biểu mô (BilIN) độ cao được phát hiện đi kèm ở hơn 70% các ca carcinôm týp ống lớn, trong khi hầu như không quan sát thấy ở týp ống nhỏ.
• Đặc điểm đại thể và vi thể: Khối u dạng tạo khối (MF) chiếm ưu thế tuyệt đối trong carcinôm đường mật trong gan với tỷ lệ trên 75%, kích thước trung bình khối u đạt từ 5,5 cm đến 8,2 cm. Ngược lại, carcinôm đường mật ngoài gan chủ yếu biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm quanh ống (PI) chiếm khoảng 80%.
• Tình trạng xâm lấn và di căn hạch: Tỷ lệ xâm nhập mạch máu và mô quanh thần kinh ở carcinôm đường mật týp ống lớn đạt mức cao (trên 60%), cao hơn đáng kể so với týp ống nhỏ (khoảng 25-30%). Tỷ lệ di căn hạch vùng (pN1/pN2) ở nhóm có xâm lấn thần kinh cao gấp 2,5 lần so với nhóm không có hiện tượng xâm lấn này.

Thảo luận kết quả

Các kết quả nghiên cứu phản ánh sự khác biệt sâu sắc về cơ chế sinh bệnh học giữa hai phân týp của carcinôm đường mật trong gan. Khối u týp ống nhỏ thường phát triển trên nền bệnh gan mạn tính như viêm gan virus B, C hoặc xơ gan, có hình thái vi thể tương đồng với các tế bào vi quản mật và tiến triển âm thầm tạo khối lớn trong nhu mô gan. Ngược lại, týp ống lớn có mối liên hệ mật thiết với các bệnh lý viêm mạn tính của đường dẫn mật như sỏi mật hay viêm xơ đường mật, thường phát triển dọc theo ống mật chính dẫn đến tắc mật sớm và xâm nhập mô đệm mạch máu quanh rốn gan.

Các số liệu phân tích được trình bày trực quan thông qua hệ thống bảng đối chiếu lâm sàng - mô bệnh học và biểu đồ tương quan giai đoạn ung thư. Khi so sánh với y văn thế giới, tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật của bệnh nhân iCCA týp ống nhỏ đạt khoảng 35-40%, vượt trội hơn hẳn so với mức 20% của týp ống lớn. Điều này chứng minh rằng việc áp dụng phân loại WHO 2019 không chỉ có giá trị chẩn đoán thuần túy mà còn mang ý nghĩa tiên lượng sống còn sống động, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng cá thể hóa chiến lược điều trị cho từng người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp và khuyến nghị hành động cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị:

1. Chuẩn hóa quy trình đọc kết quả giải phẫu bệnh theo WHO 2019: Bác sĩ giải phẫu bệnh tại các bệnh viện chuyên khoa cần áp dụng thống nhất hệ thống phân loại 2 mức độ đối với tổn thương tiền ung BilIN và bắt buộc phân định rõ hai phân týp mô học (týp ống lớn và týp ống nhỏ) trên 100% phiếu trả kết quả giải phẫu bệnh từ năm 2024.
2. Tích hợp hội chẩn đa chuyên khoa (MDT): Thiết lập quy trình phối hợp thường quy giữa khoa Ngoại Gan Mật, Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh nhằm đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI) với đặc điểm đại thể mô bệnh học trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, giúp xác định chính xác vị trí nguyên phát của khối u.
3. Mở rộng chỉ định nhuộm hóa mô miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử: Cơ sở y tế chuyên khoa cần triển khai bộ dấu ấn HMMD chuyên biệt (CRP, S100P, MUC5AC) kết hợp xét nghiệm đột biến gen IDH1/2 và dung hợp FGFR2 trong vòng 6 đến 12 tháng tới, nhằm đạt mục tiêu tối ưu hóa phác đồ điều trị trúng đích cho hơn 80% bệnh nhân giai đoạn tiến triển.
4. Tăng cường tầm soát sớm ở nhóm đối tượng nguy cơ cao: Các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương cần đẩy mạnh chương trình theo dõi định kỳ 6 tháng một lần bằng siêu âm gan mật và định lượng nồng độ CA19-9 cho bệnh nhân viêm gan mạn, sỏi đường mật hoặc nang gan, nhằm giảm tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn xuống dưới mức 40%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên ngành Giải phẫu bệnh và Bác sĩ Nội trú: Cung cấp bộ tiêu chuẩn vi thể chi tiết, hướng dẫn thực hành phân biệt tổn thương tiền ung thư và phân týp mô bệnh học theo WHO 2019, ứng dụng trực tiếp vào chẩn đoán hàng ngày trên hơn 90% mẫu bệnh phẩm gan mật.
• Phẫu thuật viên Ngoại Gan Mật - Tụy: Nắm vững đặc điểm đại thể, diện cắt phẫu thuật và xu hướng xâm lấn mạch máu, thần kinh của từng loại khối u, giúp tối ưu hóa kế hoạch phẫu thuật triệt căn và vét hạch vùng cho hơn 70% trường hợp có chỉ định mổ.
• Bác sĩ Ung bướu lâm sàng: Hiểu rõ bản chất phân tử và mối liên hệ giữa các phân týp mô học với tiên lượng sống còn, từ đó lựa chọn phác đồ hóa trị bổ trợ và các liệu pháp thuốc nhắm trúng đích thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ kiểm soát bệnh thêm 15-20%.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và sinh viên Y khoa: Tài liệu học tập chuyên sâu, cung cấp khung lý thuyết cập nhật, phương pháp nghiên cứu chuẩn mực và hệ thống danh mục đối chiếu thuật ngữ chuyên ngành Việt - Anh hoàn chỉnh.

Câu hỏi thường gặp

• Điểm mới nổi bật nhất của phân loại WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật là gì?
  WHO 2019 đã chuẩn hóa phân loại tân sinh trong biểu mô đường mật (BilIN) thành 2 mức độ gồm độ thấp và độ cao thay vì 3 độ như trước đây. Đồng thời, phân loại mới chia carcinôm đường mật trong gan thành 2 phân týp rõ rệt là týp ống lớn và týp ống nhỏ, đồng thời chính thức loại bỏ thuật ngữ carcinôm tế bào đường mật.
• Làm thế nào để phân biệt hai phân týp carcinôm đường mật trong gan trên vi thể?
  Týp ống nhỏ cấu tạo bởi các ống tuyến nhỏ lót bởi tế bào vuông đồng dạng, không chế nhầy, dương tính với CRP và thường mang đột biến IDH1/2 (10-20%). Ngược lại, týp ống lớn gồm các ống tuyến lớn hoặc cấu trúc nhú lót bởi tế bào biểu mô trụ chế nhầy, xâm lấn thần kinh mạnh, dương tính với S100P, MUC5AC và thường đột biến gen KRAS (15-30%).
• Tại sao tân sinh dạng nhú trong ống (IPN) kèm carcinôm xâm nhập được xếp thành thực thể riêng?
  Các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng chứng minh bệnh nhân mắc carcinôm đường mật phát triển trên nền tân sinh dạng nhú trong ống có tỷ lệ sống còn 5 năm đạt khoảng 68,8%, cao hơn rõ rệt so với tỷ lệ 20-30% của carcinôm đường mật thông thường, do đó cần tách riêng để định hướng điều trị bảo tồn hơn.
• Giá trị của xét nghiệm CA19-9 trong tiên lượng u biểu mô đường mật như thế nào?
  CA19-9 là dấu ấn huyết thanh có giá trị theo dõi tiến triển bệnh. Khi nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật tăng cao vượt ngưỡng 1000 U/ml, nguy cơ khối u đã xâm nhập mạch máu, di căn hạch vùng hoặc tái phát sớm sau mổ tăng lên hơn 50% so với nhóm có nồng độ bình thường.
• U tuyến ống mật có khả năng tiến triển thành tổn thương ác tính không?
  U tuyến ống mật là tổn thương biểu mô lành tính dạng nốt dưới bao gan với kích thước thường dưới 1 cm, được phát hiện tình cờ qua phẫu thuật hoặc tử thiết với tỷ lệ 0,6-2,4%. Cho đến nay, các báo cáo y văn ghi nhận gần như 0% trường hợp chuyển dạng ác tính và bệnh nhân có tiên lượng hoàn toàn tốt sau khi cắt bỏ tổn thương.

Kết luận

• Luận văn đã áp dụng thành công hệ thống phân loại mô bệnh học WHO 2019 trong chẩn đoán u biểu mô đường mật trên mẫu bệnh phẩm thực tế tại Việt Nam giai đoạn 2020-2022.
• Làm rõ sự khác biệt đặc trưng về lâm sàng, hình thái đại thể, vi thể và hóa mô miễn dịch giữa hai phân týp carcinôm đường mật trong gan týp ống lớn và týp ống nhỏ.
• Xác định mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hiện tượng xâm lấn mạch máu, thần kinh với giai đoạn khối u theo AJCC và tỷ lệ di căn hạch vùng.
• Cung cấp dữ liệu thực chứng khẳng định giá trị tiên lượng của nồng độ dấu ấn sinh học CA19-9 và các phân độ tổn thương tiền ung thư BilIN, IPN.
• Tạo tiền đề vững chắc để ngành Giải phẫu bệnh và Ung bướu Việt Nam triển khai nghiên cứu mở rộng giai đoạn 2024-2026, hướng tới áp dụng thường quy các xét nghiệm gen sinh học phân tử phục vụ điều trị cá thể hóa cho người bệnh ung thư đường mật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu - mô học đường mật Hệ thống đường mật hình thành từ đơn vị cơ bản nhất là các vi quản mật gồm các kênh dẫn mật không có biểu mô phủ, thông nối nhau tạo thành mạng lưới giữa các bè gan. Dịch mật từ vi quản mật di chuyển ngược chiều với dòng máu đến các ống mật nhỏ ở khoảng cửa thông qua ống Hering.17 Bắt đầu từ ống Hering, hệ thống đường mật bắt đầu được lót bởi tế bào ống mật là các tế bào biểu mô vuông đơn. Các ống mật trong gan tăng dần kích thước sau mỗi lần hợp lưu, cuối cùng đổ vào ống mật hạ phân thùy để kết thúc hệ thống đường mật trong gan. Các ống mật hạ phân thùy hợp lưu để đổ vào ống gan phải và ống gan trái.

Ống mật hạ phân thùy II, III, IV đổ vào ống gan phải, ống mật hạ phân thùy V, VI, VII, VIII đổ vào ống gan trái. Trong khi đó, mật từ hạ phân thùy I được dẫn lưu bởi cả 2 ống gan.18 Dựa vào tính chất này, gan được phân chia thành các thùy, phân thùy và hạ phân thùy. Hệ thống đường mật trong tiểu thùy gan. Nguồn: Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas (2018).

4 Ống gan phải ngắn (0,5-2 cm) và ống gan trái dài hơn (1,5-3,5 cm) hợp lại thành ống gan chung đi trong cuống gan cùng động mạch gan chung và tĩnh mạch cửa.19 Ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm khi tới bờ trên tá tràng để hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Phân chia gan theo đường hệ thống đường mật. Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống mật chủ dài 6-8 cm, bắt đầu từ bờ trên tá tràng đi qua mặt sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng.19 Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong tá tràng. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ nằm bên phải của dây chằng gan-vị, phía trước tĩnh mạch cửa và bên trái động mạch gan.

Đoạn sau tá tràng đi phía sau tá tràng trên đến bờ phải của động mạch vị- tràng và phía trước tĩnh mạch cửa. Động mạch tá tụy sau trên, nhánh của động mạch vị-tá tràng đi phía trước ống mật chủ. Đoạn sau tụy đi xuống dưới và qua phải ở phía sau đầu tụy đến tá tràng xuống. Gần đến giữa tá tràng xuống, ống mật chủ và ống tụy chính hợp lại đi vào thành tá tràng để tạo thành bóng Vater.

Lớp cơ vòng bao quanh. 5 nhú Vater, ống mật chủ và ống tụy chính dày lên, có tên là cơ vòng Oddi. Đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng Vater có đường kính 3mm. Hệ thống đường mật ngoài gan.

Nguồn: Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (2016).19 Ống gan, ống túi mật, ống mật chủ được lót bởi một lớp tế bào ống mật hình trụ. Lớp mô đệm biểu mô và lớp dưới niêm tương đối mỏng, ở ống túi mật có thể có các tuyến tiết nhầy, bao quanh bởi lớp cơ mỏng. Lớp cơ trơn dày hơn ở đoạn gần tá tràng, và cuối cùng ở nhú tá tràng tạo thành cơ thắt để điều chỉnh lưu lượng dịch mật đổ vào ruột. Mô học ống mật chủ.

Nguồn: Histology for pathologists (2012).2 Phân loại u biểu mô đường mật theo WHO 2019 1.1 Những điểm cập nhật trong phân loại WHO 2019 Tân sinh trong biểu mô sẽ được áp dụng hệ thống 2 phân độ (độ thấp và độ cao) thay thế cho hệ thống 3 phân độ như trước đây.14 Carcinôm tại chỗ không được khuyến cáo sử dụng, được xem như tân sinh trong biểu mô độ cao.