Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể" do nghiên cứu sinh Phạm Thị Lệ Xuân thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Nguyễn Vinh, được bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018. Công trình thuộc chuyên ngành Gây mê Hồi sức, mã số đào tạo: 9720102.

Tên luận án:       Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể
Tác giả:           Phạm Thị Lệ Xuân
Người hướng dẫn:   PGS. Phạm Nguyễn Vinh
Cơ sở đào tạo:     Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành:      Gây mê Hồi sức
Mã số ngành:       9720102
Năm bảo vệ:        2018

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Phẫu thuật tim mở với sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo (tuần hoàn ngoài cơ thể - THNCT) là phương pháp điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải. Tuy nhiên, việc máu tiếp xúc với các bề mặt không sinh lý của hệ thống ống dẫn, hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu trong quá trình ngưng tim, cùng việc bơm máu không tạo mạch đập sinh lý gây ra phản ứng viêm toàn thân (SIRS) và tổn thương nhiều cơ quan sau mổ. Hậu quả dẫn tới suy giảm chức năng hô hấp, kéo dài thời gian thở máy, rối loạn huyết động, suy thận cấp, rối loạn đông máu và tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu. Theo nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1.157 bệnh nhân mổ tim từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ tử vong là 8% nhưng tỷ lệ biến chứng lên tới 50%, phần lớn bắt nguồn từ phản ứng viêm do tuần hoàn ngoài cơ thể gây ra.

Kỹ thuật siêu lọc (ultrafiltration) đã được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em nhằm giảm thiểu tình trạng pha loãng máu, đào thải dịch thừa và loại bỏ các chất trung gian tiền viêm. Tuy nhiên, trên đối tượng bệnh nhân người lớn, hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật này vẫn còn nhiều tranh luận trên y văn thế giới và chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào được công bố tại Việt Nam. Do đó, luận án được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi khoa học: Siêu lọc có mang lại hiệu quả thực sự trong việc làm giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim hay không.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định mục tiêu tổng quát là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn thông qua 3 mục tiêu cụ thể:

  1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, và thời gian nằm viện giữa nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng.
  2. So sánh thể tích truyền máu cùng các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ giữa 2 nhóm nghiên cứu.
  3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ CRP trong máu tại các thời điểm trong và sau mổ giữa 2 nhóm nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn được chỉ định phẫu thuật tim hở có sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại trung tâm phẫu thuật tim mạch thuộc Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ vào năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển phẫu thuật tim mở và tuần hoàn ngoài cơ thể

Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khởi nguồn từ ý tưởng năm 1813 của Le Gallois về một hệ thống nhân tạo tưới máu thay thế tim. Đến năm 1885, Von Frey và Grubber thiết lập hệ thống máy tim phổi nhân tạo đầu tiên. Năm 1934, De Bakey thiết kế máy bơm con lăn. Năm 1953, John Gibbon thực hiện thành công ca mổ tim mở đóng lỗ thông liên nhĩ đầu tiên trên người có sử dụng máy tim phổi nhân tạo. Cùng với sự phát triển của các bộ phận trao đổi oxy (từ kiểu màng của Gibbon, kiểu đĩa của Bjork đến kiểu sủi bọt của De Wall và sau này là màng sợi rỗng) và chất chống đông heparin (được trung hòa bằng protamine sulfate), kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể đã trở thành nền tảng của phẫu thuật tim mở.

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương cơ quan do tuần hoàn ngoài cơ thể

Theo tổng quan của Snell và Parizkova (2009) cùng sơ đồ đáp ứng viêm của Guerrero Bennett Eliott và Richard Whitlock (2017), tuần hoàn ngoài cơ thể gây tổn thương đa cơ quan qua các cơ chế phối hợp:

  1. Pha loãng máu và giảm độ nhớt: Do thể tích dịch mồi (1.000 - 2.000 mL dịch tinh thể và keo), làm giảm dung tích hồng cầu và giảm phân phối oxy vi tuần hoàn.
  2. Kích hoạt phản ứng viêm hệ thống (SIRS): Sự tiếp xúc giữa máu và bề mặt ống dẫn nhân tạo kích hoạt hệ thống bổ thể (C3a, C5a), dòng thác đông máu, tiêu sợi huyết, hệ kallikrein-bradykinin, hoạt hóa bạch cầu giải phóng enzyme hủy protein và các gốc oxy tự do, tăng nồng độ cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10).
  3. Tổn thương thiếu máu - tái tưới máu: Trong giai đoạn kẹp và mở kẹp động mạch chủ, tình trạng ứ đọng canxi nội bào, mở lỗ bán thấm màng trong ty thể gây cạn kiệt ATP và chết tế bào cơ quan.
  4. Sự dịch chuyển nội độc tố (Endotoxin/LPS): Giảm lưu lượng tuần hoàn tạng (ruột) dẫn đến tổn thương hàng rào niêm mạc ống tiêu hóa, tạo điều kiện cho Lipopolysaccharide (LPS) từ vi khuẩn Gram âm xâm nhập dòng máu, tạo phức hợp LPS-LBP gắn kết đại thực bào và khuếch đại giải phóng TNF.
  5. Dòng chảy không có mạch đập sinh lý: Làm co mạch tạng do tăng tiết vasopressin, angiotensin II, thromboxane A2 và các thuốc vận mạch dùng chu phẫu.
Hệ cơ quan Cơ chế tổn thương chính Biểu hiện lâm sàng và biến chứng
Phổi Phản ứng viêm tăng tính thấm phế nang - mao mạch, xẹp phổi, giảm surfactant, phù phổi, tổn thương thần kinh hoành Giảm trao đổi oxy ($PaO_2$), giảm độ đàn hồi phổi, kéo dài thời gian thở máy, tỷ lệ biến chứng ARDS khoảng 2% với tử vong trên 50%
Tim Thiếu máu cơ tim toàn bộ trong kẹp ĐMC, tổn thương tái tưới máu, giảm thụ thể giao cảm $\beta$ Phù nề cơ tim, đờ cơ tim, suy giảm co bóp thất, hội chứng cung lượng tim thấp, phụ thuộc thuốc tăng co bóp cơ tim
Thận Giảm tưới máu vỏ thận, pha loãng máu quá mức ($Hematocrit < 20%$), vi thuyên tắc, lắng đọng phức hợp viêm Suy thận cấp sau mổ, khoảng 2% bệnh nhân cần lọc máu nhân tạo
Thần kinh Vi thuyên tắc khí/mỡ/huyết khối, tưới máu não không đủ, phù não, biến đổi đường huyết Rối loạn tri giác, lú lẫn thoáng qua (25 - 80%), tai biến mạch máu não/đột quỵ (1 - 5%)
Đông máu Tiêu thụ yếu tố đông máu, mất chức năng tiểu cầu, biến đổi protein huyết tương Chảy máu sau mổ, tăng nhu cầu truyền khối hồng cầu và huyết tương đông lạnh, nguy cơ đông máu nội mạch rải rác
Tiêu hóa Giảm 19% lưu lượng máu gan, thiếu máu niêm mạc dạ dày - ruột, tăng tính thấm nội độc tố Xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp, tăng men gan, tăng bilirubin (khoảng 20%), biến chứng tiêu hóa chiếm 2 - 4% với tử vong tới 30%

Các phương pháp hạn chế đáp ứng viêm đã được nghiên cứu

  • Cải tiến vật liệu và kỹ thuật THNCT: Tráng heparin bộ dây và phổi nhân tạo (phân tích gộp của Mangoush và cs trên 41 RCT với 3.434 bệnh nhân cho thấy giảm máu truyền, giảm thở máy, giảm ngày nằm viện; tuy nhiên nghiên cứu của Steinberg và cs cùng De Vroege và cs cho kết quả không đồng nhất); sử dụng bộ dây thu nhỏ kích thước (Fromes và cs); bơm ly tâm hạn chế tán huyết.
  • Can thiệp dược lý: Pentoxifylline (Boldt và cs nghiên cứu trên 30 bệnh nhân; Mansurian và cs trên 178 bệnh nhân mổ bắc cầu vành); Statin dự phòng (Le Manach và cs trên 1.600 bệnh nhân; phân tích gộp của Morgan và cs trên 638 bệnh nhân); Kháng thể kháng bổ thể C5 Pexelizumab (Verrier và cs trên 3.099 bệnh nhân); Khử trùng ruột chọn lọc bằng kháng sinh đường uống (Martinez-Pellús và cs trên 80 bệnh nhân; Bouter và cs trên 78 bệnh nhân); Thuốc mê bốc hơi nhóm halogen và ketamine; Sử dụng Steroid chu phẫu (thử nghiệm DECS trên 4.494 bệnh nhân, thử nghiệm SIRS trên 7.507 bệnh nhân, phân tích gộp của Ho & Tan trên 3.323 bệnh nhân và Dieleman trên 54 RCT cho thấy steroid giảm rung nhĩ sau mổ nhưng làm tăng đường huyết và không làm giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày).

Kỹ thuật siêu lọc và các công trình y văn

Siêu lọc là kỹ thuật vận chuyển nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử thấp qua màng bán thấm dạng sợi rỗng (kích thước lỗ lọc 5 - 10 nm, đường kính sợi 180 - 200 $\mu m$) nhờ chênh lệch áp lực xuyên màng theo nguyên lý đối lưu, mô phỏng chức năng lọc của cầu thận. Các phần tử có trọng lượng phân tử lớn hơn 65.000 Dalton (như hồng cầu, tiểu cầu, albumin và protein huyết tương) được giữ lại, giúp cô đặc máu tự thân mà không làm mất protein.

Máu bệnh nhân chảy qua lòng sợi rỗng (áp lực dương)
  • Tình hình nghiên cứu trên thế giới:
    • Darup và cs (1979) lần đầu dùng siêu lọc trong THNCT cho bệnh nhân suy thận.
    • Kuratani và cs, Liu J và cs (2007), Ziyaeifard và cs (2014 - tổng kết 65 công trình) khẳng định siêu lọc cải tiến trên trẻ em giúp cải thiện thông khí phổi, giảm cytokine (IL-6, IL-8, TNF-α), giảm mất máu và rút ngắn thời gian thở máy.
    • Trên người lớn: Das và cs phân tích 9 nghiên cứu (273 bệnh nhân) ghi nhận tăng Hb và giảm truyền máu nhưng chưa thấy khác biệt về tử vong; Luciani và cs (2001, 573 bệnh nhân) khuyến cáo dùng siêu lọc thường quy; nghiên cứu trên 192 bệnh nhân chia 3 nhóm ghi nhận nhóm siêu lọc giảm thời gian thở máy (258 phút so với 385 phút ở nhóm chứng, $p = 0,02$) và rút nội khí quản sớm hơn (352 phút so với 518 phút, $p = 0,03$); Raman và cs (118 bệnh nhân nguy cơ cao); Torina và cs (2012, 60 bệnh nhân Euroscore > 3); Huang và cs (30 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành ghi nhận giảm phù phổi và giảm kháng lực mạch máu phổi); Papadopoulos (2013, 50 bệnh nhân); Zakkar và cs (2014) phân tích gộp 150 công trình khẳng định siêu lọc giúp giảm cytokine và giảm mất máu nhưng chưa đồng nhất về thời gian thở máy.
  • Tình hình nghiên cứu trong nước:
    • Nguyễn Thị Quý và Lê Anh Tú tại Viện Tim TP.HCM thực hiện nghiên cứu kết hợp siêu lọc pha loãng và siêu lọc cải tiến trên bệnh nhi mổ tim bẩm sinh, ghi nhận giảm lượng hồng cầu lắng và huyết tương tươi đông lạnh nhưng chưa ghi nhận khác biệt về thời gian thở máy, thời gian hồi sức và nằm viện.
    • Chưa có công trình nào đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong mổ tim hở trên đối tượng bệnh nhân người lớn tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

  • Thiết kế: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, tiền cứu.
  • Dân số mục tiêu: Bệnh nhân người lớn được chỉ định phẫu thuật tim hở có sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
  • Phân nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm can thiệp có sử dụng kỹ thuật siêu lọc trong mổ và nhóm chứng không sử dụng siêu lọc.

Trang thiết bị và phương tiện kỹ thuật

Nghiên cứu sử dụng hệ thống trang thiết bị chuyên dụng phục vụ gây mê hồi sức và phẫu thuật tim mạch:

  • Máy gây mê kèm giúp thở Fabius Plus.
  • Hệ thống monitor theo dõi đa thông số Life Scope.
  • Máy xét nghiệm khí máu động mạch tại giường.
  • Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa ACT Plus (Activated Clotting Time).
  • Hệ thống máy tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20.
  • Bộ phổi nhân tạo dạng màng và quả siêu lọc sợi rỗng vỏ polycarbonate.
  • Bảng tính điểm nguy cơ phẫu thuật Euroscore II.

Các biến số nghiên cứu chính

  1. Thông số chu phẫu và thời gian hồi phục:
    • Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ.
    • Thời gian thở máy sau mổ (tính từ khi kết thúc mổ đến khi rút nội khí quản).
    • Thời gian nằm phòng hồi sức và tổng thời gian nằm viện sau mổ.
  2. Thông số huyết học và truyền máu:
    • Nồng độ Hemoglobine (Hb) tại các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật.
    • Lượng dịch và máu qua ống dẫn lưu màng phổi/trung thất sau mổ.
    • Số lượng và tỷ lệ truyền các chế phẩm máu: khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, tủa lạnh trong mổ và sau mổ.
  3. Thông số chuyển hóa và đáp ứng viêm:
    • Nồng độ đường huyết trung bình chu phẫu và tỷ lệ sử dụng insulin điều trị.
    • Số lượng bạch cầu toàn phần và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ.
    • Nồng độ protein phản ứng C (CRP) trong máu trước, trong và sau mổ.
  4. Biến cố lâm sàng và sử dụng thuốc:
    • Tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) duy trì huyết động.
    • Tỷ lệ các biến chứng nội khoa sau mổ (suy hô hấp, suy thận cấp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim).
    • Nguyên nhân và tỷ lệ tử vong chu phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

Phần mở đầu hệ thống hóa tính cấp thiết của việc bảo vệ đa cơ quan trước tác động của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim hở. Xác lập rõ khoảng trống nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân người lớn tại Việt Nam và đưa ra 3 mục tiêu cụ thể tập trung vào thời gian hồi phục lâm sàng, nhu cầu truyền máu, chỉ số viêm (bạch cầu, CRP) và biến chứng hậu phẫu.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương tổng quan gồm 2 phần lớn:

  1. Phẫu thuật tim và tuần hoàn ngoài cơ thể: Trình bày lịch sử hình thành máy tim phổi nhân tạo; cơ chế sinh lý bệnh học của tổn thương đa cơ quan (phổi, tim, thận, thần kinh, tiêu hóa, đông máu, nhiễm trùng); phân tích phản ứng viêm toàn thân SIRS, vai trò của tế bào nội mô, tổn thương thiếu máu - tái tưới máu và chuyển vị nội độc tố vi khuẩn đường ruột; tổng hợp các biện pháp bảo vệ cơ quan (cải tiến bộ dây tráng heparin, thu nhỏ kích thước dây, bơm ly tâm, các thuốc chống viêm như pentoxifylline, statin, ức chế bổ thể, khử trùng đường ruột, thuốc mê và steroid).
  2. Kỹ thuật siêu lọc và các nghiên cứu liên quan: Mô tả lịch sử phát triển màng lọc từ Thomas Graham, John Abel, George Haas đến quả lọc sợi rỗng của Richard Stewart; phân tích cơ chế lọc đối lưu qua màng bán thấm 5 - 10 nm; tổng quan các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới ở trẻ em và người lớn (Darup, Kuratani, Liu J, Ziyaeifard, Das, Luciani, Raman, Torina, Huang, Papadopoulos, Zakkar) cùng nghiên cứu duy nhất trong nước tại Viện Tim TP.HCM của Nguyễn Thị Quý và Lê Anh Tú.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng; tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân; quy trình chọn mẫu; các bước tiến hành kỹ thuật siêu lọc kết nối với máy tim phổi nhân tạo HL 20; quy trình gây mê hồi sức sử dụng máy Fabius Plus và monitor Life Scope; các điểm cắt thời gian lấy mẫu xét nghiệm khí máu, đông máu (ACT Plus), nồng độ Hb, bạch cầu, CRP và đường huyết; định nghĩa chuẩn hóa các biến số lâm sàng, tiêu chuẩn rút ống nội khí quản, tiêu chuẩn xuất viện; phương pháp quản lý và phân tích số liệu thống kê đơn biến, đa biến và kiểm soát các yếu tố gây nhiễu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo các nhóm nội dung:

  • Đặc điểm dân số nghiên cứu: So sánh các đặc điểm dịch tễ, bệnh lý tim mạch, tình trạng bệnh nặng trước mổ (đánh giá qua thang điểm Euroscore II), xét nghiệm huyết học và các thông số chu phẫu (thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC) giữa nhóm siêu lọc và nhóm chứng.
  • Ảnh hưởng của siêu lọc lên thời gian hồi phục: Phân tích tương quan đơn biến và đa biến có kiểm soát yếu tố gây nhiễu đối với thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm phòng hồi sức và tổng thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu.
  • Ảnh hưởng lên huyết học, truyền máu và chuyển hóa: So sánh nồng độ Hemoglobine trong mổ; lượng dịch/máu chảy qua ống dẫn lưu; số lượng và tỷ lệ truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, tủa lạnh trong và sau mổ; biến thiên đường huyết trung bình và tỷ lệ can thiệp bằng insulin chu phẫu.
  • Ảnh hưởng lên chỉ số viêm và biến chứng lâm sàng: Diễn tiến số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính và nồng độ CRP trong máu tại các thời điểm; tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện các biến chứng nội khoa sau mổ, tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và phân tích các trường hợp tử vong.
  • Hạn chế của nghiên cứu: Luận án tự chỉ rõ những điểm giới hạn về cỡ mẫu, phạm vi can thiệp và các chỉ dấu sinh học chưa được khảo sát chuyên sâu.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả nghiên cứu chính

Dựa trên các danh mục bảng và biểu đồ số liệu được công bố trong văn bản luận án, các kết quả so sánh giữa nhóm can thiệp siêu lọc và nhóm chứng tập trung vào các nhóm chỉ số sau:

Nhóm chỉ số theo dõi Nội dung đánh giá theo danh mục bảng và biểu đồ Ý nghĩa lâm sàng
Thời gian hồi phục lâm sàng - Thời gian thở máy sau phẫu thuật
- Thời gian nằm phòng hồi sức
- Thời gian nằm viện sau mổ		 Đánh giá mức độ cải thiện chức năng hô hấp và khả năng rút ngắn giai đoạn chăm sóc tích cực của kỹ thuật siêu lọc
Chỉ số huyết học & truyền máu - Nồng độ Hemoglobine trong và sau mổ
- Số lượng khối hồng cầu truyền trong và sau mổ
- Lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, tủa lạnh
- Thể tích máu/dịch qua ống dẫn lưu		 Đánh giá khả năng cô đặc máu tự thân, giảm tình trạng pha loãng máu và giảm nhu cầu sử dụng các chế phẩm máu đồng loài
Chỉ số chuyển hóa & đáp ứng viêm - Nồng độ đường huyết tại các thời điểm chu phẫu
- Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền insulin
- Số lượng bạch cầu toàn phần sau mổ
- Nồng độ CRP trong và sau mổ		 Đo lường mức độ kiểm soát đường huyết và khả năng làm giảm phản ứng viêm toàn thân (SIRS) do THNCT
Biến cố lâm sàng & huyết động - Tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT)
- Tần suất xuất hiện các biến chứng nội khoa sau mổ
- Tỷ lệ và nguyên nhân tử vong chu phẫu		 Xác định tính an toàn và lợi ích lâm sàng thực tế của siêu lọc trong việc bảo vệ chức năng các tạng

Những đóng góp mới của luận án

  1. Về mặt khoa học: Công trình cung cấp dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam về việc áp dụng kỹ thuật siêu lọc trong phẫu thuật tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể trên đối tượng bệnh nhân người lớn.
  2. Về mặt thực tiễn điều trị:
    • Đánh giá cụ thể tác động của siêu lọc đối với việc giảm nhu cầu truyền máu và các chế phẩm máu chu phẫu, góp phần tiết kiệm nguồn máu và giảm nguy cơ tai biến liên quan đến truyền máu khối lượng lớn.
    • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về ảnh hưởng của siêu lọc lên thời gian thông khí nhân tạo, nồng độ các chỉ dấu viêm (CRP, bạch cầu) và chuyển hóa đường huyết trên bệnh nhân người lớn.
    • Xây dựng quy trình phối hợp kỹ thuật siêu lọc an toàn trên hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20 trong điều kiện thực tế tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch ở Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

Theo phần trình bày trong Chương 3 của văn bản luận án:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch đơn lẻ, chưa mở rộng nghiên cứu đa trung tâm.
  • Việc đánh giá các chất trung gian gây viêm mới chỉ dừng lại ở nồng độ CRP máu và số lượng/tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính; chưa tiến hành định lượng chuyên sâu các cytokine tiền viêm đặc hiệu có trọng lượng phân tử thấp (như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) và các mảnh bổ thể hoạt hóa (C3a, C5a) trong dịch lọc cũng như trong huyết tương do điều kiện xét nghiệm tại thời điểm nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (điểm Euroscore II cao, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái $EF \le 30%$, hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính kèm theo).
  • Thực hiện các phân tích định lượng trực tiếp nồng độ các cytokine tiền viêm và nội độc tố vi khuẩn (LPS) trong dịch siêu lọc thu được để làm sáng tỏ hơn cơ chế thanh thải các chất trung gian gây viêm của từng loại quả lọc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành có giá trị ứng dụng thực tiễn cao:

  • Bác sĩ Gây mê Hồi sức tim mạch: Cung cấp cơ sở lý luận và số liệu lâm sàng trong việc quản lý huyết động, bảo vệ phổi, kiểm soát cân bằng dịch và điều chỉnh đường huyết chu phẫu cho bệnh nhân mổ tim mở.
  • Phẫu thuật viên tim mạch và Kỹ thuật viên vận hành máy tim phổi (Perfusionist): Cung cấp quy trình tích hợp và vận hành quả siêu lọc sợi rỗng trên máy tim phổi nhân tạo HL 20 nhằm cô đặc máu tự thân và giảm lượng dịch mồi dư thừa.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Gây mê Hồi sức và Ngoại Lồng ngực - Tim mạch: Nguồn tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng trong phẫu thuật tim hở, các thang điểm đánh giá nguy cơ (Euroscore II) và cách xử lý các biến số gây nhiễu trong hồi sức tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật siêu lọc hoạt động theo cơ chế nào trong tuần hoàn ngoài cơ thể?

Siêu lọc hoạt động theo cơ chế dịch chuyển nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử thấp ($< 65.000\text{ Dalton}$) từ huyết tương qua màng bán thấm dạng sợi rỗng (kích thước lỗ lọc 5 - 10 nm) nhờ sự chênh lệch áp lực xuyên màng theo nguyên lý đối lưu. Các phần tử có kích thước lớn hơn 65.000 Dalton như hồng cầu, tiểu cầu, protein huyết tương và albumin được giữ lại trong lòng mạch, giúp cô đặc máu tự thân và loại bỏ dịch dư thừa.

2. Các nguyên nhân chính gây tổn thương cơ quan do tuần hoàn ngoài cơ thể được luận án nêu ra là gì?

Các nguyên nhân chính bao gồm:

  • Pha loãng máu và giảm độ nhớt máu do dịch mồi.
  • Kích hoạt phản ứng viêm toàn thân (SIRS) do máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo của ống dẫn và phổi máy.
  • Tổn thương thiếu máu - tái tưới máu tại các tạng trong quá trình kẹp và mở kẹp động mạch chủ.
  • Giảm tưới máu hệ tuần hoàn tạng làm tổn thương hàng rào niêm mạc ruột và phóng thích nội độc tố (LPS) vào máu.
  • Dòng bơm máu không tạo ra mạch đập sinh lý.

3. Nghiên cứu của Rady và cộng sự được trích dẫn trong luận án cho thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong ở người cao tuổi mổ tim là bao nhiêu?

Nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1.157 bệnh nhân mổ tim từ 75 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ tử vong là 8%, trong khi tỷ lệ biến chứng hậu phẫu lên tới 50%, trong đó nhiều biến chứng có liên quan trực tiếp đến phản ứng viêm do tuần hoàn ngoài cơ thể gây ra.

4. Luận án theo dõi và so sánh những chế phẩm máu nào giữa hai nhóm nghiên cứu?

Luận án tiến hành theo dõi, so sánh số lượng và thể tích truyền của 4 loại chế phẩm máu chu phẫu (trong và sau mổ):

  • Khối hồng cầu lắng.
  • Huyết tương tươi đông lạnh.
  • Khối tiểu cầu.
  • Tủa lạnh (cryoprecipitate).

5. Tại sao nồng độ đường huyết lại có xu hướng tăng trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể?

Tình trạng tăng đường huyết xuất hiện do việc bổ sung glucose vào dung dịch liệt tim để nuôi dưỡng cơ tim trong giai đoạn ngưng tim, kết hợp với đáp ứng stress trong phẫu thuật làm tăng tiết các hormone đối kháng, làm giảm bài tiết và gây tình trạng đề kháng tương đối với insulin của các mô.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Thị Lệ Xuân đã hệ thống hóa cơ sở bệnh sinh của phản ứng viêm toàn thân và tổn thương đa cơ quan liên quan đến hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở. Thông qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân người lớn, công trình đã cung cấp những dữ liệu thực nghiệm về ảnh hưởng của kỹ thuật siêu lọc lên thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, mức độ truyền máu, nồng độ Hemoglobine, đường huyết, biến chứng nội khoa và các chỉ dấu viêm chu phẫu. Đây là công trình nghiên cứu chuyên sâu, đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn cho chuyên ngành Gây mê Hồi sức tim mạch tại Việt Nam.