Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về lịch sử phát hiện bệnh sốt rét Khoảng 400 năm trước công nguyên ở Hy Lạp, Hyppocrate đã mô tả triệu chứng của bệnh SR và dùng hỗn hợp mật ong với nước để điều trị bệnh SR [27]. Năm 1880, Alphonse Laveran là một bác sỹ quân đội người Pháp làm việc tại Algerie đã mô tả căn nguyên gây bệnh SR, sau đó 4 loài Plasmodium gây bệnh ở người lần lượt được mô tả: p. Năm 1880, Laxeran và Patrick Manson đưa ra giả thuyết là bệnh SR được truyền qua muỗi.
Năm 1897 Ronal Ross, một bác sỹ quân đội người Anh sống ở Ấn Độ phát hiện ra ký sinh trùng SR (KSTSR) ở trong dạ dày muỗi. Đến năm 1898, ông mới xác định được muỗi Anopheles là trung gian truyền bệnh SR ở người. Năm 1934-1953 Rafale, Short, Covell, Shute tìm ra và mô tả thể tế bào của KSTSR ở người, động vật có vú và gà. Nãm 1980, Krotoski và Gramham đã tìm ra thể ngủ Hypnozoite của p.cynomolgi vả gợi ý thể ngủ của p.vivax trong việc gây tái phát xa.
Năm 1976-1983, Trager và Jensen ở Mỹ đã thành công trong việc cấy liên tục p.falciparum trong ổng nghiệm và sử dụng phương pháp sinh học phân tử với kỹ thuật ghép và nhân lên cấu trúc ADN của p.falciparum sản xuất kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên p. Năm 1987-1992 hoàn thành thử nghiệm một số vacxin phòng chổng SR ở người tình nguyện và bắt đầu thử nghiệm trên thực địa. Năm 1992-1994, bác sỹ Mannuel Patarroyo hoàn thành vacxin hoá tổng hợp đầu tiên là Spf66 [25], Ở Việt Nam, bệnh SR đã được nói đến trong các tác phẩm của Tuệ Tĩnh và của Hải Thượng Lân Ông. Các danh y đã để lại nhiều bài thuốc hay, trong đó đã dùng những cây như Thường sơn, Thanh hao.
Nguyễn Đại Năng, thế kỷ 15 đã châm cứu chữa bệnh sốt rét cơn. Trong thời kỳ Pháp thuộc, một số tác giả như Morin, Toumanoff, Mameff (Pháp), Hoàng Tích Tri. đã có một số công trình nghiên cứu về SR. Từ sau năm 1945, công tác phòng chống SR được đẩy mạnh.
Giáo sư Đặng Văn Ngữ và các cộng sự đã tham gia nghiên cứu và chỉ đạo công tác này [32] 1. Vài nét về bệnh SR và các biện pháp phòng chổng 1. Định nghĩa Bệnh SR là một bệnh lây, do KSTSR (Plasmodium) của người gây nên. Bệnh lây truyền theo đường máu, do muỗi Anopheles truyền.
Bệnh biểu hiện điển hình bằng những cơn SR với 3 triệu chứng cơ bản: Rét run, sốt, vã mồ hôi. Ớ người nếu không bị tái nhiễm, bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định. Bệnh gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không tuyệt đối, bệnh lưu hành từng địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể phát thành dịch. Bệnh SR là bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu, vaccin đang được nghiên cứu tích cục [32].
Quá trình lan truyền bệnh SR 1. Tác nhân gây bệnh SR KSTSR Plasmodium là mầm bệnh, thuộc họ Plasmodidae, lớp Protozoa. Trên ưái đất có gần 120 loài Plasmodium, trong đó chỉ có 4 loại KSTSR ở người là P.ovale; số còn lại sống ký sinh ở động vật có vú, ở các loài chim và bò sát, ếch nhái. Chu kỳ phát triển của Plasmodium gồm hai giai đoạn: Giai đoạn vô tính trong cơ thể người và giai đoạn hữu tính trong cơ thể muỗi Anopheles truyền bệnh [32].
Vector truyền bệnh SR Muỗi Anopheỉes thuộc họ Culicidae, họ phụ Anophelinae. Chu kỳ sinh sản gồm hai giai đoạn: Giai đoạn dưới nước (ưửng, bọ gậy, lăng quăng), giai đoạn trên cạn (muỗi trưởng thành), Sự sinh sản của muỗi Anopheles phụ thuộc vào sự có mặt của các điểm nước (vũng nước, ao hồ, ruộng nước, suổi, khe giêng.) tự nhiên hoặc do con người tạo ra. Trên thể giới, có khoảng 400 loài Anopheles nhưng chỉ có 60 loài có khả năng truyền bệnh SR. Ở Việt Nam, có trên 50 loài Anopheles trong đỏ có khoảng 10 loài có khả năng truyền bệnh và 3-4 loài truyền bệnh chủ yếu.
Ở mỗi sinh cảnh, địa cảnh, đều có số loài anopheles đặc trưng của mình (ven biển, đồng bằng, trung du, rừng núi). Vector truyền bệnh chính ở Việt Nam là An.dirus sổng trong rừng, An.minimus thích ở ven rừng và An.sundaicus ở vùng nước lợ miền duyên hải và châu thổ sông Mê Kông. Vectơ phụ là An.lesteri và An. Nhiệt độ thích hợp cho sự phát triển của muỗi là từ 20-30°C.
Đa số muỗi Anopheles đốt người vào ban đêm từ 22 giờ đến 4 giờ sáng, một số ít đốt người vào ban ngày [29], [31]. Vật chủ cảm thụ (nguời) Vật chủ cảm thụ là cộng đồng dân cư chưa có miễn dịch hoặc có miễn dịch. Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu thì sự phát triên tiêp theo của KSTSR tuỳ thuộc vào tình trạng cảm thụ hoặc miễn dịch của người đó [2], [29]. Ba yếu tố cơ bản trong quá trình lan truyền bệnh SR: Tác nhân gây bệnh (KSTSR), vector truyền bệnh (muỗi Anopheles) và vật chủ cảm thụ (người) phải được nối liền với nhau thì quá trình này mới diễn ra.
Muỗi Anopheles phải đốt người cỏ giao bào SR trong máu, muỗi phải sổng đủ lâu để những giao bào đó phát triển thành thoa trùng, và cuối cùng phải đốt người chưa có miễn dịch hoặc có miễn dịch thì mới có lan truyền bệnh SR [31]. Các biện pháp phòng chống sốt rét cơ bản đang áp dụng ở Việt Nam 1. Đối với tác nhân gây bệnh Phương tiện và phương pháp chẩn đoán SR: Hiện tại có rất nhiều kỹ thuật khác nhau để phát hiện KSTSR, nhưng kỹ thuật xét nghiệm máu ngoại vi với kính hiển vi quang học vẫn là kỹ thuật thường qui trong thực hành và có giá trị nhất để xác định các chủng loại KSTSR [15]. Sự hiện diện của KSTSR được coi là tiêu chuẩn vàng để quyết định chẩn đoán [2], [15].
Phương pháp điều trị: Trong điều trị SR phải đạt được yêu cầu điều trị sớm, đúng, toàn diện, an toàn và theo dõi hiện tượng kháng của KSTSR với thuốc [6], [7], [31]. Từ năm 1992 ở Việt Nam, chính phủ đã cấp kinh phí cho các hoạt động giám sát nguồn bệnh và cấp thuốc điều trị miễn phí cho mọi người dân [47], Từ năm 1992, Artemisinin và dẫn xuất được đưa vào sử dụng trong chương trình PCSR ở Việt Nam và đến nay thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các vùng có SR kháng thuốc [3]. Viên CV8 đã được sử dụng rộng rãi với tác dụng diệt ký sinh trùng, cắt sốt nhanh (dưới 3 ngày), tỷ lệ khỏi bệnh cao (95-99%), tỷ lệ tái phát thấp (1-5%), an toàn, được cộng đồng chấp nhận, thuốc có hiệu lực cao đối với cả 2 loại ký sinh trùng p. Hiện nay viên CV8 không còn được sử dụng mà thay thế bàng một loại thuốc phối hợp khác (có thành phan Artemisinine) đó là Artekin hoặc Arterakin ít độc hơn vì không có chứa Primaquin.
Ngoài ra Mefloquin cũng được sử dụng đặc biệt tại các vùng KSTSR kháng thuốc. Đối vói vector truyền bệnh Loại trừ hoặc làm giảm chỗ muỗi đẻ và diệt bọ gậy bằng các biện pháp môi trường như khơi thông cống rành, lấp các ổ đọng nước quanh nhà, loại trừ các vật chứa nước., các biện pháp hoá học, các biện pháp sinh học [20], [65]. Diệt muỗi trưởng thành: Hiện nay, chương trình PCSR sử dụng hoá chất nhóm Pyrethroid tổng hợp dùng cho phun tồn lưu và tẩm màn như Icon 10WP, Icon 2,5CS, Fendona lose và đã thu được kết quả rất tốt trong PCSR. Các loại hoá chất dùng để diệt muỗi thường an toàn cho người và gia súc, được cộng đồng chấp nhận [31].
Đối với vật chủ cảm thụ Truyền thông giáo dục sức khoẻ về PCSR là rất quan trọng đem đến cho mồi cá nhân và cộng đồng các thông tin đầy đù về bệnh, tác hại của nó và các biện pháp sẵn có để người dân biết và chủ động tham gia vào các hoạt động phòng chổng [11], [16], [43], Biện pháp bảo vệ cá nhân và gia đình phòng chống muỗi đốt: như ngủ màn tẩm hoá chất, nhang xua muồi. Dự phòng bằng thuốc: Không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi, chỉ dùng thuốc SR dự phòng cho các đối tượng thích hợp đi vào các vùng có SR lưu hành như những người đi du lịch sinh thái, xây dựng các công trình thuỷ điện, thủy lợi, đi khai thác khoáng sản, nông lâm thổ sản, những người đi làm nương rẫy xa nhà,. [31], [57], [58], Nâng cao sức đề kháng: nâng cao mức sổng, cải thiện bữa ăn, nhà cửa, môi trường lao động, lao động và nghỉ ngơi hợp lý. làm nâng cao sức chống đỡ của cơ thể đối với bệnh tật [31].
Chương trình Phòng chống sốt rét trên thế giói Năm 1956, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) phát động chiến dịch “Thanh toán sốt rét” trên quy mô toàn cầu. Tuy nhiên đến năm 1969, TCYTTG buộc phải nhìn nhận là không thể thanh toán SR trên phạm vi toàn cầu mặc dù chiến dịch đã đem lại lợi ích to lớn, cứu sống hàng triệu người, đặc biệt tại Á Châu và Nam Mỹ [8], [27]. Chiến lược “Phòng chống sốt rét” được thay thể sau đó dựa trên các nguyên tắc của Chăm sóc sức khoẻ ban đầu (Tuyên bố Ama Ata và Hội nghị các Bộ trưởng Amsterdam, 1992) [8]. Sáng kiến “Đẩy lùi sốt rét” do Tổng giám đổc TCYTTG phát động năm 1998, một đáp ứng cảnh ngộ Châu Phi và một sổ nơi ở Châu Á, đó là SR vẫn trầm trọng gây nên cái chết của hơn 1 triệu người mỗi năm.
Đây không phải là một chiến lược kỹ thuật mới, mà là một sự hợp tác, chung sức của các quốc gia với mục tiêu: Giảm chết SR ít nhất 50% đến năm 2010 so với năm 1998; Ưu tiên giảm gánh nặng bệnh tật do SR ở nơi có SR trầm trọng ít nhất 50% đến năm 2010 so với năm 1998 và làm chậm tốc độ đa kháng thuốc SR [7], [8], [10]. Tình hình SR và chiến lược PCSR hiện nay ở Việt Nam Từ năm 1991 Việt Nam chuyển hẳn sang chiến lược PCSR theo khuyển cáo của TCYTTG, đã đề ra mục tiêu và biện pháp cụ thể, thích hợp cho từng thời kỳ, từng địa phương, từng khu vực, tập trung PCSR ở các vùng trọng điểm và các đối tượng có nguy cơ cao [31], [47], Mục tiêu chung của chương trình quốc gia PCSR (nay là dự án quốc gia PCSR) là: Tiếp tục đẩy lùi bệnh SR ở các khu vực SR lưu hành, vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới. Chủ động phòng chống dịch và dập tắt dịch kịp thời nếu xảy ra. Phát triển và củng cố các yếu tố bền vững bảo vệ thành quả PCSR, ngăn chặn bệnh SR quay trở lại [13], [47].