ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bụng nói chung và chấn thƣơng gan nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phƣơng tiện giao thông tốc độ cao. Chấn thƣơng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dƣới 5 tuổi và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong trong chấn thƣơng là do tổn thƣơng bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thƣơng gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thƣơng gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129] và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín thì có 230 bệnh nhân chấn thƣơng gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ hai sau chấn thƣơng lách.
Trƣớc đây phần lớn các trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đều đƣợc chỉ định mổ [64],[81]. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo Michael Bartels [33], David J.
Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thƣơng gan trên 85%. Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn giải phẫu, cơ chế chấn thƣơng, tiếp đó là sự phát triển vƣợt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thƣơng của gan, lƣợng máu trong ổ bụng cùng các tổn thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thƣơng gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thƣơng gan đã đƣợc thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam với tỷ lệ 5 thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp ứng đƣợc với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên để đƣa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu: 1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương. 6 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đƣờng mật…) cho nên rất dễ bị tổn thƣơng, tổn thƣơng phức tạp, đe dọa tính mạng.1: Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] 1. Các phƣơng tiện cố định gan 1. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ hoành. Bên phải thƣờng ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II[8], [14].
Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phƣơng tiện cố định gan với thành bụng trƣớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách 7 bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thƣờng giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thƣơng theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
Cuống gan và các thành phần cuống gan Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15] Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật. Các thành phần này đi cùng nhau, đƣợc bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần nhƣ nhau gồm 2 cuống: cuống phải và cuống trái [155]: a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trƣớc. * Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trƣớc tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII.
8 * Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dƣới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22]. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó nằm mặt trƣớc thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sƣờn trái cho hpt II[22], [57]. Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan.
Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhƣng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thƣơng hơn. Các nhánh đƣờng mật khi gan chấn thƣơng khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đƣờng mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giƣờng túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ. Tĩnh mạch gan a.
Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trƣớc chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Nhƣ vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trƣớc và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới[8], [14]. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trƣớc gan, gần góc phải và chạy theo đúng đƣờng đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trƣớc[8], [14].
Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này đƣợc tạo nên do sự hợp lại của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới ở phía bên trái tĩnh mạch này[8], [14]. Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gantrái Tĩnh mạch gangiữa Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]) d.
Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dƣới và những tĩnh mạch tƣơng đối lớn và rất đều đặn [14]. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155]. Khi có chấn thƣơng mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn, khu bên lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ (lƣng – bên, bụng – bên), phần phải đƣợc chia thành 3 phân thuỳ lƣng đuôi, bụng đầu và trung gian.
Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan, trong đó có 3 trƣờng phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam. Theo các tác giả Anh-Mỹ Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đƣờng mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ: trƣớc và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái đƣợc chia thành 2 phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái.
Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lƣng. Mỗi phân thuỳ lại đƣợc chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dƣới. Phân thuỳ lƣng đƣợc chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi. Phân thuỳ gan theo đƣờng mật của Healey và Schroy cũng đƣợc một số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam).4: Phân chia gan theo Healey và Schroy Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86] 11 1.Theo các tác giả Pháp Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa.
Theo Couinaud gan đƣợc chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan phải đƣợc chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Gan trái cũng đƣợc chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lƣng.
Các phân khu lại đƣợc chia thành các phân thuỳ đƣợc đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan.