CHƯƠNG I: NHỮNG LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ VẤN ĐỀ PHÂN PHỐI NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC CHO SỰ NGHIỆP Y TẾ 1. Những khái niệm cơ bản về tài chính y tế 1. Khái niệm tài chính y tế và các nguồn tài chính cho y tế Theo quan điểm hiện nay thì hệ thống tài chính là tổng thể các hoạt động tài chính trong các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế quốc dân, nhưng thống nhất với nhau về bản chất, chức năng và có liên hệ hữu cơ với nhau về sự hình thành và sử dụng các quỹ tiền tệ ở các chủ thể kinh tế - xã hội hoạt động trong các lĩnh vực đó. Hệ thống tài chính của một quốc gia là một thể thống nhất do nhiều mắt khâu tài chính hợp thành.
Trong đó, mỗi khâu tài chính (chủ thể tài chính) là nơi hội tụ của các nguồn tài chính, là nơi diễn ra việc tạo lập và sử dụng các quỹ tiền tệ gắn liền với việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của chủ thể trong lĩnh vực hoạt động. Hệ thống tài chính nói chung và hệ thống tài chính y tế nói riêng đều có mối quan hệ với nhau. Tất cả đều phản ảnh sự vận động và chuyển hóa các nguồn lực tài chính trong quá trình phân phối để tạo lập và sử dụng các quỹ tiền tệ. Trong đó, chủ thể NSNN lại đóng vai trò quan trọng nhất (xem mục 1.
Như vậy, chúng ta có thể kết luận rằng tài chính y tế là hoạt động tạo ra nguồn thu cho hoạt động y tế, phân bổ và sử dụng nguồn này trong hệ thống y tế. Định hướng hoạt động tài chính y tế phải nêu được các lĩnh vực cần chi tiêu, nguồn cung cấp, phương pháp, mục tiêu phân bổ và sử dụng các nguồn này trong hệ thống y tế. Đây cũng là giới hạn phạm vi nghiên cứu của đề tài. Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu các giải pháp huy động nguồn lực tài chính cho y tế và các giải pháp để phân bổ và sử dụng có hiệu quả nguồn lực này.
Với sự tham gia của các khâu tài chính khác nhau trong hệ thống y tế, hệ thống tài chính y tế có thể phát triển theo sơ đồ sau: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Khối cung Khối cung Hình 1. Sơ đồ hệ thống tài chính y tế cấp dịch vụ cấp tài chính Y tế công cộng/phòng bệnh Hầu hết miễn phí Chính phủ Thuế Hầu hết thanh Trung ương toán qua BHYT, thu trực tiếp rất ít Nhân (theo yêu cầu của dân bệnh nhân) Cơ sở KCB công lập Chính quyền địa phương Thuế Bệnh Tiền túi Hiệu thuốc nhân Đóng góp bắt buộc và tự nguyện Hợp đồng cc dịch vụ BHYT Tiền túi hoặc Phòng khám tư BHYT Viện trợ nhân đạo, Đóng góp tự nguyện Bệnh viện tư Tài chính doanh nhân nghiệp Chi trả phí KCB và dịch vụ Chi chú: Cung cấp tài chính Cung cấp dịch vụ Có thể có hợp đồng giứa BV công lập và BV lập nhân 6 Các bộ phận cấu thành hệ thống tài chính y tế: Khối cung cấp dịch vụ: - Các trung tâm y tế dự phòng. - Cơ sở khám chữa bệnh công lập. - Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.
Khối cung cấp tài chính: - Ngân sách Nhà nước (từ Chính phủ Trung ương và Chính quyền Địa phương). - Bảo hiểm y tế. - Viện trợ, trợ giúp nhân đạo. - Tài chính doanh nghiệp.
- Tài chính cá nhân và hộ gia đình. Các nguồn tài chính cho y tế 1. Ngân sách Nhà nước NSNN là nguồn tài chính chiếm vai trò chủ đạo không chỉ riêng ở Việt Nam mà còn đối với nhiều quốc gia trên Thế giới. Bởi vì dịch vụ chăm sóc sức khỏe được xem là một loại hàng hóa đặc biệt, là yếu tố quyết định sự phát triển của giống nòi dân tộc.
Do đó, chỉ có NSNN mới đảm bảo việc phân phối nguồn lực tài chính cho nhân dân trong vấn đề chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả. Theo Luật NSNN đã được Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa IX, kỳ họp thứ hai thông qua ngày 16 tháng 12 năm 2002, có hiệu lực thi hành từ năm 2004 thì: “NSNN là toàn bộ các khoản thu, chi của Nhà nước có thẩm quyền quyết định và được thực hiện trong một năm để đảm bảo thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước”. Như vậy, ta có thể rút ra một số điểm đặc trưng của NSNN là dự toán thu chi bằng tiền của Nhà nước đã được Quốc hội thông qua trong một khoảng thời gian nhất định (thông thường là 1 năm). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Ưu điểm: Đảm bảo vai trò chủ đạo của Nhà nước trong vấn đề phân bổ nguồn lực tài chính công bằng hiệu quả.
Nhược điểm: Nguồn lực NSNN bị giới hạn. Bảo hiểm y tế Bảo hiểm hình thành dựa trên nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ rủi ro về sức khỏe và bệnh tật. Người tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trước khi ốm đau vào một quỹ BHYT và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến cơ sở KCB. Do vậy, BHYT là hình thức trả trước.
Ưu điểm: Chia sẻ rủi ro về tài chính cho người tham gia bảo hiểm. Nhược điểm: - Diện bao phủ ít đối với các nước đang phát triển. - Chỉ có người tham gia bảo hiểm mới được hưởng sự hỗ trợ viện phí trong việc khám chữa bệnh. - Vấn đề lựa chọn nghịch lý: Chi phí chăm sóc cho sức khỏe có thể không thể dự đoán được và rất lớn.
Trong những tình huống như vậy ai cũng muốn tham gia BHYT. Khi Cơ quan BHYT đưa ra mức khung giá cho một hợp đồng bảo hiểm (thẻ bảo hiểm) với một cá nhân, ta sẽ hiểu ngay những cá nhân có rủi ro cao về bệnh tật thường có khuynh hướng mua BHYT, những người cảm thấy mình ít có rủi ro hơn về bệnh tật sẽ phải cân nhắc có nên mua hay không. Đây chính là sự lựa chọn nghịch lý. Nếu như cơ quan BHYT có nhiều người có thẻ BHYT với rủi ro bệnh tật cao thì họ phải chịu tổn thất về tiền bạc.
- Lạm dụng BHYT từ người bệnh: + Thứ nhất là nếu như mọi người biết rằng họ có BHYT, họ sẽ ít quan tâm đến phòng chống rủi ro. Vì thế, những người tham gia BHYT có lẽ sẽ chấp nhận cuộc sống có hại cho sức khỏe hơn (ăn nhiều thức ăn không tốt cho sức khỏe và không tập thể dục chẳng hạn) bởi vì những kết quả của việc làm tiêu cực như thế sẽ được giảm nhờ có bảo hiểm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 + Thứ hai là mọi người sẽ tiêu dùng quá mức về CSSK (lạm dụng dịch vụ y tế) bởi vì họ đã được BHYT thanh toán một phần hay toàn bộ chi phí. Những vấn đề này chính là do ý thức đạo đức của cá nhân chưa đúng mực.
+ Ý thức đạo đức của cá nhân không đúng mực có thể được phân tích qua việc sử dụng biểu đồ cung – cầu truyền thống trong Hình 1. sau đây: Hình 1. Thị trường về dịch vụ y tế: Dm Giá cả dịch vụ y tế a b Sm Po 0,2P h O Mo M1 Dịch vụ y tế/năm Khi chưa có BHYT: Trong Hình 1., đường cầu thị trường dịch vụ bảo hiểm trong trường hợp chưa có bảo hiểm được đặt tên là Dm. Để cho đơn giản, ta giả sử rằng chi phí biên của việc cung cấp dịch vụ y tế là một hằng số, Po.
Vì thế, đường cung Sm là một đường nằm ngang tại điểm Po. Thông thường, cân bằng đạt được tại điểm giao nhau giữa cung và cầu; giá cả cân bằng và số lượng cân bằng lần lượt là Po và Mo. Tổng chi tiêu thị trường là tích số của giá cả đơn vị (OPo) nhân với số lượng đơn vị (OMo) hoặc hình chữ nhật PoOMoa. Chúng ta nên lưu ý rằng sẽ có phản phản đối xảy ra đối với Hình 1.
– do đường cầu dốc xuống. Bởi vì có lập luận cho rằng khi người ta ốm đau, liệu họ có nên không theo đơn thuốc của bác sĩ, bất kể giá cả hay không? Bạn có mặc cả với người phẫu thuật giữa cơn bệnh ruột thừa hay không? Hàm ý của quan điểm này là đường cầu về dịch vụ y tế hoàn toàn thẳng đứng, tức là đường cầu không dốc xuống. Mặc cho có những bất đồng đề cập ở trên, không phải bệnh nhân nào cũng luôn tuân thủ theo lời khuyên bác sĩ, không phải bệnh nhân nào cũng có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Pauly LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 [1986] đã điều tra một công trình nghiên cứu thực nghiệm cho rằng khi giá cả dịch vụ y tế giảm xuống thì lượng cầu tăng lên, tức là đường cầu dốc xuống.
Khi có sự tham gia của BHYT: Sự có mặt của BHYT ảnh hưởng đến thị trường như thế nào? Để cho đơn giản, ta giả sử Hợp đồng bảo hiểm thanh toán 80% cho phí khám chữa bệnh và còn lại người bệnh chi trả 20% (cùng chi trả với tỷ lệ 80:20) cho cơ sở KCB. Điểm then chốt để phân tích ảnh hưởng của BHYT là phải nhận thức rằng 20% tỷ lệ đồng bảo hiểm tương đương với 80% giảm giá mà bệnh nhân phải trả - nếu chi phí phải trả cho một ngày ở bệnh viện là 800 USD thì bệnh nhân chỉ thanh toán 160 đô la. Khi đó, theo Hình 1., người bệnh không còn phải trả theo mức giá Po nữa mà bây giờ chỉ trả với số tiền là 0,2Po. Với mức giá này, số lượng nhu cầu gia tăng đến điểm M1 và bệnh nhân phải chi ra phần diện tích OjhM1 (j=0,2Po) về dịch vụ y tế.
Tại điểm cân bằng mới, mặc dù người bệnh chi trả 0,2P cho mỗi đơn vị dịch vụ y tế, chi phí biên cung cấp dịch vụ y tế vẫn là Po; chênh lệch 0,8Po do BHYT chi trả. Do vậy trong tổng chi tiêu cho y tế là PoOM1b, công ty bảo hiểm trả Pobhj. Vì thế theo kết quả bảo hiểm, chi tiêu cho CSSK gia tăng từ PoOMoa lên PoOM1b, tức là vùng aMoM1b. Dĩ nhiên, số lượng chi phí gia tăng thực tế tùy thuộc vào hình dáng của đường cầu, những điều khoản của hợp đồng bảo hiểm (tỷ lệ cùng chi trả chẳn hạn)…Nhưng điểm chung là rõ ràng – với BHYT - người bệnh không phải đối diện với chi phí biên toàn bộ cho CSSK, mà nó gia tăng cả về lượng cầu và tổng chi tiêu.