CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ NGUỒN THU SỰ NGHIỆP TẠI BỆNH VIỆN CÔNG 1. Nguồn thu sự nghiệp tại Bệnh viện công. Để hiểu bản chất nguồn thu sự nghiệp tại bệnh viện công trước hết chúng ta cần phải hiểu bệnh viện công, bệnh viện tư là gì? Bệnh viện công: Là bệnh viện là do nhà nước thành lập với chức năng nhiệm vụ, là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo chế độ chính sách Nhà nước quy định, tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khỏe, là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế, và là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng những tiến độ khoa học kỹ thuật vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ người bệnh. Bệnh viện tư: Là bệnh viện do tư nhân đứng ra tổ chức thành lập với chức năng nhiệm vụ và quy chế hoạt động do hội đồng quản trị xây dựng, hoạt động theo cơ chế doanh nghiệp, có hội đồng quản trị, ban kiểm soát, và có các cổ đông tham gia xây dựng bệnh viện.
Như vậy Bệnh viện công và bệnh viện tư có đặc điểm khác nhau rất cơ bản đó là: Bệnh viện công là đơn vị sự nghiệp được nhà nước thành lập để phục vụ nhu cầu khám và điều trị bệnh cho nhân dân, và thực hiện các nhiệm vụ y tế khác do nhà nước giao nhiệm vụ. Các nguồn thu trong bệnh viện công thực hiện theo giá được nhà nước phê duyệt và được xác định đó là nguồn thu sự nghiệp được ghi thu, ghi chi qua ngân sách nhà nước và được quản lý như nguồn thu của ngân sách nhà nước, và coi là nguồn thu sự nghiệp. Ngoài các nguồn thu theo giá được phê duyệt, các bệnh viện công lập cũng được giao tự chủ tài chính và được khai thác các nguồn thu hợp pháp khác theo quy định. Còn đối với các bệnh viện tư, hoạt động theo cơ chế doanh nghiệp, các dịch vụ y tế do họ cung cấp được người bệnh chấp nhận với tính chất dịch vụ, nguồn thu đối với các bệnh viện này họ có nghĩa vụ nộp thuế và thực hiện các nghĩa vụ khác với nhà nước, họ được chủ động trong việc đăng ký 13 chức năng nhiệm vụ theo quy định của pháp luật, nguồn thu đối với các bệnh viện tư là nguồn thu dịch vụ không được coi là nguồn thu sự nghiệp vì không phải làm thủ tục ghi thu, ghi chi qua ngân sách nhà nước.
Như vậy về bản chất tài chính, bản chất nguồn thu, cách thức hạch toán, nguồn hình thành tài sản, cơ chế quản lý điều hành của bệnh viện công và bệnh viện tư là hoàn toàn khác nhau. Những thành tựu chăm sóc sức khoẻ nhân dân của Việt Nam gắn liền với quá trình đổi mới và phát triển đất nước trong hơn hai mươi năm qua, trong đó có đổi mới hệ thống y tế. Có thể nhận định rằng, đổi mới lĩnh vực y tế ở Việt Nam được bắt đầu từ đổi mới các chính sách và cơ chế tài chính trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh, như các chính sách thu một phần viện phí, chính sách bảo hiểm y tế, chính sách miễn giảm viện phí cho người có công với cách mạnh, người nghèo, chính sách xã hội hoá và giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các cơ sở y tế công lập. Thực tế đã chứng tỏ, đổi mới chính sách và cơ chế tài chính trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh là một vấn đề mới mẻ và phức tạp, không chỉ có tác động mạnh đến các cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ, mà còn ảnh hưởng nhiều mặt đối với cả hệ thống y tế.
Bên cạnh những thành tựu đạt được, quá trình đổi mới cơ chế tài chính cũng đặt ra nhiều vấn đề cần giải quyết. Quản lý, khai thác nguồn thu sự nghiệp bệnh viện theo nghĩa rộng là sự tác động liên tục có hướng đích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện lên đối tượng và quá trình hoạt động của bệnh viện nhằm xác định nguồn thu và các khoản thu, tiến hành thu theo đúng Luật ngân sách, đúng các nguyên tắc của Nhà nước, đảm bảo đủ nguồn kinh phí cho mọi hoạt động của bệnh viện. Các nguồn thu chủ yếu của bệnh viện công lập hiện nay gồm có từ quỹ Bảo hiểm y tế và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh, từ các hoạt động liên doanh liên kết, các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nước, và khai thác các hoạt động dịch vụ của bệnh viện trên nguyên tắc phục vụ tối đa nhu cầu của bệnh nhân và đem lại nguồn thu hợp pháp cho bệnh viện. Về bản chất, hầu hết 14 các nguồn thu này đều do người dân đóng góp.
Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động; chi trả trực tiếp hay còn gọi là chi từ tiền túi của người dân cho dịch vụ y tế và chi phí tiền thuốc. Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở dịch vụ y tế thông qua ngân sách nhà nước và quỹ Bảo hiểm y tế được coi là tài chính công, còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho dịch vụ y tế, hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính tư. Khi nguồn tài chính tư chiếm hơn 50% tổng chi cho y tế của toàn xã hội, thì đó là của một cơ chế tài chính mất công bằng quá mức. Bởi vì nếu trên 50% là nguồn chi tư thì trên thực tế ai ốm đau nhiều sẽ phải chi trả nhiều, không có sự chia sẻ đầy đủ của các nguồn tài chính được tập hợp thành quỹ, trong đó có sự đóng góp đáng kể của những người khoẻ mạnh và những người có thu nhập cao.
Đây là điểm khác biệt cơ bản của công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, nếu trong kinh tế công bằng là phân phối theo mức đóng góp vốn và các nguồn lực khác, thì công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn không phải như vậy, không có nghĩa là ai ốm đau nhiều thì phải trả nhiều tiền, tức là không thể gắn liền khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản với khả năng chi trả. Đổi mới và hoàn thiện chính sách quản lý khai thác và sử dụng các nguồn thu trong y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn thu hợp pháp, bằng việc đổi mới cơ chế chính sách, giao quyền tự chủ cho các đơn vị trong việc tính giá các khoản thu dịch vụ y tế, tiến tới cơ chế tài chính công bằng là cơ chế giảm được tỷ trọng nguồn chi tư và tăng tỷ trọng nguồn chi công trong tổng chi tiêu của toàn xã hội. Các nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện công.1 Nguồn thu Bảo hiểm y tế. - Bản chất của nguồn thu bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT.
Luật BHYT không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí trong khám bệnh, chữa 15 bệnh, phục hồi chức năng, được chăm sóc sức khỏe toàn diện nhưng chỉ phải trả một phần chi phí theo quy định. Thực tế cho thấy hình thức chi trả trước bảo hiểm y tế ở nước ta vẫn còn hạn chế. Ngân sách Nhà nước cấp mua bảo hiểm y tế cho người nghèo chiếm tới 56% tổng nguồn thu bảo hiểm y tế; sự tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc của nhóm lao động hưởng lương là nguồn đóng góp quan trọng nhất cho quỹ bảo hiểm y tế. Việc chưa có một cơ chế quản lý sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu quả, trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng là một trong số nguyên nhân quan trọng dẫn đến bội chi quỹ.
Việc thực hiện nguyên tắc cùng chi trả đối với với Luật bảo hiểm y tế năm 2008 để góp phần bù đắp chi phí dịch vụ khám chữa bệnh cũng đang gặp khó khăn cần được xem xét, mặc dù ý tưởng cùng chi trả là cần thiết. Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua hình thức bảo hiểm y tế. Chính sách này đã thể hiện một chuyển biến cơ bản trong mô hình cung cấp tài chính cho khám chữa bệnh ở nước ta, với hai yếu tố gắn bó chặt chẽ với nhau: tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân gắn liền với chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế.
Tuy nhiên cho đến nay ở nước ta, các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. - Các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu BHYT: Theo quy định tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 về cơ chế hoạt động tài chính đối với các cơ sở y 16 tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh của các cơ sở y tế, nguồn thu BHYT bị tác động bởi các nhân tố sau: Thứ nhất, nhân tố giá, hiện nay giá viện phí do chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên một khung giá tối đa - tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt.
Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng.