Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong hệ thống y tế, thuốc là công cụ điều trị thiết yếu nhưng cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ xảy ra sai sót nếu quy trình quản lý và sử dụng không được kiểm soát chặt chẽ. Theo báo cáo của Viện Y học Hoa Kỳ (IOM), sai sót thuốc (Medication Errors - ME) gây ra khoảng 7.000 ca tử vong mỗi năm, trong khi phản ứng có hại của thuốc (ADR) liên quan đến hơn 100.000 ca tử vong hàng năm tại Hoa Kỳ, gây thiệt hại ước tính từ 76,6 đến 136 tỷ USD cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Hoạt động cấp phát thuốc nội trú tại bệnh viện là một mắt xích trọng yếu trong chu trình sử dụng thuốc. Phương thức cấp phát thủ công truyền thống bộc lộ nhiều hạn chế như tốn thời gian chờ đợi, tạo áp lực công việc lớn cho nhân viên y tế và tiềm ẩn nguy cơ nhầm lẫn thuốc (đặc biệt là nhóm thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau - LASA).

Nhằm giảm thiểu sai sót và tối ưu hóa nguồn lực, nhiều giải pháp tự động hóa và bán tự động đã được ứng dụng trên thế giới. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các mô hình này còn tương đối mới mẻ. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện hạng đặc biệt với quy mô 1.000 giường bệnh nội trú, 54 khoa lâm sàng lĩnh thuốc, trung bình mỗi tháng trong năm 2021 xử lý 5.585 phiếu lĩnh thuốc với 55.864 khoản thuốc. Từ năm 2019, bệnh viện đã đưa vào vận hành hệ thống băng chuyền vận chuyển thuốc tự động từ Khoa Dược đến các khoa lâm sàng tại cụm 3 tòa nhà trung tâm. Để đánh giá hiệu quả thực tế và cung cấp cơ sở khoa học cho việc hoàn thiện quy trình, đề tài “Đánh giá việc triển khai hoạt động cấp phát thuốc nội trú bằng băng chuyền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” đã được thực hiện.

Đề tài giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. So sánh hoạt động cấp phát thuốc nội trú bằng băng chuyền với hoạt động cấp phát thuốc thủ công về ưu điểm, nhược điểm và các biện pháp khắc phục nhược điểm đã triển khai.
  2. Đánh giá của điều dưỡng về hệ thống vận chuyển thuốc bằng băng chuyền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Cán bộ Khoa Dược trực tiếp làm nhiệm vụ cấp phát thuốc nội trú và điều dưỡng tại các khoa lâm sàng làm nhiệm vụ lĩnh thuốc từ Khoa Dược.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Cán bộ Khoa Dược và điều dưỡng đang trực tiếp thực hiện cấp phát, lĩnh thuốc bằng băng chuyền, đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời điều dưỡng phải có kinh nghiệm thực tế với cả hai hình thức cấp phát thủ công và băng chuyền.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Điều dưỡng công tác tại các khoa lâm sàng mới thành lập hoặc mới tách khoa trong vòng 1 năm.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2021 đến tháng 4 năm 2022.
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên các khung lý thuyết, quy chuẩn chuyên môn và cơ sở pháp lý sau:

  • Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện: Khung liên hoàn gồm các khâu: Chẩn đoán theo dõi $\rightarrow$ Kê đơn $\rightarrow$ Cấp phát thuốc $\rightarrow$ Tuân thủ điều trị.
  • Quy trình thao tác chuẩn (SOP) cấp phát thuốc nội trú: Dựa trên tài liệu môn “Quản lý cung ứng thuốc” (năm học 2020-2021) của Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược - Trường Đại học Dược Hà Nội, gồm 6 bước: (1) Tổng hợp thuốc; (2) Xác nhận phiếu lĩnh thuốc; (3) In phiếu lĩnh thuốc và trình duyệt; (4) Xét duyệt phiếu lĩnh thuốc; (5) Cấp phát thuốc; (6) Giao nhận thuốc.
  • Văn bản pháp lý và nguyên tắc bảo quản: Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Khoa Dược bệnh viện; các nguyên tắc quản lý xuất nhập thuốc theo FEFO (hết hạn trước, xuất trước) và FIFO (nhập trước, xuất trước).
  • Mô hình công nghệ tự động hóa dược bệnh viện: Khái niệm và nghiên cứu quốc tế về hệ thống phân phối thuốc tự động (ADS), tủ phân phối thuốc tự động (ADCs), hệ thống ống chuyển thuốc bằng khí nén (PTS).

Khóa luận sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định tính và định lượng:

  • Nghiên cứu định tính: Áp dụng phương pháp chọn mẫu đa dạng theo vị trí (nhân viên, quản lý) và đối tượng (dược sĩ, điều dưỡng khoa nội, điều dưỡng khoa ngoại) cho đến khi bão hòa thông tin. Cỡ mẫu thực tế gồm 4 cán bộ Khoa Dược và 4 điều dưỡng. Thu thập số liệu qua phỏng vấn sâu bán cấu trúc bằng điện thoại (thời lượng 20–40 phút/cuộc, có ghi âm và cam kết bảo mật do bối cảnh dịch bệnh Covid-19). Dữ liệu được gỡ băng và phân tích nội dung (content analysis) theo các chủ đề: ưu điểm, nhược điểm, giải pháp khắc phục.
  • Nghiên cứu định lượng: Khảo sát toàn bộ điều dưỡng đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bằng bộ câu hỏi cấu trúc tự điền. Cỡ mẫu khảo sát thực tế đạt $n = 49$ điều dưỡng. Bộ câu hỏi thu thập 30 biến số nghiên cứu, bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, các chỉ số định lượng về thời gian, nhân lực, tỷ lệ đổ vỡ và thang đo Likert 5 mức độ đánh giá mức độ đồng thuận, thang điểm 10 đánh giá mức độ hài lòng.
  • Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu sau khi làm sạch trên Microsoft Excel được xử lý và phân tích bằng phần mềm R. Các biến liên tục có phân bố chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (Mean $\pm$ SD), các biến phân loại được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1. Hoạt động cấp phát thuốc

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về chu trình quản lý cung ứng và cấp phát thuốc nội trú trong bệnh viện theo các quy định chuyên môn hiện hành. Tác giả tổng hợp tổng quan y văn thế giới về các yếu tố gây sai sót trong cấp phát thuốc (lỗi đơn thuốc, vấn đề nhãn mác/bao bì LASA, quá tải công việc, thiếu thông tin) và lợi ích của các giải pháp tự động hóa như ADS, ADCs, robot cấp phát trong việc giảm thiểu sai sót y khoa, tiết kiệm thời gian và tối ưu hóa chi phí. Tại Việt Nam, hoạt động cấp phát thuốc bán tự động bằng băng chuyền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và hệ thống ống khí nén (PTS) tại Bệnh viện Nhân dân 115 là các mô hình ứng dụng công nghệ điển hình.

Về thực trạng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khoa Dược được tổ chức thành 4 bộ phận: Hành chính, Cấp phát, Pha chế, và Phòng Đảm bảo chất lượng thuốc. Hoạt động cấp phát thuốc nội trú được bố trí tại khu vực kho khép kín. Bệnh viện đã ban hành quy định khung giờ duyệt và cấp thuốc theo 5 ca trong ngày cho 54 khoa lâm sàng (từ 7h30–8h30 đến 13h30–15h00) nhằm tránh ùn tắc. Quy trình cấp phát bằng băng chuyền được chuẩn hóa thành 2 bước chính:

  • Duyệt đơn: Tiếp nhận đơn trên hệ thống bệnh án điện tử, duyệt đơn, in và ký duyệt phiếu (do bộ phận duyệt gồm 3 người: 2 dược sĩ đại học, 1 dược sĩ trung học thực hiện).
  • Cấp phát: Bộ phận cấp phát tiếp nhận đơn, chuẩn bị thuốc ra khay, kiểm tra lần 1 theo từng thuốc trong khay, kiểm tra lần 2 và xếp vào thùng đựng thuốc, sau đó nhân viên nhập mã khoa phòng để chuyển thùng thuốc vào hệ thống băng chuyền tự động (bộ phận cấp phát gồm 9 người: 8 nhân sự phụ trách hệ thống băng chuyền và 1 dược sĩ trung học phụ trách cấp phát thủ công trực tiếp).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài. Tác giả thiết lập bảng danh mục gồm 30 biến số nghiên cứu với định nghĩa và phân loại cụ thể (năm sinh, trình độ, kinh nghiệm làm việc, thời gian chờ duyệt thuốc, thời gian đợi lĩnh thuốc, thời gian đẩy thuốc, số lần đổ vỡ, các biến số đo lường mức độ đồng thuận về quy trình vận hành và điểm hài lòng). Chương này cũng trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu định tính ($n=8$) và định lượng ($n=49$), quy cách phỏng vấn sâu bán cấu trúc, quy trình phát phiếu khảo sát tự điền, các bước làm sạch dữ liệu và phương pháp phân tích thống kê mô tả trên phần mềm R, đồng thời cam kết các nguyên tắc về y đức và bảo mật thông tin đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Chương 3 trình bày các phát hiện từ nghiên cứu định tính và định lượng:

1. Ưu điểm, nhược điểm và giải pháp triển khai đối với hệ thống băng chuyền:

  • Ưu điểm: Tiết kiệm thời gian di chuyển và chờ đợi của điều dưỡng; giảm nhân lực vận chuyển thuốc từ khoa phòng; hạn chế nguy cơ rơi vỡ thuốc trên đường vận chuyển; giảm áp lực tâm lý cho dược sĩ cấp phát do không bị điều dưỡng trực tiếp thúc giục; thao tác vận hành giao diện hệ thống đơn giản; bảo đảm tốt hơn điều kiện bảo quản đối với thuốc bảo quản mát ($2^\circ\text{C} - 8^\circ\text{C}$) nhờ quy trình cải tiến (chỉ lấy thuốc mát ở khâu kiểm tra thứ 2, đóng gói riêng kèm giấy màu nhận diện).
  • Nhược điểm và giải pháp khắc phục:
    • Một số thuốc vẫn phải cấp phát trực tiếp (thủ công): Do quá tải trọng tải băng chuyền (dịch truyền) hoặc quy định pháp lý/đặc tính kỹ thuật (thuốc gây nghiện, hướng thần, thuốc chống rung lắc, thuốc đắt tiền). Giải pháp: Bố trí 1 dược sĩ phụ trách cấp trực tiếp; cho phép phòng mổ ứng trước dịch truyền sử dụng trong 1 tuần.
    • Không có giao nhận đối chiếu trực tiếp giữa dược sĩ và điều dưỡng: Giải pháp: Lắp đặt 2 camera giám sát cận cảnh vị trí soạn thuốc của Khoa Dược để kiểm tra lại khi có thắc mắc; ban hành quy định điều dưỡng phải đối chiếu, kiểm kê ngay khi nhận thùng thuốc tại khoa lâm sàng.
    • Nguy cơ thuốc bị chuyển nhầm khoa phòng (do ấn nhầm mã hoặc lỗi hệ thống): Giải pháp: Giám sát toàn tuyến qua hệ thống camera hành trình băng chuyền; dùng bút dạ ghi rõ tên khoa và khung giờ chuyển lên nắp thùng thuốc (thay cho việc dán nhãn giấy dễ bong tróc).
    • Khung giờ cấp thuốc cố định khó đáp ứng y lệnh đột xuất/cấp cứu: Giải pháp: Khoa Dược duy trì trực 24/24h, tiếp nhận các phiếu lĩnh phát sinh và chuẩn bị thuốc cấp cứu riêng trong vòng khoảng 30 phút.

2. Đánh giá định lượng của điều dưỡng ($n=49$):

  • Đặc điểm đối tượng: 87,8% là nữ; độ tuổi trung bình $34,98 \pm 6,47$; số năm kinh nghiệm điều dưỡng trung bình $9,74 \pm 5,37$ năm; số tháng kinh nghiệm với hệ thống băng chuyền trung bình $15,62 \pm 13,08$ tháng; 54,2% có trình độ đại học và 45,8% có trình độ trung cấp/cao đẳng.
Chỉ số theo dõi (Mean $\pm$ SD) Cấp phát thủ công Cấp phát bằng băng chuyền Giá trị $p$
Thời gian chờ duyệt thuốc (phút) $33,02 \pm 13,79$ $7,31 \pm 3,27$ $< 0,01$
Thời gian đợi lĩnh thuốc tại Khoa Dược (phút) $58,88 \pm 19,10$ $18,46 \pm 35,84$ $< 0,01$
Thời gian vận chuyển thuốc về khoa lâm sàng (phút) $32,40 \pm 19,06$ $16,17 \pm 15,88$ $< 0,01$
Tổng thời gian từ khi duyệt đến khi nhận thuốc (phút) $120,57 \pm 39,99$ $68,06 \pm 35,39$ $< 0,01$
Nhân lực vận chuyển thuốc (người) $1,07 \pm 0,29$ $1,00 \pm 0,00$ $0,08$
Số lần thuốc đổ vỡ trung bình/năm $0,12 \pm 0,47$ $0,03 \pm 0,23$ $0,31$
  • Mức độ đồng thuận (Thang Likert 1-5): Điều dưỡng đánh giá cao nhất ở nhận định "Phối hợp vận chuyển băng chuyền và thủ công tạo thuận lợi" ($4,14 \pm 0,41$) và "Thao tác với hệ thống băng chuyền đơn giản" ($4,14 \pm 0,35$). Các chỉ tiêu về tiết kiệm nhân lực ($4,08$), giảm đổ vỡ ($4,06$) và tiết kiệm thời gian ($4,04$) đều đạt điểm trung bình $>4,0$. Nhận định có điểm thấp nhất là "Sự cố liên quan đến hệ thống băng chuyền ảnh hưởng công việc" ($3,59 \pm 0,81$).
  • Mức độ hài lòng chung: Điểm hài lòng trung bình đạt $8,73 \pm 0,57$ trên thang điểm 10. 100% điều dưỡng đánh giá mức điểm hài lòng ($\ge 6$ điểm), trong đó tỷ lệ chấm điểm 9 chiếm cao nhất với 77,1% ($n=37$), điểm 8 chiếm 20,8% và điểm 7 chiếm 2,1%.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Nghiên cứu chứng minh quy trình cấp phát thuốc nội trú bằng băng chuyền giúp rút ngắn đáng kể các mốc thời gian vận hành so với phương thức thủ công: thời gian chờ duyệt thuốc giảm từ 33,02 phút xuống 7,31 phút; thời gian đợi lĩnh thuốc giảm từ 58,88 phút xuống 18,46 phút; thời gian vận chuyển giảm từ 32,40 phút xuống 16,17 phút; và tổng thời gian chu trình giảm gần một nửa (từ 120,57 phút xuống 68,06 phút, $p < 0,01$).
  • Xác định được 6 ưu điểm nổi bật và 4 nhóm nhược điểm/thách thức phát sinh khi vận hành hệ thống bán tự động cùng các giải pháp thích ứng nội bộ của bệnh viện.
  • Ghi nhận mức độ đồng thuận và mức độ hài lòng rất cao từ phía điều dưỡng lâm sàng ($8,73/10$ điểm).

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

  • Đối với Bệnh viện Trung ương Quân đội 108:
    • Đầu tư trang bị thêm thùng giữ nhiệt hoặc thiết bị làm lạnh chuyên dụng kích thước phù hợp để đặt trên băng chuyền nhằm đảm bảo nghiêm ngặt điều kiện bảo quản thuốc mát ($2^\circ\text{C} - 8^\circ\text{C}$).
    • Mở rộng phạm vi vận chuyển bằng băng chuyền cho cả đối tượng người bệnh điều trị dịch vụ/tự nguyện (hiện mới chỉ áp dụng cho người bệnh có bảo hiểm y tế).
  • Đối với Khoa Dược:
    • Tăng cường kiểm soát và yêu cầu các khoa lâm sàng tuân thủ nghiêm ngặt khung giờ gửi và duyệt phiếu lĩnh thuốc để hạn chế tình trạng dồn ứ đơn thuốc.
    • Chuẩn hóa và ban hành công khai quy trình thao tác chuẩn (SOP) về xử trí sự cố sai lệch số lượng thuốc và xử lý khi thuốc bị vận chuyển nhầm khoa phòng.

Đóng góp của đề tài

Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện đánh giá toàn diện hoạt động cấp phát thuốc nội trú bằng hệ thống băng chuyền tự động. Kết quả nghiên cứu bổ sung dữ liệu thực chứng quan trọng về logistics dược bệnh viện trong nước, cung cấp tài liệu tham khảo thực tế cho các cơ sở y tế đang có định hướng đầu tư tự động hóa quy trình phân phối thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Phương pháp thu thập dữ liệu định lượng sử dụng bộ câu hỏi tự điền, kết quả khảo sát phụ thuộc vào mức độ hiểu câu hỏi của người tham gia.
    • Nghiên cứu được thực hiện trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp, phỏng vấn định tính phải thực hiện qua điện thoại thay vì phỏng vấn trực tiếp.
    • Nghiên cứu chưa đi sâu vào phân tích tài chính toàn diện (chưa tính toán chi phí đầu tư ban đầu, chi phí bảo trì và thời gian hoàn vốn đầu tư - ROI).
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Khảo sát sâu hơn về nhu cầu và đề xuất cải tiến từ cả hai nhóm đối tượng: dược sĩ cấp phát và điều dưỡng lâm sàng.
    • Thiết kế nghiên cứu đánh giá chất lượng trước và sau khi triển khai các quy trình xử lý sự cố chuẩn hóa mới.
    • Thực hiện nghiên cứu kinh tế y tế/kinh tế dược để phân tích chi phí - hiệu quả và thời gian hoàn vốn của việc lắp đặt hệ thống băng chuyền tại các bệnh viện quy mô lớn.

Giá trị tham khảo

Tài liệu này có giá trị ứng dụng và tham khảo thiết thực cho:

  • Sinh viên, học viên ngành Dược và Quản lý Y tế: Cung cấp mô hình phương pháp luận kết hợp định tính và định lượng mẫu mực trong nghiên cứu đánh giá can thiệp logistics y tế; tham khảo bộ 30 biến số khảo sát chuyên ngành Dược bệnh viện.
  • Dược sĩ và cán bộ quản lý Khoa Dược bệnh viện: Cung cấp kinh nghiệm thực tiễn về cách thức phân luồng cấp phát thuốc (kết hợp bán tự động và thủ công), kinh nghiệm quản lý thuốc nhạy cảm nhiệt độ ($2^\circ\text{C} - 8^\circ\text{C}$) trên đường truyền và giải pháp kiểm soát sai sót qua camera giám sát.
  • Ban Giám đốc và các nhà hoạch định chính sách bệnh viện: Cung cấp số liệu minh chứng thực tế về khả năng tiết kiệm thời gian, giảm tải áp lực nhân sự điều dưỡng để cân nhắc đầu tư công nghệ tự động hóa trong các đề án xây dựng, nâng cấp cơ sở hạ tầng bệnh viện hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

1. Những nhóm thuốc nào tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 không vận chuyển qua băng chuyền mà bắt buộc phải cấp phát thủ công trực tiếp?
Trả lời: Dịch truyền khối lượng lớn (nhằm tránh gây quá tải trọng tải hệ thống), thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần (theo quy định quản lý chuyên môn nghiêm ngặt), thuốc chống rung lắc và các thuốc có giá trị cao/đắt tiền.

2. Tổng thời gian từ khi duyệt đơn đến khi nhận thuốc tại khoa lâm sàng thay đổi như thế nào sau khi áp dụng băng chuyền?
Trả lời: Tổng thời gian trung bình giảm từ $120,57 \pm 39,99$ phút (ở quy trình cấp phát thủ công) xuống còn $68,06 \pm 35,39$ phút (ở quy trình băng chuyền), mức giảm có ý nghĩa thống kê với $p < 0,01$.

3. Khoa Dược xử lý vấn đề thiếu đối chiếu trực tiếp giữa dược sĩ và điều dưỡng bằng biện pháp nào?
Trả lời: Khoa Dược bố trí 2 camera giám sát chiếu trực tiếp vào khu vực soạn thuốc để có thể đếm rõ số lượng từng ống/lọ thuốc khi cần truy xuất đối chiếu, đồng thời quy định điều dưỡng phải kiểm kê thuốc ngay khi nhận được thùng thuốc tại khoa lâm sàng.

4. Vì sao vẫn có tỷ lệ nhỏ điều dưỡng chưa đồng ý rằng hệ thống băng chuyền giúp tiết kiệm thời gian chờ đợi tại Khoa Dược?
Trả lời: Do tại thời điểm nghiên cứu, hệ thống băng chuyền mới chỉ áp dụng cho người bệnh có bảo hiểm y tế; đối với thuốc của người bệnh điều trị tự nguyện/dịch vụ, điều dưỡng vẫn phải xuống chờ lĩnh thuốc thủ công trực tiếp tại Khoa Dược.

5. Điểm đánh giá mức độ hài lòng chung của điều dưỡng đối với hệ thống băng chuyền đạt mức bao nhiêu?
Trả lời: Điểm hài lòng trung bình đạt $8,73 \pm 0,57$ điểm trên thang điểm 10. Trong đó, 100% điều dưỡng tham gia khảo sát cho điểm hài lòng ($\ge 6$ điểm) và có tới 77,1% điều dưỡng đánh giá mức điểm 9.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của dược sĩ Nguyễn Lê Diệu Linh đã phản ánh toàn diện thực trạng triển khai mô hình cấp phát thuốc nội trú bán tự động bằng băng chuyền tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu khẳng định hệ thống băng chuyền mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc rút ngắn thời gian xử lý và vận chuyển thuốc, giảm tải áp lực cho nhân viên y tế và đạt mức độ hài lòng cao từ điều dưỡng lâm sàng ($8,73/10$ điểm). Đồng thời, tác giả đã chỉ rõ các nhược điểm phát sinh về mặt kỹ thuật, quản lý và đề xuất những giải pháp thực tế nhằm hoàn thiện quy trình cung ứng thuốc an toàn, hiệu quả trong môi trường bệnh viện hạng đặc biệt.