ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thần kinh hông to (TKHT) là chứng đau ở rễ thần kinh thắt lưng L5 và cùng S1 với đặc tính đau lan theo đường đi của dây thần kinh hông to [1], [2]. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, gặp chủ yếu ở tuổi từ 30 đến 60 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần [3], [4]. Bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh cơ, thần kinh. Theo Trần Ngọc Ân, tỷ lệ bệnh nhân bị đau thần kinh hông to chiếm 11,4% bệnh nhân điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), bệnh đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [5].
Ở Anh, tỷ lệ thống kê bệnh nhân mắc đau thần kinh hông to là 3,1% ở nam và 1,3% ở nữ giới [6]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan năm 2016 cho thấy 44% người trưởng thành đã từng có ít nhất một lần đau thần kinh hông to hông trong đời [7]. Đau TKHT là bệnh lý mạn tính, tuy không gây tử vong cho người bệnh nhưng dai dẳng gây cho bệnh nhân cảm giác khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng lao động và sinh hoạt. Tuỳ theo từng nguyên nhân, YHHĐ có thể áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp như dùng thuốc chống viêm giảm đau, thuốc giãn cơ kết hợp với chiếu tia hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm, kéo giãn cột sống thắt lưng để điều trị… [4], [8], [9].
Tuy nhiên, bên cạnh những tác dụng tích cực thì những phương pháp này còn có những hạn chế nhất định như đau dạ dày, ảnh hưởng chức năng gan thận, …Vì vậy việc nghiên cứu điều trị đau thần kinh hông to ứng dụng các phương pháp điều trị bằng YHCT đang là xu thế rất được quan tâm do ít gây tác dụng phụ mà vẫn mang lại hiệu quả điều trị cao. Theo YHCT đau dây thần kinh hông to có bệnh danh là “tọa cốt phong” [10]. YHCT có nhiều phương pháp điều trị bệnh như: châm cứu, chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp bấm huyệt, tác động cột sống, thuốc thảo dược … [10], 2 [11], [12]. Đã có nhiều nghiên cứu trong việc phối hợp các phương pháp chữa bệnh của YHCT trong điều trị đau thần kinh hông to mang lại hiệu quả tốt hơn.
Vì vậy, việc tìm thêm một phương pháp kết hợp tối ưu mang lại hiệu quả cao cho người bệnh, nhưng lại thuận tiện, dễ thực hiện cho nhân viên y tế, đồng thời làm giảm bớt gánh nặng thời gian, kinh tế cho người bệnh và xã hội là điều thật sự cần thiết. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu về châm cứu có nhiều đột phá, nhiều phương pháp tân châm đã ra đời, một trong số đó là phương pháp Phù châm được phát minh bởi Tiến sĩ Phù Trung Hoa từ năm 1996. Phù châm là sự giao thoa giữa những hiểu biết mới của YHHĐ về châm cứu với lý luận sâu sắc của YHCT. Phương pháp này đã được ứng dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới như Trung Quốc, Anh và một số nước châu Âu [13], [14].
Phương pháp Phù châm có nhiều ưu điểm như: thao tác đơn giản, ít kim, không đau, an toàn và có hiệu quả nhanh chóng [15], [16], [17] Ở Việt Nam , hiện nay chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của phương pháp Phù châm trong điều trị đau thần kinh hông to. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng của phƣơng pháp Phù châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt điều trị đau thần kinh hông to do thoái hóa cột sống ” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng của phương pháp Phù châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt điều trị đau thần kinh hông to do thoái hóa cột sống thể can thận hư kèm phong hàn thấp. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau thần kinh hông to theo y học hiện đại 1. Giải phẫu, sinh lý thần kinh hông to Dây thần kinh hông to là dây hỗn hợp, xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng cùng, được tạo nên bởi hai rễ chính là rễ thắt lưng 5 (L5), rễ cùng 1 (S1) và các rễ phụ là rễ thắt lưng 4 (L4), cùng 2 (S2), cùng 3 (S3) [1], [18], [19]. Sau khi đi qua nhiều đốt sống tương quan tới lỗ tiếp hợp, các rễ hợp lại thành dây thần kinh hông to.
Dây thần kinh hông kheo ngoài chứa các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân và kết thúc ở ngón cái. Nó chi phối vận động các cơ ở cẳng chân trước ngoài, thực hiện các động tác duỗi ngón chân, đi trên gót chân và là dây cảm giác của vùng trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, mu bàn chân đến ngón 1-2-3. Dây thần kinh hông kheo trong chứa các sợi thuộc rễ S1, đi tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón út. Nó chi phối vận động các cơ cẳng chân sau, thực hiện các động tác gấp ngón chân, đi trên đầu ngón chân, là dây cảm giác của mặt sau cẳng chân, gan chân và ngón 4-5.
Đƣờng đi và chi phối của dây thần kinh hông to [20] 4 Dây TKHT chi phối các động tác như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng gót chân hay kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi, đứng, ngồi của hai chân [18], [20]. Định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị đau thần kinh hông to 1. Định nghĩa Đau thần kinh hông to được định nghĩa là một hội chứng thần kinh có đặc điểm chủ yếu là đau lan theo đường đi của dây thần kinh hông to và các nhánh của nó: Đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt sau đùi xuống cẳng chân, lan ra ngón cái hoặc ngón út (tùy theo rễ bị đau) [1], [2], [21]. Nguyên nhân - cơ chế gây đau dây thần kinh hông to.
* Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây đau TKHT, nhưng chủ yếu do tổn thương ở cột sống thắt lưng [3],[4]. - Đau TKHT do chèn ép rễ: Phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm, chiếm 60% đến 90% các trường hợp. Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép trực tiếp lên rễ thần kinh, gây kích thích cơ học và kèm theo rối loạn cảm giác vùng da mà rễ thần kinh đó chi phối. - Thoái hóa cột sống thắt lưng: tổn thương cơ bản là tình trạng lão hóa của mô sụn, gây tổn thương sụn khớp và đĩa đệm cột sống, thay đổi phần xương dưới sụn và mọc gai xương, gây cho bệnh nhân cảm giác đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng và không có biểu hiện viêm.
Có thể gặp thoái hóa ở thân đốt sống gây hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, hẹp đĩa đệm), trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hóa nặng, dây chằng lỏng lẻo) và hẹp ống sống; thoái hóa xương sụn đốt sống, thoái hóa đĩa đệm. - Các bất thường cột sống thắt lưng - cùng: * Cơ chế: Theo Hồ Hữu Lương và một số tác giả khác, đau thần kinh hông to - hông thường có 5 cơ chế sau [21] 5 - Do sự xung đột đĩa - rễ: do lồi đĩa đệm, hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hông. - Hẹp ống sống nguyên phát hoặc thứ phát do hậu quả của hư đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh kế cận liên quan. - Hẹp lỗ ghép do chiều cao khoang gian đốt bị giảm gây chèn ép rễ thần kinh chui qua lỗ ghép.
- Vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm bị xô đẩy, rách vỡ, gây nên phản ứng viêm ngoài màng cứng (vô khuẩn) cũng làm cho rễ thần kinh bị viêm dính. - Viêm màng nhện cục bộ khu vực thắt lưng cùng do hậu quả của quá trình thoái hoá đĩa đệm cũng gây viêm dính vô khuẩn tới rễ thần kinh. Triệu chứng đau thần kinh hông to. * Triệu chứng lâm sàng - Đau: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống.
Thường lúc đầu đau lưng, sau đau lan xuống mông, mặt sau đùi, cẳng chân, bàn và ngón chân (hướng lan tùy theo rễ nào bị kích thích). Đau như điện giật, đau tăng khi: đứng lâu, ngồi lâu, ho, hắt hơi, khi thay đổi thời tiết, giảm khi nằm yên. Có thể đau một hoặc hai bên (hay gặp đau một bên nhiều hơn). Kèm theo đau bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác tê bì, kiến bò vùng mặt sau đùi, cẳng chân [22], [23].
- Hội chứng cột sống: + Bệnh nhân trong tư thế chống đau, người lệch sang bên lành do phản ứng co cứng các cơ cạnh sống. + Cột sống mất đường cong sinh lý hoặc gù vẹo. + Điểm đau cột sống: ấn hoặc gõ lên các mỏm gai sau đốt sống của bệnh nhân phát hiện được điểm đau. Trường hợp tổn thương rễ thần kinh thường có điểm đau ở cột sống tương ứng.
6 + Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng: Quan sát bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng hoặc nghiêng, cơ bên bị co cứng sẽ nổi vồng lên, khi sờ nắn, ấn tay thấy khối cơ căng chắc. + Độ giãn cột sống thắt lưng (dấu hiệu Schober) giảm: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót sát nhau, hai bàn chân mở một góc 600, đánh dấu vị trí A ngang mức khớp cột sống thắt lưng cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B phía trên điểm A 10cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối và đo lại khoảng cách giữa hai điểm A và B. Chỉ số Schober = số đo lần 1/số đo lần 2.
Người bình thường khoảng cách giữa 2 điểm A - B tăng ít nhất 4cm (Schober khoảng từ 14/10 đến 15/10). Chỉ số Schober giảm nếu khoảng cách A - B tăng <4cm (<14/10) chứng tỏ có giảm vận động cột sống thắt lưng [2], [4]. + Tầm hoạt động của CSTL: Yêu cầu bệnh nhân cúi, ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái, xoay và quan sát thấy tầm hoạt động bị hạn chế. Dùng thước đo tầm vận động để đánh giá hạn chế vận động của CSTL.
Bình thường độ duỗi 30 độ, gấp 75 độ, nghiêng từng bên 30 độ, quay từng bên 25 độ. Đánh giá tầm vận động của CSTL ở 3 tư thế duỗi, gấp, nghiêng. - Hội chứng rễ thần kinh hông to: + Điểm đau cạnh sống: Ấn tại các điểm cách đường liên mỏm gai khoảng 2cm. Các rễ thần kinh bị tổn thương sẽ có cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng.